消化系統(tǒng)疾病課件

17消化系統(tǒng)疾病第十七章

消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾病第三節(jié)病毒性肝炎第二節(jié)潰瘍病

第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤第十七章消化系統(tǒng)疾病第四節(jié)肝硬化第一節(jié)胃炎第五節(jié)肝功能衰竭17消化系統(tǒng)疾病

教學大綱要求

1．掌握潰瘍病、病毒性肝炎、門脈性肝硬化的病理變化和并發(fā)癥，了解其病因和發(fā)病機理。

2．熟悉胃炎的病理變化,了解其病因和發(fā)病機理。第十七章消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾病第十七章消化系統(tǒng)疾病

消化系統(tǒng)由消化管（口腔、食管、胃、腸及肛門）和消化腺（涎腺、肝、胰及消化管的粘膜腺等）構成。消化系統(tǒng)直接與外界相通，可成為多種病原微生物和毒物侵入人體的門戶，所以消化系統(tǒng)是人類罹患率較高的一個系統(tǒng)。胃炎、潰瘍病及病毒性肝炎等消化系統(tǒng)疾病，都是一些常見病和多發(fā)病；食管癌、胃癌、肝癌及大腸癌等在我國均屬于常見的惡性腫瘤。本章主要講述消化系統(tǒng)常見疾病。

17消化系統(tǒng)疾病第一節(jié)胃炎（gastritis）

是胃粘膜常見的炎癥性疾病，可分為急性胃炎和慢性胃炎。急性胃炎常有明確的病因，如暴飲暴食、腐蝕性化學物或細菌感染等，大多數(shù)能修復愈合，如反復發(fā)作則可遷延成為慢性胃炎。本節(jié)主要講述慢性胃炎。慢性胃炎病因及發(fā)病機制較復雜，目前尚未完全明了，主要有：①長期慢性刺激。②十二指腸液-膽汁返流對胃粘膜屏障的破壞。③自身免疫損傷。④幽門螺旋桿菌感染。17消化系統(tǒng)疾病

～～又稱慢性單純性胃炎，多由急性遷延而來，為胃粘膜最常見的病變，胃鏡檢出率可高達20%～40%，病變可累及胃的各部，以胃竇部最為常見。

胃鏡觀察：病變呈多灶性或彌漫性，粘膜充血、水腫、深紅色，表面有灰白色或灰黃色分泌物，有時伴有點狀出血或糜爛。

光鏡：特點是炎性病變僅限于粘膜淺層，腺體保持完整。粘膜層可有水腫、點狀出血和上皮壞死脫落，淋巴細胞和漿細胞浸潤。該型胃炎多數(shù)可治愈，少數(shù)可轉變?yōu)槁晕s性胃炎。一、慢性淺表性胃炎（chronicsuperficialgastritis）17消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾病

～～多由慢性淺表性胃炎發(fā)展而來，多見于中年以上患者，病變特點是胃粘膜固有腺體萎縮和常伴有腸上皮化生。臨床上可有胃內(nèi)游離鹽酸減少或缺乏、消化不良、上腹不適或鈍痛、貧血等癥狀。慢性萎縮性胃炎分為A、B兩型。A型較少見，與自身免疫有關，多伴有惡性貧血，病變主要在胃體和胃底；B型較常見，與自身免疫無關，我國患者大多數(shù)屬于B型。B型胃炎又稱單純性萎縮性胃炎，病變主要在胃竇部。二、慢性萎縮性胃炎（chronicatrophicgastritis）17消化系統(tǒng)疾病

A、B兩型病變基本相同。胃鏡觀察：胃粘膜薄而平滑，皺壁變平或消失，表面呈細顆粒狀，為粘膜由正常的橘紅色變?yōu)榛野咨?，粘膜下小血管清晰可見，與周圍粘膜界限明顯。光鏡：①在粘膜全層內(nèi)有不同程度的淋巴細胞和漿細胞浸潤，并常有淋巴濾泡形成。②胃固有腺體萎縮，腺體變小并有囊性擴張，腺體數(shù)量減少或消失。③常出現(xiàn)腸上皮化生，亦可見在胃體和胃底部腺體的壁細胞和主細胞消失，為類似幽門腺的粘液分泌細胞所取代，稱為假幽門腺化生。出現(xiàn)吸收上皮細胞、杯狀細胞及潘氏(Paneth)細胞，有杯狀細胞和吸收上皮細胞者稱為完全型化生，只有杯狀細胞者為不完全型化生。目前認為不完全性大腸型化生與胃癌發(fā)生的關系較密切。17消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾病～～又稱慢性消化性潰瘍（chronicpepticulcer）或稱潰瘍病。是以胃、12指腸形成慢性潰瘍?yōu)樘卣鞯囊环N常見病，人群中患病率約為10%，多見于20～50歲的成人，男多于女。據(jù)統(tǒng)計，12指腸∶胃潰瘍=3∶1

