婦幼醫(yī)院多部門(mén)聯(lián)合運(yùn)用PDCA循環(huán)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性品管圈QCC成果匯報(bào)

提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性

QCC前言：

手衛(wèi)生是減少醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的方法，醫(yī)務(wù)人員每日?qǐng)?jiān)持高質(zhì)量的洗手消毒可使醫(yī)院感染發(fā)生率降低25%~50%；因此手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染散發(fā)和流行爆發(fā)的重要措施，是具有很高成本效益與成本效果的醫(yī)院感染控制措施。醫(yī)院概況建筑面積26000平方米，總投資1億余元，開(kāi)放床位近200張。開(kāi)設(shè)婦、產(chǎn)、兒、不孕不育、乳腺、女性私密修復(fù)、內(nèi)、外、中醫(yī)科、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）、生命的旅程展覽館、蓮圣堂月子會(huì)所、兒童游泳館、蓮池母嬰學(xué)院等，全方位保障母嬰平安。醫(yī)院概況依據(jù)JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)不斷改進(jìn)，2年內(nèi)實(shí)現(xiàn)JCI認(rèn)證JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平，也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。XX蓮池婦嬰醫(yī)院，完全按照國(guó)際JCI認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制度建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保病人安全。醫(yī)院概況專(zhuān)業(yè)創(chuàng)造卓越，愛(ài)心締造永恒

XX蓮池婦嬰醫(yī)院以“專(zhuān)業(yè)創(chuàng)造卓越·愛(ài)心締造永恒”為宗旨，從患者的“安全·療效·感受”出發(fā)，通過(guò)人本位管理理念、6S現(xiàn)場(chǎng)管理、感動(dòng)式服務(wù)，讓患者在醫(yī)院安全就診、療效徹底、感受不凡。小組概況：（貴族隊(duì)）小組名稱(chēng)XX蓮池婦嬰醫(yī)院生命圈小組人數(shù)9人成立時(shí)間XX年5月18日課題類(lèi)型管理型QC主題提供醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性圈會(huì)地點(diǎn)孕婦學(xué)校會(huì)議頻率隔周一次圈會(huì)時(shí)間40-50分鐘活動(dòng)時(shí)間XX年5月20日—XX年9月30日注冊(cè)號(hào)小組概況：（貴族隊(duì)）序號(hào)職務(wù)姓名科室學(xué)歷擔(dān)任職務(wù)1圈長(zhǎng)社服部本科審核及檢查2圈員病房本科策劃及指導(dǎo)3院感科本科策劃及指導(dǎo)4宣傳部研究生數(shù)據(jù)收集分析5超聲科本科過(guò)程指導(dǎo)分析6收費(fèi)處本科實(shí)施操作7治療室本科實(shí)施操作8網(wǎng)絡(luò)部大專(zhuān)實(shí)施操作9兒科本科實(shí)施操作圈長(zhǎng)職責(zé)帶領(lǐng)并激勵(lì)圈員參與活動(dòng)；統(tǒng)一全體圈員的意志、觀念及做法；圈活動(dòng)計(jì)劃的擬定與執(zhí)行；率先接收品管圈教育課程，提升自我能力；培養(yǎng)后繼品管圈活動(dòng)圈長(zhǎng)的人選；向上級(jí)報(bào)告活動(dòng)進(jìn)度及概況，并配合輔導(dǎo)員參與指導(dǎo)活動(dòng)；把握事實(shí)并充分運(yùn)用品管手法。圈員職責(zé)積極參與圈的活動(dòng)，積極發(fā)言，發(fā)揮創(chuàng)意；服從群體意見(jiàn)，從事改善活動(dòng)；接收教育訓(xùn)練，積極提升自己的問(wèn)題改善能力；遵守已經(jīng)擬定的標(biāo)準(zhǔn)；建立良好的人際關(guān)系；以身為本圈的成員為榮；重視每個(gè)人潛力的無(wú)限性，培養(yǎng)高度的使命感。圈名及圈徽的設(shè)定圈名：生命圈—象征我們醫(yī)護(hù)人員用雙手呵護(hù)患者的生命圈徽：雙手—代表我們醫(yī)護(hù)人員每天診療護(hù)理不可缺少的雙手地球—代表生命雙手捧著綠色的地球，代表我們醫(yī)護(hù)人員將用我們的雙手，為患者提供最安全可靠地診療與護(hù)理！主題選定理由

