臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議課件

13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議臨床檢驗(yàn)申請單及

報(bào)告單的規(guī)范化13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議申請單與報(bào)告單傳統(tǒng)的模式為“二合一”

弊大于利

交叉感染、查詢困難、被動“挨打”

建議兩者分開（逐步）

保證中文，最好為中英文13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議申請單申請單可具有個(gè)性化，不必統(tǒng)一格式但信息應(yīng)完整方便醫(yī)生、提供可選擇信息應(yīng)有方便撕下的副聯(lián)及流水序號實(shí)驗(yàn)室保存，備查13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議報(bào)告單信息充足分級報(bào)告（縮短報(bào)告時(shí)間）紙張大小應(yīng)視項(xiàng)目而定，同時(shí)考慮病歷要求備份（打印及電子），確保安全，備查13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議報(bào)告單應(yīng)包括的信息清晰明確的檢驗(yàn)標(biāo)識，適當(dāng)時(shí)還包括測量方法發(fā)布報(bào)告實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)識或名稱患者的唯一標(biāo)識和地址，如可能，注明報(bào)告的發(fā)送地檢驗(yàn)申請者的姓名或其他唯一性標(biāo)識和申請者地址原始樣品采集的日期和時(shí)間及接收時(shí)間13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議發(fā)報(bào)告的日期和時(shí)間，如果沒有在報(bào)告中注明，也應(yīng)保證在需要時(shí)可以隨時(shí)查到原始樣品的來源、類別以SI單位或可以溯源至SI單位的單位必要時(shí)，進(jìn)行結(jié)果評論報(bào)告單應(yīng)包括的信息13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議報(bào)告人的標(biāo)識（簽字或簽章）修正時(shí)，應(yīng)提供原始結(jié)果和修正后的結(jié)果應(yīng)有審核人的標(biāo)識（簽字或簽章）摘自ISO/DIS15819報(bào)告單應(yīng)包括的信息13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議臨床檢驗(yàn)報(bào)告單格式北京市臨床檢驗(yàn)報(bào)告 醫(yī)院 科（室） N0:

地址： 電話： 檢驗(yàn)編號：………………………患者姓名

標(biāo)識號 申請日期

月

日采樣時(shí)間

月

日

時(shí)

分性別：男女科別

床號

申請醫(yī)師

采樣者

出生

年

月 診斷

標(biāo)本種類：血、尿、便

記帳：元

參考范圍提示單位結(jié)果檢驗(yàn)項(xiàng)目編碼參考范圍提示單位結(jié)果檢驗(yàn)項(xiàng)目編碼請?jiān)跈z驗(yàn)編碼上加圈

收樣時(shí)間：年

月

日

時(shí)

分報(bào)告日期

年

月

日

時(shí)