；胃和十二指腸同時發(fā)生潰瘍，稱為復合性潰瘍，約占5%。

臨床：有周期性上腹部疼痛、返酸、噯氣、上腹部飽脹感、嘔吐、嘔血、柏油樣大便等癥狀，反復發(fā)作。第二節(jié)消化性潰瘍（pepticulcer）17消化系統(tǒng)疾病一、病因及發(fā)病機制

病因及發(fā)病機制較復雜，目前尚未完全明了，主要有：①幽門螺旋桿菌感染；②長期胃粘膜的刺激；③胃酸分泌增加；④應激和心理因素。17消化系統(tǒng)疾病二、病理變化

好發(fā)部位：胃小彎近幽門處，以胃竇部最多見；12指腸球部。17消化系統(tǒng)疾病

肉眼：通常為單個，潰瘍?yōu)閳A形或橢圓形。Ф<2cm，邊緣整齊，底部平坦，常達肌層、漿膜層。鄰近胃粘膜皺襞呈放射狀向潰瘍部集中。

鏡下：潰瘍底部呈分層結構，由內(nèi)至外分四層：①滲出層

中性粒細胞、纖維素②壞死層無結構壞死組織③肉芽組織纖維母細胞和毛細血管④瘢痕層

大量膠原纖維和少量纖維17消化系統(tǒng)疾病胃潰瘍病(gastriculcer)大體觀：通常為單個，潰瘍?yōu)閳A形或橢圓形。Ф<2cm，邊緣整齊，底部平坦，常達肌層、漿膜層。鄰近胃粘膜皺襞呈放射狀向潰瘍部集中。

17消化系統(tǒng)疾病胃潰瘍病(gastriculcer)大體觀：潰瘍?yōu)闄E圓形。Ф<2cm，邊緣整齊，底部平坦,達肌層。鄰近胃粘膜皺襞呈放射狀向潰瘍部集中。

17消化系統(tǒng)疾病胃潰瘍病(gastriculcer)大體觀：通常為單個，潰瘍?yōu)閳A形或橢圓形。Ф<2cm，邊緣整齊，底部平坦，常達肌層、漿膜層。鄰近胃粘膜皺襞呈放射狀向潰瘍部集中。

17消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾?、荞：蹖英廴庋拷M織②壞死層①滲出層17消化系統(tǒng)疾病十二指腸潰瘍

（duodenalulcer）肉眼觀:形態(tài)與胃潰瘍相似，多位于球部的前壁或后壁，Ф<1cm。潰瘍17消化系統(tǒng)疾病十二指腸潰瘍與胃潰瘍不同點：

十二指腸潰瘍常發(fā)生在前壁或后壁，潰瘍小，直徑〈1厘米，潰瘍淺易愈合。

胃潰瘍的疼痛為飯后1/2—2小時，（飽食痛）

進食刺激——胃泌素分泌亢進——胃酸分泌增多——刺激潰瘍面和局部神經(jīng)末梢——平滑肌收縮和痙攣。

十二指腸潰瘍?yōu)轲囸I痛、夜間痛。午夜、饑餓——迷走神經(jīng)亢進——胃酸分泌增多——進食后胃酸被中和或稀釋——疼痛減輕或緩解。17消化系統(tǒng)疾?。保希玻鲅撼０l(fā)生；大出血占10～35%。３．穿孔：約5%。４．幽門狹窄：約3%。５．癌變：約占胃潰瘍病患者的1%。12指腸潰瘍病不發(fā)生。三、結局及并發(fā)癥17消化系統(tǒng)疾病結局及合并癥17消化系統(tǒng)疾病胃潰瘍穿孔17消化系統(tǒng)疾病十二指腸潰瘍并穿孔17消化系統(tǒng)疾病十二指腸潰瘍與胃潰瘍不同點：

