淋巴瘤的診斷與綜合治療課件

16淋巴瘤,MM淋巴瘤的診斷與綜合治療16淋巴瘤,MM淋巴瘤分為霍奇金?。℉odgkin’sdisease,HD）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）。臨床特征為，無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴組織增生，以淋巴結(jié)腫大為特征，常伴肝脾腫大，貧血，發(fā)熱及惡病質(zhì)等表現(xiàn)。16淋巴瘤,MM一、流行病學(xué)發(fā)病年齡：見(jiàn)于任何年齡，發(fā)病高峰40歲左右。性別：男:女1.5:1。城鄉(xiāng)差別：沿海高于內(nèi)地，城市高于農(nóng)村。我國(guó)HD少（10%~16.5%），在NHL中彌漫型，B細(xì)胞淋巴瘤占67%，T細(xì)胞淋巴瘤占34%（以淋巴母/白血病和鼻腔、咽淋巴環(huán)淋巴瘤多見(jiàn)）。16淋巴瘤,MM二、病因1、病毒：如Burkitt淋巴瘤與EB病毒有關(guān)，HP與胃粘膜相關(guān)淋巴瘤有關(guān)。2、免疫抑制：如器官移植后，獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）均易發(fā)生淋巴瘤。3、其它：染色體異常，電離輻射，藥物，遺傳，一些免疫缺陷病（如SLE，自免溶貧，類(lèi)風(fēng)關(guān)，干燥綜合征等）。16淋巴瘤,MM三、病理學(xué)1、HD：在多形性、炎癥浸潤(rùn)性背景上找到R-S細(xì)胞為特征，伴毛細(xì)血管增生和不同程度纖維化。（1）淋巴細(xì)胞為主型：占20%。（2）結(jié)節(jié)硬化型：占35%~40%。（3）混合細(xì)胞型：占25%~35%。（4）淋巴細(xì)胞消減型：占5%。16淋巴瘤,MM三、病理學(xué)2、NHL:（1）病理特點(diǎn)：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)不同程度破壞，但有些類(lèi)型的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)可以完全保存，大多數(shù)NHL的瘤細(xì)胞形態(tài)基本上為不同分化階段的淋巴細(xì)胞，往往以一種類(lèi)型的細(xì)胞為主，同一病灶中可以出現(xiàn)不同分化程度的瘤細(xì)胞。免疫組化可確定細(xì)胞來(lái)源，T細(xì)胞：CD3、CD4、CD8；B細(xì)胞：CD19、CD20、CD22；CD45用于鑒別淋巴細(xì)胞腫瘤和上皮性腫瘤。16淋巴瘤,MM三、病理學(xué)2、NHL:（2）病理分類(lèi)：根據(jù)2008NCCNguideline（nationalcomprehensivecancernetworkguideline）目前仍然用WHO

2001年版分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。B細(xì)胞淋巴瘤：按照侵襲程度，分為惰性、侵襲性和高度侵襲性三大類(lèi)。16淋巴瘤,MM三、病理學(xué)2、NHL:（2）病理分類(lèi)：B細(xì)胞淋巴瘤：惰性淋巴瘤：包括慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL），濾泡淋巴瘤（FL），邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL，包括胃粘膜相關(guān)組織淋巴瘤，非胃粘膜相關(guān)組織淋巴瘤，結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤和脾邊緣區(qū)淋巴瘤）。侵襲性淋巴瘤：包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）,套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）.高度侵襲性淋巴瘤：包括Burkitte淋巴瘤，淋巴母細(xì)胞瘤，艾滋病相關(guān)B細(xì)胞淋巴瘤。16淋巴瘤,MM三、病理學(xué)2、NHL:（2）病理分類(lèi)：T細(xì)胞淋巴瘤：包括外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）和皮膚蕈樣霉菌病/sezary綜合征。16淋巴瘤,MM四、臨床表現(xiàn)一、局部表現(xiàn)：（1）體表淋巴結(jié)腫大：HD90%，NHL50%~70%。