手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)、最有效的因素。追求“零感染”是我們的終極目標(biāo)。文獻(xiàn)查閱：在醫(yī)療護(hù)理操作中，手污染是造成醫(yī)院感染的重要傳播途徑，通過(guò)院內(nèi)洗手可以減少30%的醫(yī)院感染。手衛(wèi)生能極大地減少醫(yī)院感染并降低感染的危險(xiǎn)性。（楊曉君，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志）主題：提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性計(jì)劃擬定WHATWHENWHOHOWWHERE月

周項(xiàng)目5月6月7月8月負(fù)責(zé)人品管工具活動(dòng)地點(diǎn)2341234123451234主題選定XX頭腦風(fēng)暴臨床科室計(jì)劃擬定甘特圖臨床科室現(xiàn)況把握查檢表臨床科室目標(biāo)設(shè)定柱形圖臨床科室解析魚(yú)骨圖臨床科室對(duì)策擬定頭腦風(fēng)暴臨床科室實(shí)施檢討推移圖臨床科室效果確認(rèn)柱形圖臨床科室標(biāo)準(zhǔn)化流程圖臨床科室檢討改進(jìn)查檢表臨床科室成果發(fā)表PPT演示標(biāo)注表示計(jì)劃，

表示實(shí)施現(xiàn)況調(diào)查對(duì)象全體醫(yī)護(hù)人員及查房臨床醫(yī)生時(shí)間XX年5月22日～XX年6月18日方法1、隨機(jī)抽取的300人次進(jìn)行醫(yī)療操作的調(diào)查并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析2、調(diào)查依從性較低的因素并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)臨床醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性分布情況。醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性因素分析表。時(shí)間醫(yī)生護(hù)士月.周調(diào)查人次執(zhí)行未執(zhí)行依從性%調(diào)查人次執(zhí)行未執(zhí)行依從性%5.163062420%30102033.3%5.30352335.7%2581732%6.61541128.5%45103522.2%6.20251244%352336%6.302021810%40142635%合計(jì)1251511012%1754413125.2%醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性（%）19.67%現(xiàn)況調(diào)查需要進(jìn)行手衛(wèi)生的操作洗手依從率接觸患者前11%18.6%無(wú)菌操作前26%接觸患者后12%接觸體液后21%接觸患者環(huán)境后23%現(xiàn)況調(diào)查未設(shè)立獎(jiǎng)懲制度

搶救時(shí)來(lái)不及洗手

接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒(méi)必要洗手診療前覺(jué)得手是干凈的可以不洗手

治標(biāo)問(wèn)題過(guò)渡問(wèn)題治本問(wèn)題認(rèn)為戴手套可以代替洗手洗手液造成皮膚粗糙要因分析：冰山圖要因統(tǒng)計(jì)300（總?cè)藬?shù)）－300×19.67%（依從率）＝240（未執(zhí)行人數(shù)）查檢周時(shí)間月.周項(xiàng)目合計(jì)診療前覺(jué)得手是干凈的可以不洗手認(rèn)為戴手套可以代替洗手接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒(méi)必要洗手搶救時(shí)來(lái)不及洗手未設(shè)立獎(jiǎng)懲制度洗手液造成皮膚粗糙15.2121763304125.3161392214336.4292483016546.11317110004156.23015012250合計(jì)1008634974240每周期平均次數(shù)20.417.471.81.40.848.8累計(jì)百分比41.8%77.5%91.8%95.5%98.3%100%改善重點(diǎn)：柏拉圖圈能力計(jì)算注：①圈能力一般在主要選定步驟中進(jìn)行評(píng)價(jià)；②評(píng)分方法：能自行解決（5分），需要一個(gè)單位配合（3分），需要多個(gè)單位配合（1分）；每個(gè)圈員對(duì)圈能力均要打分；③各評(píng)價(jià)項(xiàng)目最后得分可以總分或平均分計(jì)算，保留小數(shù)點(diǎn)后兩位。圈能力：3.57÷5×100%=71.4%圈員合計(jì)分值分值135353525平均分值25÷7=3.57評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)自行解決需一個(gè)單位配合需多個(gè)單位配合參考分值5分3分1分目標(biāo)設(shè)定：柱形圖目標(biāo)值=現(xiàn)況值＋﹙現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力﹚