十二指腸潰瘍常發(fā)生在前壁或后壁，潰瘍小，直徑〈1厘米，潰瘍淺易愈合。

胃潰瘍的疼痛為飯后1/2—2小時，（飽食痛）

進食刺激——胃泌素分泌亢進——胃酸分泌增多——刺激潰瘍面和局部神經(jīng)末梢——平滑肌收縮和痙攣。

十二指腸潰瘍?yōu)轲囸I痛、夜間痛。午夜、饑餓——迷走神經(jīng)亢進——胃酸分泌增多——進食后胃酸被中和或稀釋——疼痛減輕或緩解。17消化系統(tǒng)疾病第三節(jié)病毒性肝炎

（viralhepatitis）

是指由肝炎病毒引起的以肝實質細胞變質為主要病變的傳染病。我國常見的是甲型和乙型。肝炎在世界各地均有發(fā)病和流行，且發(fā)病率有不斷升高趨勢。發(fā)病無性別差異，各種年齡均可罹患。全世界有數(shù)億人患病，乙肝病毒攜帶者達3億以上,我國約有1.2億，約有1/4的病人最終發(fā)展為肝纖維化、肝硬化、肝癌等慢性肝臟疾病。17消化系統(tǒng)疾病HAV27nm,單鏈RNA腸道（易暴發(fā)流行）HBV43nm,DNA血道、密切接觸HCV30-60nm，單鏈RNA同上HDV缺陷性RNA同上HEV32-34nm，單鏈RNA腸道（易暴發(fā)流行）HGV單鏈RNA輸血、注射

肝炎病毒型病毒大小、性質傳染途徑

各型肝炎病毒的特點

一、病因及發(fā)病機制

目前對肝炎病毒已比較清楚，各型病毒特點見表17消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾病甲型肝炎2～6無0.1%～0.4%無乙型肝炎4～265%～10%＜1%有丙型肝炎4～26＞50%極少有丁型肝炎4～7＜5%,3%～4%,有重疊感染80%重疊0.3%～3%戊型肝炎2～8無合并妊娠20%不詳庚型肝炎不詳無無無

肝炎分型潛伏期(周)轉成慢性暴發(fā)型肝炎發(fā)生肝癌各型肝炎的臨床特點

17消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾病

以肝細胞的變質為主，同時伴有不同程度的炎性細胞浸潤、肝細胞再生和纖維組織增生。

(一)肝細胞變性壞死：

1.

胞漿疏松化，氣球樣變（即肝細胞水腫）

2.嗜酸性變及嗜酸性小體：多累及單個或幾個肝細胞，散在于小葉內(nèi)。肝細胞胞漿水分脫失濃縮，嗜酸性染色增強，稱為嗜酸性變。如進一步發(fā)展，胞漿更加濃縮，胞核也濃縮以至消失。剩下深紅色均一濃染的圓形小體—嗜酸性小體(acidophilicbody)。為單個細胞死亡，屬細胞凋亡。二、基本病變17消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾病

3.溶解性壞死（lyticnecrosis）：

最多見，細胞受損后溶解、消失。根據(jù)壞死范圍的大小，可分為

①點狀壞死：個別肝細胞壞死。

②碎片狀壞死：小葉周邊的肝細胞壞死，界板被破壞，壞死組織呈碎片狀。

③橋接壞死：連接兩個中央靜脈區(qū)或小葉中央靜脈區(qū)和匯管區(qū)之間的帶狀壞死。

④亞大塊壞死和大塊壞死

4.毛玻璃樣肝細胞：多見于HBsAg攜帶者。光鏡下，HE染色可見肝細胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細顆粒狀物質，似毛玻璃樣故稱。

