緊急醫(yī)療簽證申請執(zhí)行

緊急醫(yī)療簽證申請執(zhí)行合同編號：__________甲方：（姓名/公司名稱）地址：_________________________聯(lián)系人：_________________________聯(lián)系電話：_______________________電子郵箱：_______________________乙方：（姓名/公司名稱）地址：_________________________聯(lián)系人：_________________________聯(lián)系電話：_______________________電子郵箱：_______________________鑒于：1.甲方為需要緊急醫(yī)療治療的申請人，乙方為提供緊急醫(yī)療服務(wù)的一方；2.甲乙雙方同意按照平等、自愿、公平、誠信的原則，協(xié)商確定雙方的權(quán)利和義務(wù)；3.雙方為了明確雙方在緊急醫(yī)療簽證申請過程中的權(quán)利和義務(wù)，特訂立本協(xié)議。第一條服務(wù)內(nèi)容1.1乙方應(yīng)協(xié)助甲方申請緊急醫(yī)療簽證，并提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。1.2乙方應(yīng)向甲方提供緊急醫(yī)療服務(wù)所需的一切必要信息和協(xié)助，包括但不限于醫(yī)療手續(xù)、醫(yī)療費用結(jié)算等。第二條雙方義務(wù)2.1甲方應(yīng)向乙方提供真實的個人信息、病歷等相關(guān)資料，以便乙方為甲方提供準(zhǔn)確的咨詢服務(wù)。2.2甲方應(yīng)按照乙方的要求，配合完成緊急醫(yī)療簽證的申請流程。2.3乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和政策，為甲方提供專業(yè)的緊急醫(yī)療服務(wù)及咨詢。2.4乙方應(yīng)對甲方的個人信息和病歷等信息保密，不得泄露給第三方。第三條費用及支付3.1甲方應(yīng)支付乙方的服務(wù)費用，具體金額和支付方式由雙方另行協(xié)商確定。3.2甲方支付服務(wù)費用后，乙方應(yīng)及時為甲方提供約定的服務(wù)。第四條違約責(zé)任4.1如甲方提供虛假信息或拒絕配合乙方完成緊急醫(yī)療簽證申請流程，甲方應(yīng)承擔(dān)因此造成的一切后果。4.2如乙方未按照本協(xié)議約定提供服務(wù)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。4.3如一方未履行本協(xié)議約定的保密義務(wù)，泄露對方個人信息和病歷等資料，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第五條爭議解決5.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條其他約定6.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。6.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________乙方（簽字/蓋章）：__________簽訂日期：________________一、附件列表：1.甲方個人身份證明文件2.甲方病歷資料3.緊急醫(yī)療簽證申請指南4.醫(yī)療服務(wù)合同5.費用支付憑證6.保密協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方提供虛假信息或拒絕配合乙方完成緊急醫(yī)療簽證申請流程，視為違約。2.乙方未按照本協(xié)議約定提供服務(wù)，視為違約。3.乙方泄露甲方個人信息和病歷等資料，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.緊急醫(yī)療簽證：指為滿足申請人因病或其他特殊情況需要緊急就醫(yī)而頒發(fā)的簽證。2.個人信息：指可以用于識別個人身份的各種信息，包括但不限于姓名、身份證號、聯(lián)系方式等。3.保密義務(wù)：指乙方對甲方提供的個人信息和病歷等資料負(fù)有保密責(zé)任，不得泄露給第三方。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方提供虛假信息：乙方應(yīng)立即停止提供服務(wù)，并向甲方說明提供真實信息的必要性。如甲方仍不配合，乙方有權(quán)解除合同，并追究甲方相應(yīng)的法律責(zé)任。2.乙方未按照約定提供服務(wù)：甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方退還已支付的服務(wù)費用。如造成甲方損失，乙方還需承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.乙方泄露甲方個人信息：甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方立即停止泄露行為，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。如造成甲方損失，乙方還需承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、所有應(yīng)用場景：1.申請人因病或其他特殊情況