降低胃管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率不良事件RCA分析PDCA改善報(bào)告

降低胃管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率運(yùn)行時(shí)間：XX.7.1-XX.10.10匯報(bào)人：XX01成員介紹02主題選定06原因分析07對(duì)策擬定目錄03活動(dòng)計(jì)劃08效果確認(rèn)04050910定義與衡量指標(biāo)活動(dòng)計(jì)劃對(duì)策實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化

成員介紹序號(hào)姓名科室職務(wù)組內(nèi)分工序號(hào)姓名科室職務(wù)組內(nèi)分工1護(hù)理部主任組長(zhǎng)11胸外科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施2心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施12骨外二科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施3風(fēng)濕免疫科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施13婦科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施4神經(jīng)內(nèi)一科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施14產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施5腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施15兒科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施6神經(jīng)內(nèi)二科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施16急診科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施7呼吸消化科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施17重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施8普外科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施18感染科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施9骨外一科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施19手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施10神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施20重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師實(shí)施Plan計(jì)劃主題選定

結(jié)合我院XX年上半年共計(jì)發(fā)生的46例不良事件，其中非計(jì)劃拔管占首位，共發(fā)生13例，占比28.3%。4-6月份以來(lái)胃管非計(jì)劃拔管率持續(xù)攀高，超出閾值，所以此次改善的重點(diǎn)在降低胃管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率?；顒?dòng)計(jì)劃定義與衡量指標(biāo)非計(jì)劃性拔管：是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管。衡量指標(biāo)：（同期住院患者中胃管非計(jì)劃拔管發(fā)生例數(shù)/同期住院患者胃管留置總?cè)諗?shù)）x1000‰調(diào)查時(shí)間：XX.4.1-XX.6.30

現(xiàn)況調(diào)查

目標(biāo)值為我院結(jié)合2020年的敏感指標(biāo)所設(shè)定的閾值現(xiàn)況調(diào)查分析

上半年非計(jì)劃性拔管中，胃管占比62%?，F(xiàn)況調(diào)查分析脫管原因發(fā)生次數(shù)所占百分比累計(jì)百分比固定不牢450%50%自行拔管338%88%上肢不自主活動(dòng)時(shí)不慎脫出112%100%原因分析主要原因選擇說(shuō)明序號(hào)主要原因選擇理由1固定不牢，咳嗽打噴嚏時(shí)脫出有4例患者因此原因脫管，占比50%2固定方法欠佳未有效固定，膠布固定不牢3約束工具使用欠佳約束帶無(wú)法避免手指活動(dòng)時(shí)意外脫管4未及時(shí)應(yīng)用約束工具7例患者均未使用約束帶5拔管指征評(píng)估不到位有4例未再重新置管6夜間脫管發(fā)生率高，拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位脫管患者均為導(dǎo)管滑脫中高風(fēng)險(xiǎn)患者