分檢驗(yàn)者

簽發(fā)者_(dá)_______

……………………………………備注：標(biāo)本狀態(tài)：溶血、黃疸、乳糜

簽字

結(jié)果評論：____________________________

簽字

此報(bào)告僅對送檢標(biāo)本負(fù)責(zé)、結(jié)果供醫(yī)師參考。結(jié)果審閱

時(shí)間

年

月

日13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議注明了地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、實(shí)驗(yàn)室或獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)科室的地址及電話，便于患者聯(lián)系除報(bào)告單流水序號（NO：）外，還增加了“檢驗(yàn)編號”，防止因檢驗(yàn)編號填寫無固定地方，隨便書寫，造成檢驗(yàn)單不嚴(yán)肅有些固定內(nèi)容可事先打印好內(nèi)容說明（一）13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議患者“年齡”改為“出生年月”，這比“年齡”更為確切“標(biāo)識號”在結(jié)果查詢，信息整理、交流十分重要，在條碼未廣泛應(yīng)用前，可以用病歷號、也可以用身份證來標(biāo)識“標(biāo)識號”在結(jié)果查詢，信息整理、交流十分重要，在條碼未廣泛應(yīng)用前，可以用病歷號、門診號、也可以用身份證來標(biāo)識內(nèi)容說明（二）13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議“采樣人姓名”，如患者自己采的標(biāo)本，必須注明“記帳”即是“收費(fèi)”?？捎勺o(hù)士站（住院患者）、收費(fèi)處（門診患者）記帳，檢驗(yàn)人員也可記帳內(nèi)容說明（三）13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議“編碼”是指檢驗(yàn)項(xiàng)目的“代碼”，本處暫用北京市物價(jià)局《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》所用的“編碼”“提示”指的是高于或低于正常參考范圍上限或下限的提示，高于正常參考范圍上限的用“H”表示，低于正常參考范圍下限的用“L”表示內(nèi)容說明（四）13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議“收樣時(shí)間”要求填寫到“分”，收樣者收樣時(shí)要核對采樣與收樣時(shí)間的間隔，及標(biāo)本的外觀（如標(biāo)本量、有無用錯(cuò)真空采血管、抗凝血中有無凝塊、容器有無破損……等），如有不合格情況，可拒收，如特殊性況無法拒收時(shí)，應(yīng)在“備注”欄中注明內(nèi)容說明（五）13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議“簽發(fā)者”即通常稱為“復(fù)核者”，“簽發(fā)者”除“復(fù)核”結(jié)果外，還應(yīng)決定結(jié)果可否發(fā)出，是否要復(fù)查或與臨床醫(yī)師聯(lián)系項(xiàng)目名稱中文，附加英文縮寫內(nèi)容說明（六）13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議“標(biāo)本狀態(tài)”如標(biāo)本有溶血、黃疸、乳糜等情況要注明；標(biāo)本有缺陷的情況也要注明。“標(biāo)本狀態(tài)”對檢驗(yàn)結(jié)果可能產(chǎn)生的影響在“結(jié)果評論”中應(yīng)予以簡要說明“此報(bào)告僅對送檢標(biāo)本負(fù)責(zé)、結(jié)果供醫(yī)師參考”，提醒臨床醫(yī)師必須結(jié)合病人癥狀，體征及其他檢查情況綜合考慮，并重視送檢標(biāo)本的質(zhì)量內(nèi)容說明（七）13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議“結(jié)果審閱”指的是臨床醫(yī)師要及時(shí)看檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單，并填寫看檢驗(yàn)報(bào)吿單的時(shí)間，因標(biāo)本留驗(yàn)有一定時(shí)間限制，要求臨床醫(yī)師及時(shí)觀看檢驗(yàn)報(bào)告單，如有疑問可及時(shí)復(fù)驗(yàn)內(nèi)容說明（八）13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議北京檢驗(yàn)項(xiàng)目編碼規(guī)則說明 這一“編碼”的規(guī)則是：“W”是“物/衛(wèi)”的第一個(gè)字，后有10個(gè)阿拉拍字組成，首兩位01-04為四個(gè)門類，“檢驗(yàn)收費(fèi)”屬W03；

第三、四位是“亞類”（專業(yè)分類），如W0301為“臨床病理學(xué)及臨床細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)”，W0302為“臨床血液學(xué)檢驗(yàn)”，W0307為“臨床病理學(xué)及臨床細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)”，……等等直至W0314“臨床實(shí)驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)”、第五、六位是“小類”（檢驗(yàn)內(nèi)容的歸類），如W030201為“血液常規(guī)檢驗(yàn)”，W030202為“血液一般檢驗(yàn)”等等；最后4位具體檢驗(yàn)項(xiàng)目，如W0302010001為“紅細(xì)胞計(jì)數(shù)”，W0302010002為“紅蛋白測定”等等。13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議項(xiàng)目編碼舉例W0307臨床化學(xué)及特種蛋白檢驗(yàn)W030701臨床化學(xué)基礎(chǔ)檢驗(yàn)W0307010001總蛋白定量W0307010002白蛋白定量W0307010027谷丙轉(zhuǎn)氨酶W0307010049血鉀 …………W030702臨床化學(xué)特殊檢驗(yàn)W030703電泳分析W030704特種蛋白 W030705其它W0308臨床微生物檢驗(yàn)…………W0309臨床血清學(xué)及免疫學(xué)檢驗(yàn)…………W0310臨床分子生物學(xué)及基因檢驗(yàn)13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議結(jié)果復(fù)核建議1、對臨床申請是否響應(yīng)（項(xiàng)目）2、室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果、單位、小數(shù)點(diǎn)3、異常結(jié)果：（1）與臨床診斷符合程度（2）以前結(jié)果比較（動態(tài)觀察，信息系統(tǒng)應(yīng)有此功能）（3）復(fù)查（原標(biāo)本或另采集標(biāo)本）（4）與臨床聯(lián)系13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議從檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請、采樣、樣本驗(yàn)收、檢驗(yàn)、標(biāo)本狀態(tài)對結(jié)果影響的評論及臨床醫(yī)師對檢驗(yàn)結(jié)果的及時(shí)審閱，都有相關(guān)的規(guī)定，一定程度上保證了“臨床檢驗(yàn)報(bào)告單”這一病歷資料的完整性本檢驗(yàn)報(bào)告單的特點(diǎn)13臨床檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單的規(guī)范化建議對檢驗(yàn)整個(gè)過程（分析前、分析中、分析后階段）質(zhì)量保