CVC非計劃性拔管不良事件RCA分析與PDCA改善項目匯報

CVC非計劃性拔管案例分析

呼吸內科

XXX中心靜脈導管（centralvenous

catheter，CVC）是內科對急重癥患者采取一種監(jiān)測和治療手段。它以給藥迅速，對血管刺激小等優(yōu)勢，在搶救患者生命、供給營養(yǎng)等方面發(fā)揮著重要作用，在臨床被普遍應用。20XX年1月至20XX年5月，我科CVC置管患者23例，同期置管率12.8%非計劃性拔管（unplannedextubation，UEX）未經醫(yī)護人員同意，患者將管道拔出醫(yī)護操作不當所致拔管目錄CONTENTS345672事件經過原因分析整改措施結

果81現(xiàn)狀調查

現(xiàn)狀調查發(fā)生率高非計劃性拔管的平均發(fā)生率分別是腸內營養(yǎng)管22.1％、靜脈插管20.5％、引流管13.6％、氣管插管12.2％、尿管4.5％。再插管率高再插管率高達１４％～６５％陳煌,陳小葉,謝紅珍.近10年我國非計劃性拔管研究的文獻計量學分析[J].護理研究,2017,31(25):3106-3110.

現(xiàn)狀調查造成病人機體組織損傷、增加病人痛苦、延長住院天數(shù)，嚴重者可危及病人生命增加了病人的經濟負擔患

者醫(yī)

護增加院內感染的機會容易造成醫(yī)患糾紛等意外醫(yī)療事件增加醫(yī)療資源的浪費CVC非

計

劃

性

拔

管

的

影

響蔣常英,黃新武,王鳳娟.改進ICU患者中心靜脈導管的固定方法及應用成效[J].中國當代醫(yī)藥,2018,25(14):145-147.

事件經過患者一般資料：科室：呼吸內科

患者姓名：

***性別：√□男

□女

年齡：

79

病歷號：

XXXX

診斷：心梗、心衰、呼衰

文化程度：□文盲

□小學

√□初中

□高中

□大專

□本科及以上護理級別：□特級

√□Ⅰ級

□Ⅱ級

□Ⅲ級

入院日期：20XX.3.9

死亡日期：20XX.5.27

患者身體狀況：意識狀態(tài)：√□清醒

□嗜睡□朦朧

□譫妄

□昏迷

精神狀態(tài)：□平靜

√□煩躁

□焦慮

□恐懼

□其它

活動能力：□行動正常□使用助行器□殘肢√□無法行動□其它

自我照顧能力：□自理

□部分依賴√□完全依賴導管類型：□胃管

□尿管

□引流管□PICC□胸管

□透析管路

□氣管插管□CVP√□其它

股靜脈置管

固定方法：√□縫合

□膠布固定

□氣囊

□水囊

□其它

事件經過

患者日常意識清，偶有煩躁，長期臥床，約束帶約束雙上肢，其陪護于14:30為其擦拭身體，掀開被子時發(fā)現(xiàn)患者約束帶松懈，自行將股靜脈置管拔除，局部出血明顯，量約400ml,立即給予壓迫止血，遵醫(yī)囑并給予止血藥物止血，給予擴容補液，靜脈輸入血漿、紅細胞治療。請腎內科會診協(xié)助處理重新置管。脫管發(fā)生時間：20XX.4.6

置管日期：

20XX.3.29

事件經過

原因分析根因分析法（rootcauseanalysis,RCA）作為一種質量管理模式，其核心是一種基于團體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析法，找出系統(tǒng)和流程中的風險和缺點并加以改善，通過從錯誤中反思、學習及分享經驗，可以做到改善流程、事前防范，多角度、多層次地提出針對性預防措施，是護理不良事件分析的有效方法。陶巧蓮,張建鳳,王芹.PDCA結合RCA模式在降低ICU中心靜脈置管堵管中的應用[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14(12):135-137.01020304成立根因分析小組查找相關原因確定根本原因制定整改措施根

因

分

析

原因分析2名責任護士3名主管護師護士長頭腦風暴法全面質量管理繪制魚骨圖成立根因分析小組

原因分析機人法環(huán)料約束方法欠妥人力資源不足觀察流程不規(guī)范約束用具針對性差置管位置隱蔽導管固定松動患者及家屬醫(yī)生護士CVC脫出因病情未使用鎮(zhèn)靜劑患者煩躁不配合風險意識不足貼膜粘附性評估能力不足觀察能力不足健康宣教不足護理知識不足無完善的管理制度

原因分析查找相關原因確定根本原因B護士管道護理知識及經驗不足，約束方法不適宜C護士與患者及家屬溝通能力不足，宣教不到位D管道風險評估能力不足，巡視不及時，觀察不到位A科室未建立完善的深靜脈置管管理體系。如未形成標準的健康宣教內容，未建立帶管患者及家屬知識及能力的評價制度和標準

原因分析

整改措施成立CVC靜脈治療小組專人負責，權責分明制定并細化工作流程：根據(jù)最新靜脈治療規(guī)范指南，細化CVC維護流程、沖管流程、封管流程、拔管流程、治療期健康教育流程、治療間歇期健康教育流程、帶管患者及家屬知識及能力評價流程健全CVC置管患者健康教育制度建立導管的評估監(jiān)控機制規(guī)范CVC管理強化護士培訓力度。依據(jù)《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》，CVC靜脈治療小組成員每周對科室所有護士的CVC相關知識及CVC沖管、封管、維護進行培訓，并進行考核。改進導管的固定方法，選擇合適的固定方式及材料，維持良好的固定。我科采用透明敷貼加3M膠布對CVC管道進行固定，每周2次，如有卷邊、潮濕、松動等隨時更換。每次記錄導管外露長度、導管尖端位置定位、置管和維護信息。

整改措施

整改措施

整改措施謝利.3M固定帶在嬰幼兒CVC導管固定中的使用[J].當代護士(下旬刊),2018,25(03):116.加強健康宣教。在置管初期，治療期及治療間歇期，根據(jù)患者的需要采取分段式健康教育，對患者及家屬進行CVC管理知識指導。強調管道的重要性及保護方法。提高患者及家屬主動觀察并發(fā)癥、處理突發(fā)狀況的能力，增加照護者處理突發(fā)狀況的渠道。鼓勵患者及其家屬積極參與CVC管理。

整改措施

整改措施評估意識、合作程度

整改措施評估約束工具充分評估患者CVC管道，積極