血栓與止血的檢驗課件

11.血栓與止血的檢驗

血栓與止血的檢驗11.血栓與止血的檢驗

在生理狀態(tài)下，血液在心臟和血管內(nèi)呈流體狀態(tài)進行循環(huán)，既不發(fā)生出血，也不形成血栓，主要是由于機體具有正常止血和凝血功能與抗凝血機制處于動態(tài)平衡之故。當某些因素使機體的正常止血和凝血功能發(fā)生障礙或抗凝機制增強，則可導致易出血傾向，臨床上統(tǒng)稱為出血性疾病。11.血栓與止血的檢驗

反之，如果凝血機制增強可引起血栓形成，稱為血栓性疾病。本節(jié)主要介紹出血性疾病。出血性疾病的臨床特征為皮膚、粘膜或內(nèi)臟自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止。11.血栓與止血的檢驗

機體的完整而有效的止血功能有賴于下列因素維持：◆完整的血管壁；

◆有效的血小板數(shù)量與功能；◆凝血系統(tǒng)（凝血因子）與抗凝和纖溶系統(tǒng)之間的平衡。11.血栓與止血的檢驗

發(fā)生出血的原因■

血管壁有缺陷；■

血小板數(shù)量異?；蚬δ苋毕荩弧?/p>

凝血機制的紊亂：●凝血因子缺陷；●循環(huán)系統(tǒng)中抗凝物質(zhì)增多或纖維蛋白溶解亢進。這些因素可以是單獨的，也可以是復合的障礙。11.血栓與止血的檢驗

正常止血、凝血機制

正常止血機制需要有血管壁、血小板和凝血系統(tǒng)

參與來完成。止血過程可以分為兩個階段：以血小板和血管壁的作用為主形成血小板血栓的

一期止血；以凝血因子的作用為主形成纖維蛋白血栓的二期

止血。11.血栓與止血的檢驗

血管損傷┌─────────────────┐

血管壁血小板

凝血因子收縮(反射性；粘附(激活)

血管活性物質(zhì))聚集凝血活酶│釋放凝血酶││纖維蛋白│││━━━━━━━━━━━│血小板血栓

纖維蛋白血栓一期止血二期止血11.血栓與止血的檢驗

血管壁的作用

血管損傷以后：

1．小血管收縮，使血流緩慢或阻斷；

2．血小板粘附、聚集、釋放；

3．凝血系統(tǒng)的激活；

4．局部血液粘稠度增高。11.血栓與止血的檢驗

血小板的作用血管損傷后

1.血小板粘附（經(jīng)vWF介導）；

2.血小板聚集（經(jīng)纖維蛋白原介導）；

3.血小板繼續(xù)釋放激活，發(fā)生釋放反應，加速血小板聚集，形成血小板血栓(白色血栓)，達到一期止血(初期止血)；

4.加速凝血酶的形成；

5.血栓收縮蛋白使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血栓更為牢固。11.血栓與止血的檢驗凝血因子的作用

外源性凝血途徑

●凝血活酶

——凝血共同途徑內(nèi)源性的形成●凝血酶和凝血途徑

●纖維蛋白的形成

纖維蛋白單體交聯(lián)后形成不溶性穩(wěn)定的纖維構(gòu)成

纖維蛋白血栓，堵塞創(chuàng)口達到二期止血。11.血栓與止血的檢驗

抗凝血系統(tǒng)的作用

1．細胞抗凝作用單核-吞噬細胞系統(tǒng)和肝細胞。

2．體液抗凝作用抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、肝素輔因子Ⅱ(HCⅡ)、蛋白C、蛋白S及其他。

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纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用

纖溶酶原激活物使纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶(PL)，纖溶酶作用于：

纖維蛋白原使降解為碎片X，Y，D，E，Bβ1～42及其附屬物A，B，C，H；

未交聯(lián)的纖維蛋白單體使降解為碎片X’、Y’、D、

E’、Bβ15～42及其附屬物A，B，C，H；

纖維蛋白使降解為碎片X’、Y’、D、E’、以及D-二聚體和其他復合物。11.血栓與止血的檢驗

出血性疾病的診斷

出血性疾病的診斷與篩查主要是明確引起出血的原因。一般通過詳細完整的采集病史和體格檢查可得到初步診斷。然后通過實驗室檢查來確診。11.血栓與止血的檢驗

病史和體征：

發(fā)病年齡；出血方式；出血部位及特征；家族史。11.血栓與止血的檢驗

實驗室檢查

首先選擇簡便的篩選試驗以確定出血性疾病的類別；然后，再根據(jù)篩選試驗的結(jié)果，選擇更特異的確診試驗，以確定出血性疾病的診斷。11.血栓與止血的檢驗一期止血缺陷的篩選試驗

指血管壁和血小板異常所引起的止血功能缺陷。出血主要是由于毛細血管壁的通透和脆性增加或血小板數(shù)量或質(zhì)量異常所致。常選用出血時間

(BT)測定和血小板計數(shù)