=

56＋﹙56×77.5%×71.4%﹚≈87提高31要因分析：魚(yú)骨圖環(huán)境法工作因素人不知何時(shí)洗手嫌麻煩未定期檢測(cè)操作前覺(jué)得手是干凈的認(rèn)為戴手套可以代替洗手未養(yǎng)成習(xí)慣主管未明確要求未提供相關(guān)教育培訓(xùn)未設(shè)定獎(jiǎng)懲制度洗手池少洗手池遠(yuǎn)未配備干手物品感染區(qū)界定不明忙碌時(shí)忽略步驟洗手液不是觸手可及接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒(méi)必要洗手科室控制消耗搶救時(shí)來(lái)不及緊急情況下戴手套代替洗手監(jiān)管不到位檢查力度不夠洗了就可以了步驟不重要洗手設(shè)施不充足人手不足，工作繁忙對(duì)策擬定評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分，可3分，差1分；共7人參加評(píng)分，總分105分，根據(jù)80/20法則，98分以上為施行對(duì)策，共選定5個(gè)對(duì)策。問(wèn)題點(diǎn)主要因素對(duì)策措施評(píng)價(jià)總分采納提議人負(fù)責(zé)人執(zhí)行時(shí)間對(duì)策編號(hào)地點(diǎn)經(jīng)濟(jì)性可行性圈能力人診療前覺(jué)得手是干凈的可以不洗加大督導(dǎo)力度33182677提示標(biāo)語(yǔ)35352999★6.19-6.23㈠療區(qū)設(shè)立獎(jiǎng)懲制度34221359認(rèn)為戴手套可以代替洗手學(xué)習(xí)洗手指征31293393在職培訓(xùn)343531100★6.19-6.23㈡療區(qū)接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒(méi)必要洗手床旁增設(shè)洗手設(shè)施29353498★6.20-6.25㈢療區(qū)設(shè)立獎(jiǎng)懲制度32343399設(shè)質(zhì)控人員專(zhuān)職檢查29332890洗手液造成皮膚粗糙更換洗手液牌子22191859提供護(hù)手霜20212970法未設(shè)立獎(jiǎng)懲制度每周公布檢查結(jié)果353334102★6.19-6.30㈣療區(qū)實(shí)施質(zhì)控記分24252675工作因素?fù)尵葧r(shí)來(lái)不及洗手增人數(shù)減少工作量12111033加強(qiáng)監(jiān)督353233100★6.25-6.30㈤療區(qū)工作人員互相提醒35342190對(duì)策實(shí)施（一）對(duì)策一對(duì)策名稱(chēng)提示標(biāo)語(yǔ)主要原因診療前覺(jué)得手是干凈的可以不洗改善前：1.不掌握和不遵守洗手的指征，處置前不常規(guī)洗手。2.沒(méi)有養(yǎng)成習(xí)慣，有時(shí)候處置開(kāi)始了，才想起來(lái)沒(méi)有洗手。對(duì)策內(nèi)容：1.2.對(duì)策實(shí)施：所有進(jìn)行診療護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：6月19日—6月23日實(shí)施地點(diǎn)：療區(qū)對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)提示標(biāo)語(yǔ)，減少了診療前不洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)常規(guī)內(nèi)容。對(duì)策效果確認(rèn)：診療前不洗手的醫(yī)護(hù)人員，由培訓(xùn)前20人/周，減少到5人/周。PD