對(duì)策擬定-加權(quán)投票法確定優(yōu)先次序原因?qū)Σ叻桨赋蓡T合計(jì)優(yōu)先順序固定不牢，咳嗽打噴嚏時(shí)脫出加強(qiáng)宣教，用力時(shí)固定好胃管1111111111112122122245固定方法欠佳改善并統(tǒng)一固定方法3424324322234322322521約束工具使用欠佳申請(qǐng)防脫手套2221221221321211322342未及時(shí)應(yīng)用約束工具加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)2121121222221132112313拔管指征評(píng)估不到位組織非計(jì)劃拔管相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)1111112112111111121226夜間脫管發(fā)生率高，拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)夜間對(duì)脫管高風(fēng)險(xiǎn)患者的督查1122221122111212111274對(duì)策擬定序號(hào)原因?qū)Σ叻桨缚尚行?動(dòng)用資源)優(yōu)先預(yù)計(jì)完成日負(fù)責(zé)人1固定不牢，咳嗽打噴嚏時(shí)脫出加強(qiáng)宣教，用力時(shí)固定好胃管臨床護(hù)士5XX.9.302固定方法欠佳改善并統(tǒng)一固定方法臨床護(hù)士1XX.9.303約束工具使用欠佳申請(qǐng)防脫手套護(hù)理部2XX.7.154未及時(shí)應(yīng)用約束工具加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)護(hù)理部3XX.7.205拔管指征評(píng)估不到位組織非計(jì)劃拔管相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)臨床醫(yī)生、護(hù)士6XX.7.316夜間脫管發(fā)生率高，拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)夜間對(duì)脫管高風(fēng)險(xiǎn)患者的督查各科護(hù)士長(zhǎng)4XX.9.30Do實(shí)施對(duì)策一對(duì)策名稱改善并統(tǒng)一固定方法主要原因固定方法欠佳改善前：各科室固定方法不統(tǒng)一，多數(shù)科室采取一字法固定，單向纏繞。更換膠布時(shí)間不統(tǒng)一。對(duì)策內(nèi)容：結(jié)合各臨床科室意見(jiàn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，改為人字型，螺旋纏繞固定。每日晨交班時(shí)更換膠布。統(tǒng)一二次固定，各科室培訓(xùn)。實(shí)施：地點(diǎn)：各臨床科室負(fù)責(zé)人：各科室護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施時(shí)間：XX.7.1-XX.9.30處置：經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，所以此對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，并列為管路固定方法規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容。

效果確認(rèn)：因咳嗽、打噴嚏等外力致胃管脫出的比例由50%降至16.67%。改善前:寬度不一，一字型，單向纏繞改善后：統(tǒng)一規(guī)定2cmx7cm，人字型，螺旋纏繞PDAC對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施對(duì)策二對(duì)策名稱改進(jìn)約束工具主要原因約束工具使用欠佳改善前：約束工具只有約束帶，護(hù)士選擇有限，且約束帶無(wú)法避免手指活動(dòng)時(shí)意外脫管。對(duì)策內(nèi)容：各科室下發(fā)了防脫手套，增加了護(hù)士選擇性，對(duì)有必要約束的患者應(yīng)用。實(shí)施：地點(diǎn)：各臨床科室負(fù)責(zé)人：各科室護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施時(shí)間：XX.7.1-XX.9.30處置：經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，所以此對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，并列為患者約束規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容

效果確認(rèn)：胃管非計(jì)劃拔管發(fā)生率由5.71‰下降至3.78‰。改善前=8/1402x1000‰=5.71‰改善后=6/1589x1000‰=3.78‰PDAC約束帶新購(gòu)防脫手套對(duì)策實(shí)施對(duì)策三對(duì)策名稱提高約束帶使用率主要原因未及時(shí)應(yīng)用約束工具改善前：約束帶使用率為12.5%。約束率=（約束人數(shù)/脫管總?cè)藬?shù)）x100%對(duì)策內(nèi)容：護(hù)士長(zhǎng)授課，講解約束帶的合理應(yīng)用。實(shí)施：地點(diǎn)：四樓會(huì)議室負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：XX.7.20處置：經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，約束率較前升高，護(hù)士的約束意識(shí)增強(qiáng)，所以此對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，并列為患者約束規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容。

效果確認(rèn)：約束帶使用率由12.5%下降至33.3%。改善前=1/8x100%=12.5%改善后=2/6x100%=33.3%PDAC對(duì)策實(shí)施對(duì)策四對(duì)策名稱護(hù)士長(zhǎng)督察導(dǎo)管主要原因拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位改善前：護(hù)士長(zhǎng)未進(jìn)行導(dǎo)管的質(zhì)控。對(duì)策內(nèi)容：1.修改護(hù)士長(zhǎng)夜查房用表，將導(dǎo)管檢查納入護(hù)士長(zhǎng)夜查房。2.科室自行填寫《帶管患者夜班巡查表》，用于自查脫管高風(fēng)險(xiǎn)患者。實(shí)施：地點(diǎn)：各臨床科室負(fù)責(zé)人：各科室護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施時(shí)間：XX.7.1-XX.9.30處置：確認(rèn)有效。