17消化系統(tǒng)疾病橋接壞死大塊壞死點狀壞死碎片壯壞死17消化系統(tǒng)疾病(二)滲出性病變

匯管區(qū)或肝小葉內(nèi)常有程度不等的炎細胞浸潤，浸潤的炎細胞主要是淋巴細胞、單核細胞，有時也見少量漿細胞及嗜中性粒細胞等。

(三)增生性改變

包括肝實質細胞再生及間質反應性增生。

1、Kupffer細胞增生、肥大。

2、成纖維細胞增生。

3、肝細胞增生：可使肝小葉結構恢復正常。或可呈結節(jié)狀再生。

4、小膽管增生：17消化系統(tǒng)疾病

各型肝炎病毒引起的肝炎其臨床表現(xiàn)和病理變化基本相同。臨床病理分為普通型及重型二大類。

急性普通型輕度慢性中度重度重型急性重型亞急性重型三、臨床病理類型17消化系統(tǒng)疾病

１．急性肝炎最常見，可分黃疸型和無黃疽型。

（1）病變特點:鏡下：肝細胞廣泛胞漿疏松化和氣球樣變，呈點狀壞死。（2）臨床病理聯(lián)系：①肝腫大，肝區(qū)疼痛或壓痛:由于肝細胞變性，使肝體積增大，被膜緊張；②血清谷丙轉氨酶（SGPT）升高:由于肝細胞壞死，釋出細胞內(nèi)的酶類入血；③多種肝功能異常；④黃疸：肝細胞壞死較多，膽紅質的攝取、結合和分泌發(fā)生障礙，加之毛細膽管受壓或膽栓形成。17消化系統(tǒng)疾病鏡下：肝細胞廣泛胞漿疏松化和氣球樣變，呈點狀壞死。17消化系統(tǒng)疾?。玻愿窝撞〕坛掷m(xù)半年以上者，其中乙型肝炎約占80％，多由急性肝炎遷延而來。（1）輕度慢性肝炎鏡下：見肝細胞變性壞死較急性期減輕，有時可見毛玻璃樣肝細胞，炎細胞浸潤，Kupffer細胞明顯增生，匯管區(qū)有少量纖維組織增生而變寬。此型肝炎經(jīng)3—5年或更長時間，大部分能恢復，少數(shù)可轉變?yōu)槁曰顒有愿窝住?7消化系統(tǒng)疾?。?）中度慢性肝炎：

鏡下：灶狀或條索狀壞死。中度碎片祥壞死、橋接壞死（特征性）。匯管區(qū)及小葉周邊區(qū)纖維組織增生。（3）重度慢性肝炎：重度碎片祥壞死、大范圍橋接壞死。增生的纖維條索帶呈星芒狀向小葉內(nèi)伸展。形成纖維間隔，將小葉分割，逐漸向早期肝硬變發(fā)展。

此型肝炎預后較差，肝硬化的發(fā)生率較高，部分病例可癌變或發(fā)展為重型17消化系統(tǒng)疾病橋接壞死碎片壯壞死17消化系統(tǒng)疾病病毒性肝炎臨床病理類型—慢性17消化系統(tǒng)疾?。常匦透窝祝ǎ欤┘毙灾匦透窝祝捍诵蛢H占少數(shù)，起病急驟，發(fā)展迅猛，病情兇險，病死率高，多在10余天內(nèi)死亡。又稱暴發(fā)型肝炎。鏡下：肝實質迅速而廣泛的壞死。壞死自肝小葉中心開始。迅速波及整個小葉，壞死成片，纖維支架塌陷，肝細胞再生很少出現(xiàn)。肉眼：肝體積明顯縮小，重量減輕，包膜皺縮，質地十分柔軟，又稱急性黃色肝萎縮。17消化系統(tǒng)疾病肉眼觀:肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減至600～800g，質地柔軟，被膜皺縮。切面呈黃色或紅褐色。急性重型肝炎17消化系統(tǒng)疾病

肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減至600～800g，質地柔軟，被膜皺縮。切面呈黃色或紅褐色。17消化系統(tǒng)疾?。ǎ玻﹣喖毙灾匦透窝祝虹R下：病變?yōu)榧扔懈渭毎笃瑝乃溃钟懈渭毎Y節(jié)狀再生和纖維組織反應性增生。肉眼：肝臟縮小，包膜皺縮，表面高低不平，呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮），質地略硬。17消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾病

一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病，由多種原因引起。肝細胞廣泛變性壞死，繼而纖維組織增生和肝細胞結節(jié)狀再生，三種病變反復交錯進行，肝小葉結構和血液循環(huán)途徑逐漸被破壞改建，使肝臟變形、變硬而形成。

臨床：早期可無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙。

第四節(jié)肝硬化（livercirrhosis）

17消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾病

按病因分類為：病毒性肝炎性、酒精性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性等肝硬化。按形態(tài)分類為：小結節(jié)型（結節(jié)直徑<3mm）、大結節(jié)型（結節(jié)直徑>3mm）、大小結節(jié)混合型及不全分隔型肝硬化（為肝內(nèi)小葉結構尚未完全改建的早期硬化）。我國常用的是結合病因及病變的綜合分類，分為：門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性和色素性肝硬化等。其中門脈性肝硬化最常見，其次為壞死后性肝硬化，其他類型較少見。