（2）咽淋巴環(huán)：此處淋巴瘤可有胃腸道侵犯。（3）鼻腔：鼻出血、腫塊、耳鳴、聽(tīng)力下降。（4）胸部：縱隔好發(fā)。（5）腹部：胃腸道，肝脾，腹膜后、腸系膜及盆腔淋巴結(jié)腫大（腹膜后淋巴結(jié)腫大的NHL易有發(fā)熱）。（6）皮膚：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)皮膚結(jié)節(jié)，界限不清，皮膚表面淡紅色或暗紅色，可伴疼痛，腫塊可破潰或糜爛。也可表現(xiàn)為糙皮病樣丘疹，結(jié)節(jié)性紅斑。（7）骨髓：（8）其它器官：均以NHL多見(jiàn)。16淋巴瘤,MM四、臨床表現(xiàn)二、全身表現(xiàn)：（1）發(fā)熱、盜汗、體重下降、皮膚瘙癢、乏力。（2）非特異性病變：如運(yùn)動(dòng)性周?chē)窠?jīng)病變，多發(fā)性肌炎病等。（3）免疫、血液系統(tǒng)：貧血、白細(xì)胞或血小板增多，血沉加快，類(lèi)白血病反應(yīng)，LDH增高與腫瘤負(fù)荷和預(yù)后不良有關(guān)；免疫功能異?？捎小白悦馊茇殹?。16淋巴瘤,MM五、診斷（1）X線(xiàn)。（2）B超。（3）CT、MRI、PET-CT。（4）LDH、ESR、β-2MG、（AKP、血鈣）。（5）骨髓涂片與活檢。（6）淋巴結(jié)造影。（7）剖腹探查。（8）內(nèi)鏡檢查.16淋巴瘤,MM六、分期AnnArbor-Cotswolds分期（適于HD和NHL）：Ⅰ期：侵及單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或淋巴樣組織（如脾、韋氏環(huán)、胸腺）或一個(gè)結(jié)外部位。Ⅱ期：侵及隔肌一側(cè)2個(gè)或2個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)或局限性結(jié)外器官。Ⅲ期：侵及隔肌兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外淋巴組織。Ⅳ期：淋巴結(jié)以外的器官?gòu)浡郧址浮?/p>

A組：無(wú)全身癥狀。

B組：有全身癥狀（發(fā)熱、盜汗、6個(gè)月內(nèi)體重下降超過(guò)10%）16淋巴瘤,MM七、治療HD治療：一、局限者治療原則：化放療聯(lián)合，一線(xiàn)方案為ABVD（ADM、BLM、VLB、DTIC），殘留病灶加放療（兒童放療應(yīng)十分慎重，以免影響生長(zhǎng)發(fā)育）。二、Ⅲ/Ⅳ期以化療為主。16淋巴瘤,MM七、治療NHL治療：一、治療前檢查和療效評(píng)估：1、骨髓活檢。2、肝炎病毒檢測(cè)。3、PET/CT：療效判斷。16淋巴瘤,MM七、治療NHL治療：二、濾泡淋巴瘤治療：濾泡淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)（FLIPI）：年齡≥60歲；Ⅲ/Ⅳ期；Hb＜120g/L;LDH＞正常上限；淋巴結(jié)受侵部位≥5處。每項(xiàng)1分，0~1為低危；2為中危；≥3為高危。局限期推薦首選30~36Gy的受累野放療，免疫治療±化療，或化療±放療。一線(xiàn)方案：R-CHOP，R-CVP，R-氟達(dá)拉濱，利妥昔單抗。16淋巴瘤,MM七、治療NHL治療：三、彌漫大B淋巴瘤治療：除無(wú)明確不良預(yù)后因素的早期病例外，均應(yīng)予至少6周期的R-CHOP方案化療，并結(jié)合大腫塊病灶區(qū)域放療。如果初治4周期后僅為PR，則應(yīng)繼續(xù)治療到6~8周期，仍為PR者，均應(yīng)參加臨床試驗(yàn)。初治耐藥或治療中進(jìn)展的病例按復(fù)發(fā)病例處理。R-CHOP14較R-CHOP21療效好。16淋巴瘤,MM復(fù)習(xí)題1、HD和NHL的病理分類(lèi)？2、目前治療HD和NHL的一線(xiàn)方案如何？3、淋巴瘤AnnArbor-Cotswolds分期？16淋巴瘤,MM多發(fā)性骨髓瘤的診斷與綜合治療康馬飛16淋巴瘤,MM多發(fā)性骨髓瘤（MutipleMyeloma,MM）:是惡性漿細(xì)胞病最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，漿細(xì)胞大量增生，大量單克隆免疫球蛋白沉積，正常免疫球蛋白受抑制，從而出現(xiàn)廣泛骨破壞，反復(fù)感染，貧血，高鈣血癥，腎功能不全等臨床表現(xiàn)。