效果確認(rèn)：

將管路管理納入護(hù)士長(zhǎng)夜查房后，起到了一定的監(jiān)管作用，脫管率由88%降至67%。改善前夜間脫管率=7/8x100%=88%改善后夜間脫管率=4/6x100%=67%PDACCheck效果確認(rèn)改善前5.71‰改善后3.78‰VS改善前后比較改善前改善后調(diào)查時(shí)間4-6月7-9月樣本數(shù)14021589脫管例數(shù)86脫管占比5.71‰3.78‰

改善前后比較

進(jìn)步率=（改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)x100%=（5.71-3.78）/5.71x100%=33.8%目標(biāo)達(dá)成率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/（目標(biāo)值-改善前數(shù)據(jù)）x100%=（3.78-5.71）/（3-5.71）x100%=71.22%

拔管因素發(fā)生次數(shù)所占百分比累計(jì)百分比改善前固定不牢致胃管脫出450%50%自行拔管338%88%家屬松開(kāi)約束帶，患者上肢不自主活動(dòng)時(shí)不慎脫出112%100%改善后自行拔管466%66%固定不牢，鼻翼膠布松動(dòng)117%83%家屬私自解開(kāi)約束帶117%100%

由于外力原因所致脫管的比例下降，可見(jiàn)改善固定方法，應(yīng)用防脫手套，及時(shí)有效約束行之有效。

改善前三個(gè)月共發(fā)生8例脫管事件，有7例發(fā)生在夜間，將管路管理納入護(hù)士長(zhǎng)夜查房后，三個(gè)月共發(fā)生6例脫管事件，有4例發(fā)生在夜間，夜間脫管比例由88%下降至67%。Act標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化-胃管固定說(shuō)明：1.各科室統(tǒng)一規(guī)定胃管固定貼用2cmx7cm的3M膠布，剪成人字型，未分離段固定于鼻尖部，分離段雙向螺旋纏繞胃管固定。2.每日晨交班責(zé)任護(hù)士更換胃管固定膠布，與前一天變換不同位置，潮濕后隨時(shí)更換。3.所有胃管均采用高舉平臺(tái)法二次固定于面頰部,二次固定膠布為1x7cm。4.導(dǎo)管高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用防脫手套。清潔患者鼻腔皮膚選擇并裁剪膠布人字法螺旋纏繞固定于鼻腔清潔面頰部皮膚高舉平臺(tái)法固定于面頰一、目的：規(guī)范胃管的固定方法，保證胃管固定的有效性，降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。二、范圍：全院各臨床科室三、操作流程：標(biāo)準(zhǔn)化-患者約束一、目的：規(guī)范護(hù)理人員約束流程，保證約束的有效性，降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率。二、范圍：全院各臨床科室三、操作流程：評(píng)估患者病情，向患者和（或）家屬做好解釋，簽署知情同意書(shū)選擇合適的約束工具有效實(shí)施約束肢體擺放于功能位記錄說(shuō)明：1.約束帶：暴露患者腕部和（或）踝部，將約束帶包裹腕部和（或）踝部，尾端從金屬扣中穿出，將兩端的魔術(shù)貼對(duì)齊黏貼纏緊，系帶繞手腕和（或）踝部一周系死結(jié)，松緊適宜，以能伸進(jìn)1-2指為適宜，將系帶系于床緣下方，系死結(jié)，使系帶不能前后滑動(dòng)。2.防脫手套：對(duì)于手指關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活者選擇約束手套。防脫手套普通約束帶

總結(jié)-檢討與改進(jìn)1.改善過(guò)程中依舊存在約束工具使用不及時(shí)的現(xiàn)象，有待繼續(xù)改進(jìn)。2.患者自行拔管的比例依舊居高，由38%上升至66%，計(jì)劃下一步對(duì)護(hù)士的宣教情況進(jìn)行規(guī)范?！叭椒ā保孩籴槍?duì)性的評(píng)估患者及家屬，評(píng)估其意識(shí)狀況、認(rèn)知能力、配合程度、