CA對(duì)策實(shí)施：（二）對(duì)策二對(duì)策名稱(chēng)在職培訓(xùn)主要原因認(rèn)為戴手套可以代替洗手改善前：1.不掌握或不遵守洗手的指征，認(rèn)為戴手套可以代替洗手。2.嫌麻煩，不洗手直接戴手套。對(duì)策內(nèi)容：1.制定培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容，確定考核方式和目標(biāo)，培訓(xùn)并考核。2.早會(huì)、交班結(jié)束時(shí)，以提問(wèn)的方式，加深印象。對(duì)策實(shí)施：所有在ICU進(jìn)行診療護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：劉闖實(shí)施時(shí)間：6月19日—6月23日實(shí)施地點(diǎn)：療區(qū)對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)對(duì)人員培訓(xùn)，減少以戴手套代替洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入人員規(guī)范化培訓(xùn)。對(duì)策效果確認(rèn)：認(rèn)為戴手套可以代替洗手，由培訓(xùn)前17人/周，減少到1人/周。PD

CA七步洗手法對(duì)策實(shí)施：（三）對(duì)策三對(duì)策名稱(chēng)床旁增設(shè)洗手設(shè)施主要原因接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒(méi)必要洗手改善前：1.接觸同一患者污染到清潔部位不洗手。2.沒(méi)有養(yǎng)成習(xí)慣，覺(jué)得沒(méi)有必要。3.洗手設(shè)備不充足，距離病床遠(yuǎn)。對(duì)策內(nèi)容：1.每張床配備速干手消，觸手可及。2.感應(yīng)式水龍頭每?jī)蓮埓惨粋€(gè)，配有洗手液干手紙。對(duì)策實(shí)施：所有進(jìn)行診療護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：6月20日—6月25日實(shí)施地點(diǎn)：療區(qū)對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)床旁增設(shè)洗手設(shè)施，減少了接觸同一患者污染到清潔部位時(shí)不洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)常規(guī)內(nèi)容。對(duì)策效果確認(rèn)：接觸同一患者污染到清潔部位不洗手的醫(yī)護(hù)人員，由培訓(xùn)前7人/周，減少到4人/周。PD

CA洗手設(shè)備配備對(duì)策實(shí)施：（四）對(duì)策四對(duì)策名稱(chēng)每周公布檢查結(jié)果主要原因未設(shè)立獎(jiǎng)懲制度改善前：1.自覺(jué)性不強(qiáng)，覺(jué)得一次不手洗沒(méi)關(guān)系，領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)也不能怎樣。2.每次操作按規(guī)范執(zhí)行的人員沒(méi)有得到認(rèn)可和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)策內(nèi)容：1.由質(zhì)控小組進(jìn)行培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)抽查。2.督查結(jié)果由質(zhì)控小組統(tǒng)計(jì)分析并公布。3.護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)公布結(jié)果進(jìn)行個(gè)別輔導(dǎo)或表?yè)P(yáng)。對(duì)策實(shí)施：所有進(jìn)行診療護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：6月19日—6月30日實(shí)施地點(diǎn)：病區(qū)對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)設(shè)立獎(jiǎng)懲制度，減少了不洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入科室規(guī)范化管理內(nèi)容。