16淋巴瘤,MM一、流行病學(xué)發(fā)病年齡：發(fā)病年齡在45~55歲之間。性別：男:女3:2。我國(guó)較少，歐美國(guó)家較多。16淋巴瘤,MM二、病因1、病毒，電離輻射，慢性抗原刺激，遺傳因素等：2、IL-6等分泌調(diào)節(jié)異常：IL-6促使?jié){細(xì)胞和骨髓瘤細(xì)胞增生。16淋巴瘤,MM三、病理學(xué)1、大體病理：侵犯骨髓，骨小梁破壞，骨髓腔內(nèi)由灰白色腫瘤組織所填充，骨質(zhì)脆而軟或腐蝕破壞。2、組織病理：鏡下見(jiàn)瘤組織彌漫分布，間質(zhì)少，由纖細(xì)的纖維組織及薄壁血管組成。16淋巴瘤,MM三、病理學(xué)3、瘤細(xì)胞形態(tài)：不同分化程度的漿細(xì)胞，胞體大，不規(guī)則，胞質(zhì)藍(lán)染，核大染色質(zhì)細(xì)，含1~2個(gè)核仁?？梢?jiàn)雙核或多核瘤細(xì)胞。16淋巴瘤,MM三、病理學(xué)骨髓外浸潤(rùn)常見(jiàn)于肝、脾、淋巴結(jié)及其他網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，也見(jiàn)于腎、肺、心、性腺、消化道及皮下組織受侵。16淋巴瘤,MM四、臨床表現(xiàn)一、浸潤(rùn)表現(xiàn)：（1）骨痛：早期主要癥狀，腰骶部疼痛最常見(jiàn)。（2）貧血：（3）髓外浸潤(rùn)：。16淋巴瘤,MM四、臨床表現(xiàn)二、大量M蛋白引起的表現(xiàn)：（1）感染：（2）高粘滯血癥：（3）出血傾向：血小板減少或功能障礙引起。（4）腎功能損害：游離輕鏈大量沉積于腎小管上皮；高鈣血癥；高尿酸血癥；高粘滯血癥；淀粉樣變性；腫瘤浸潤(rùn)。（5）淀粉樣變性：16淋巴瘤,MM五、診斷一、診斷要點(diǎn)：（1）血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白或尿中出現(xiàn)大量單一輕鏈（本周蛋白）。（2）骨髓中漿細(xì)胞明顯增多（大于15%）并有幼稚漿細(xì)胞，或組織活檢病理證實(shí)為骨髓瘤。（3）廣泛骨質(zhì)疏松或/及溶骨性破壞。有任意2項(xiàng)即可診斷。16淋巴瘤,MM五、診斷二、鑒別診斷：三、實(shí)驗(yàn)室檢查：四、X線(xiàn)檢查：（1）彌漫性骨質(zhì)疏松：以脊柱骨、肋骨、骨盆和顱骨明顯。（2）溶骨性病變：（3）病理性骨折：（4）骨質(zhì)硬化：16淋巴瘤,MM六、治療一、支持治療：輸血、抗感染、降血鈣。二、化療：MP方案（美法侖+潑尼松）或VAD方案（VCR+ADM+Dex）.三、干擾素：IFN2×106U/m2，皮下注射，每周3次，至少連用3個(gè)月以上（但多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，化療1年后應(yīng)用干擾素維持治療可顯著延長(zhǎng)緩解時(shí)間，但未明顯改善生存期）。四、放療：五、造血干細(xì)胞移植：16淋巴瘤,MM六、治療七、沙利度胺（thalidomide,反應(yīng)停）：該藥有抑制血管生成，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的作用。200~800mg/d口服，約30%患者緩解，100%患者在用藥3個(gè)月后出現(xiàn)不同程度的病情改善。副作用：便秘、嗜睡、皮疹、感覺(jué)障礙、抑郁、共濟(jì)失調(diào)、惡心、頭痛。靜脈血栓形成16淋巴瘤,MM六、治療八、硼替佐米（bortizomib,萬(wàn)珂）：該藥是一種蛋白酶體抑制劑，它通過(guò)抑制26S蛋白酶體的糜蛋白酶樣活性來(lái)阻止泛素的裂解，從而破壞機(jī)體的自穩(wěn)狀態(tài)，引起細(xì)胞凋亡。26S蛋白酶體是一種大的蛋白質(zhì)復(fù)合體，可降解泛素。泛素－蛋白酶體通道在調(diào)節(jié)特異蛋白在細(xì)胞內(nèi)濃度中起到重要作用，以維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。蛋白水解會(huì)影響細(xì)胞內(nèi)多級(jí)信號(hào)串聯(lián)，這種對(duì)正常的細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的破壞會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的死亡。而對(duì)26S蛋白酶體的抑制