17消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾病門脈性肝硬變

是最常見的，約占所有肝硬變的50%

（一）病因及發(fā)病機理１．病毒性肝炎在我國是主要原因，尤其是乙丙型

２．慢性酒精中毒在歐美國家60%—70%

３．營養(yǎng)缺乏４．毒性物質作用

肝硬變的發(fā)生，常不是單一因素引起，多種因素共同作用結果，肝細胞反復發(fā)生變性與壞死，網(wǎng)狀支架受破壞而塌陷，再生的肝細胞不能沿網(wǎng)狀支架呈有規(guī)則排列，形成無規(guī)則的肝細胞團。17消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾病肉眼觀：

早期：體積正?；蛏源?，質地稍硬，肝細胞發(fā)生脂變和多少不等的壞死。

晚期：肝體積縮小，硬變增加，表面及切面均呈顆粒狀或小結節(jié)狀。結節(jié)大小不一，直徑0.1～0.5厘米，結節(jié)呈黃褐色或黃綠色，結節(jié)周圍為灰白色的纖維間隔，纖維間隔較窄，寬窄一致。變小、變硬、變形。

鏡下：假小葉形成(特征性病變)（二）病理變化：17消化系統(tǒng)疾病

假小葉特點：

1．中央靜脈缺如或有一個、兩個以上，且偏位２．肝細胞索排列紊亂；

３．肝細胞變性、壞死，肝細胞再生。

假小葉：廣泛增生的纖維組織分割包繞肝小葉而形成大小不等、圓形、橢圓形的肝細胞團。17消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾病*17消化系統(tǒng)疾病17消化系統(tǒng)疾病肝細胞出現(xiàn)脂肪變性或壞死

17消化系統(tǒng)疾病

肝硬化時肝內(nèi)血管系統(tǒng)受到嚴重破壞和改建，導致肝內(nèi)血管網(wǎng)減少和異常吻合支形成；同時肝實質細胞病變加重，臨床上常出現(xiàn)1.門脈高壓癥2.肝功能不全（三）臨床病理聯(lián)系17消化系統(tǒng)疾病肝靜脈

中央靜脈

肝血竇

肝細胞索小葉間靜脈小葉間動脈肝細胞索

小葉下靜脈

門靜脈小葉間動脈①假小葉壓迫小葉下靜脈

②肝血竇閉塞，肝內(nèi)血管網(wǎng)破壞而減少

③肝動脈和門靜脈之間形成異常的吻合支17消化系統(tǒng)疾病

門脈高壓癥的臨床表現(xiàn):1．脾腫大：脾淤血、纖維組織增生脾大、脾功能亢進：破壞RBC

貧血破壞血小板出血破壞白細胞易感染2．胃腸道淤血

腸系膜淤血消化吸收功能障礙3．腹水17消化系統(tǒng)疾病食道下端靜脈臍周靜脈直腸靜脈叢17消化系統(tǒng)疾病脾腫大:脾淤血17消化系統(tǒng)疾病

4．側支循環(huán)建立可致①食道下端靜脈叢曲張——上消化道出血②直腸靜脈叢曲張——痔③臍周靜脈曲張

17消化系統(tǒng)疾病食道下端靜脈叢曲張17消化系統(tǒng)疾病復習思考題一、名詞解釋：1.門脈高壓征（組成）2.假小葉二、填空題：1.鏡下觀胃潰瘍底部可分為

、

、

和

四層。2．肝硬變的主要臨床表現(xiàn)除門脈高壓癥外還有

。3.碎片狀壞死和橋接壞死常見于

肝炎。4．慢性萎縮性胃炎的病變特征是胃粘膜腺

，甚至

；并發(fā)生

。17消化系統(tǒng)疾病三、A型選擇題：1.胃潰瘍病最常見的位置是……

（）

A．胃前壁B.胃后壁C.胃大彎及胃底

D.胃小彎近賁門處E.胃小彎近幽門處2.胃潰瘍的合并癥最常見的是…

（）

A.梗阻B.穿孔C.出血

D.癌變E.粘連3.下列哪項不是病毒性肝炎的病變……………

（）

A、胞漿疏松化B、氣球樣變C、嗜酸性變

D、