(BPC)作為篩選試驗。11.血栓與止血的檢驗

出血時間測定是反映血管壁功能和血小板數(shù)量及質(zhì)量相互作用的試驗。

血小板計數(shù)則反映骨髓生成和釋放血小板，以及血小板的消耗和破壞之間平衡的試驗。11.血栓與止血的檢驗

篩選試驗的結(jié)果分析

1．BT和BPC均正常正常人或由單純性血管壁通透性或(和)脆性增加的血管性紫癜(部分人BT也可延長)。

2．BT延長、BPC減少原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜。

3．BT延長、BPC增多原發(fā)性或反應性血小板增多癥。

4．BT延長、BPC正常血小板功能缺陷或某些凝血因子缺陷，后者如血管性血友病、低(無)纖維蛋白血癥。11.血栓與止血的檢驗

血管壁異常的檢測

1．毛細血管抵抗力試驗（毛細血管脆性試驗、束臂試驗）。

2．出血時間測定。

3．血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）測定。

4．其他。

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血小板異常的檢測

★1．血小板計數(shù)。

2．血小板平均容積和血小板分布寬度測定。

★3．出血時間測定。

★4．骨髓檢查。

★5．血小板相關免疫球蛋白（PAIgG)測定。

6．血小板粘附試驗。

7．血小板凝集試驗。

8．血小板有關因子測定。

9．血塊退縮試驗。11.血栓與止血的檢驗

二期止血缺陷的篩選試驗指凝血障礙或抗凝物質(zhì)所引起的止血功能缺陷。主要是由于凝血因子缺乏或體內(nèi)產(chǎn)生理性抗凝物質(zhì)所致的出血。常選用活化部分凝血活酶時間(APTT)和血漿凝血酶原時間

(PPT)作為篩選試驗。

APTT是反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)有無障礙常用的較為敏感和準確的試驗。

PPT則是反映外源凝血系統(tǒng)有無障礙主要的試驗。11.血栓與止血的檢驗

篩選試驗的結(jié)果分析

1．APTT和PT均正常正常人或僅見于遺傳性繼發(fā)性因子XⅢ缺陷癥。

2．APTT延長、PT正常內(nèi)源性凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如血友病甲、血友病乙，因子Ⅺ

缺陷癥；或血循環(huán)中有抗因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ抗體存在等。11.血栓與止血的檢驗

3．APTT正常、PT延長外源性凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如因子Ⅶ缺陷癥、或血循環(huán)中有抗因子Ⅶ抗體存在和口服雙香豆素等。

4．APTT和PT均延長多數(shù)為共同凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如遺傳性或獲得性因子Ⅹ、Ⅴ、

Ⅱ、Ⅰ缺陷癥。獲得性主要見于肝臟疾病、DIC、抗凝藥物治療時、或血循環(huán)中有相應因子的抗體存在。11.血栓與止血的檢驗

凝血缺陷的檢測

1．凝血時間(CT)測定。

2．活化部分凝血溶酶時間(APTT)測定。

3．血漿凝血酶原時間(PT)測定。

4．血漿纖維蛋白原(Fg)測定。

5．簡易凝血活酶生成試驗(STGT)及糾正試驗。

6．各種血漿因子促凝活性的測定等。

11.血栓與止血的檢驗

纖溶活性增強的篩選試驗纖溶活性增強臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性：纖溶活性增強所致的出血多較嚴重，常見皮膚大片瘀斑，皮下血腫，注射或創(chuàng)傷部位滲血不止。繼發(fā)性纖溶見于DIC，急性期時可出現(xiàn)循環(huán)衰竭、多臟器功能不全及(或)溶血。11.血栓與止血的檢驗

常采用纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）和D-二聚體（D-D）檢測作為篩選試驗。

FDP是纖維蛋白原和纖維蛋白的降解產(chǎn)物的總和。

D-D是經(jīng)因子ⅩⅢa交聯(lián)后的纖維蛋白降解產(chǎn)物。11.血栓與止血的檢驗

篩選試驗的結(jié)果分析

1．FDP和D-D均正常表示纖溶活性正常。

2．FDP陽性、D-D陰性表示纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，為原發(fā)性纖溶。

3．FDP陰性、D-D陽性表示纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，見于血栓自發(fā)性溶解。

4．FDP和D-D均陽性表示纖維蛋白原和纖維蛋白均被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC或溶栓治療。11.血栓與止血的檢驗

生理性抗凝蛋白和病理性抗凝物質(zhì)檢測

1．血漿抗凝血酶Ⅲ活性（AT-Ⅲ:A)測定。

2．血漿抗凝血酶Ⅲ抗原（AT-Ⅲ:Ag)測定。

3．血漿蛋白C抗原（PC:Ag）測定。

4．血漿游離蛋白S（FPS）測定。

5．血漿凝血酶－抗凝血酶復合物測定。

6．血漿游離肝素時間、肝素定量測定。

7．狼瘡抗凝血物質(zhì)測定。

11.血栓與止血的檢驗

纖溶活性的檢測