對(duì)策效果確認(rèn)：不按洗手指征正規(guī)洗手的醫(yī)護(hù)人員，由培訓(xùn)前1人/周，減少到0人/周。PD

CA對(duì)策實(shí)施：（五）對(duì)策五對(duì)策名稱(chēng)加強(qiáng)監(jiān)督主要原因搶救時(shí)來(lái)不及洗手改善前：1.搶救時(shí)來(lái)不及洗手。2.緊急情況下省略步驟。3.戴手套代替洗手。對(duì)策內(nèi)容：1.讓手消無(wú)處不在，隨時(shí)隨地可以洗手。2.早會(huì)、交班結(jié)束時(shí)強(qiáng)調(diào)，加深印象。3.廣告標(biāo)語(yǔ)，隨處提醒。對(duì)策實(shí)施：所有進(jìn)行診療護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：6月25日—6月30日實(shí)施地點(diǎn)：療區(qū)

對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)督、督導(dǎo)，增加手消數(shù)量減少了搶救時(shí)不洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入科室規(guī)范化管理內(nèi)容。

對(duì)策效果確認(rèn)：搶救時(shí)不洗手的醫(yī)護(hù)人員，由培訓(xùn)前2人/周，減少到0人/周。.PD

CA效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率：

改善前－改善后目標(biāo)達(dá)標(biāo)率＝————————×100%

目標(biāo)值－改善后56－275＝————————×100%87－275

≈116%進(jìn)步率：改善后－改善前進(jìn)步率＝————————×100%改善后275－56＝————————×100%275

≈79.6%改善后統(tǒng)計(jì)查檢周時(shí)間月.周項(xiàng)目合計(jì)診療前覺(jué)得手是干凈的可以不洗手認(rèn)為戴手套可以代替洗手接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒(méi)必要洗手搶救時(shí)來(lái)不及洗手未設(shè)立獎(jiǎng)懲制度洗手液造成皮膚粗糙17.1701100927.2203200737.3110000247.4000100157.55001006合計(jì)151450025每周期平均次數(shù)30.20.81005累計(jì)百分比60%64%80%100%100%100%每周抽查60人，共五周，被查醫(yī)護(hù)人員總數(shù)為300人，未執(zhí)行洗手指征的25人。洗手依從率＝〔300（總?cè)藬?shù)）－25（未執(zhí)行人數(shù)）

〕/300×100%

≈91.67%改善后：柏拉圖有形成果：改善前后柏拉圖對(duì)比改善前柏拉圖改善后柏拉圖無(wú)形成果：雷達(dá)圖編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后成長(zhǎng)值總分平均分總分平均分1QCC手法101.25364.53.252團(tuán)隊(duì)精神182.25384.752.53參與度202.53241.54溝通協(xié)調(diào)141.75344.252.55活動(dòng)信心222.75364.51.756思考能力101.25303.752.57責(zé)任心202.53241.58和諧度81283.52.5圈內(nèi)8人共同評(píng)分，每項(xiàng)分別為5分、3分、1分，總分40分無(wú)形成果對(duì)患者而言：提高醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性，可有效地預(yù)防感染，促進(jìn)患者的康復(fù)。對(duì)同仁而言：從最基本的洗手做起，簡(jiǎn)單可行并可以有效地預(yù)防院內(nèi)感染。對(duì)院方而言：促進(jìn)患者康復(fù)，減少住院天數(shù)，預(yù)防院內(nèi)感染，更大地增加醫(yī)院的社會(huì)效益同時(shí)也隱性地增加經(jīng)濟(jì)效益。標(biāo)準(zhǔn)化：醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（一）、定義洗手即醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水，去除手部皮膚污垢和暫居菌的過(guò)程。（二）、設(shè)施1.流動(dòng)水。2.非手接觸式水龍頭開(kāi)關(guān)。3.清潔劑：含護(hù)膚成分和使用一次性包裝。4.配備一次性干手紙。標(biāo)準(zhǔn)化：醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（三）、方法1.打濕：流動(dòng)水打濕雙手2.涂抹：足量皂液涂抹雙手皮膚3.揉搓：揉搓雙手至少15s，第一步：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；第二步：手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；第三步：掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；第四步：右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；第五步：彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；第六步：將五個(gè)手指并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換