肝功能不全課件

肝功能不全黃疸Jaundice皮膚點(diǎn)片狀出血BleedingHepaticascites腹水治療前治療后蜘蛛痣Spidertelangiectasia肝掌Liverpalm肝性腦病Hepaticencephalopathy講授提綱一、概述二、肝性腦病三、肝腎綜合征

概述(Introduction)正常功能

肝功能不全的定義

病因

肝功能不全綜合征

（Hepaticencephalopathy）肝性腦病肝硬化昏迷消化道大出血Hepaticcoma概念（Concept）Hepaticencephalopathy:

繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合征。病因和分類

(Etiologyandclassification)類型病程原因常見病內(nèi)源性肝性腦病

短，2-4天昏迷

廣泛嚴(yán)重的肝細(xì)胞變性壞死，無明顯誘因病毒性暴發(fā)性肝炎、中毒或藥物性肝炎外源性肝性腦病

病情進(jìn)展慢，病程長

在肝組織纖維化基礎(chǔ)上，誘因下加重

門脈性肝硬化、血吸蟲性肝硬化失代償分期與臨床表現(xiàn)

（Stageandclinicalsituation)根據(jù)發(fā)病經(jīng)過及臨床表現(xiàn)分為四期前驅(qū)期昏迷前期昏睡期昏迷期前驅(qū)期：輕微的性格及行為異常，反應(yīng)遲鈍，學(xué)習(xí)、定向能力減退昏迷前期：精神錯(cuò)亂、行為失常、睡眠障礙，明顯的撲擊樣震顫肝性腦病第三期昏睡期：昏睡、嚴(yán)重的精神錯(cuò)亂肝性腦病第四期昏迷期：神志喪失、不能喚醒發(fā)病機(jī)制(Mechanism)一、氨中毒學(xué)說二、γ-氨基丁酸（GABA）學(xué)說三、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說四、血漿氨基酸失衡學(xué)說

影響肝性腦病發(fā)生的因素

1、氮負(fù)荷的增加2、血腦屏障通透性增加3、腦的敏感性增加防治原則(一)去除誘因(二)降低血氨(三)其他

嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量

防止食道下端靜脈破裂出血

慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑

保持大便通暢防治原則口服乳果糖控制腸道產(chǎn)氨

乳果糖乳酸和醋酸腸道pH氨的吸收防治原則應(yīng)用谷氨酸或精氨酸降低血氨糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂口服新霉素等抑制腸道細(xì)菌產(chǎn)氨防治原則防治原則左旋多巴中樞神經(jīng)系統(tǒng)血腦屏障正常神經(jīng)遞質(zhì)矯正血漿氨基酸失衡以支鏈氨基酸為主的混合氨基酸溶液防治原則人工肝

透析：聚丙烯腈進(jìn)行血液透析，能清除分子量為500-5000的物質(zhì)，這些物質(zhì)正是引起肝性腦病的主要物質(zhì)，如氨、游離脂肪酸及膽汁酸。

吸附：活性碳吸附法，能吸附血液中的某些毒性物質(zhì)，如芳香族氨基酸、硫醇、甲硫氨酸、酚類、假性神經(jīng)遞質(zhì)等。防治原則肝移植

1963年人類第一例肝移植。

新型免疫抑制劑環(huán)孢霉素A的發(fā)現(xiàn)和使用，使肝移植進(jìn)入臨床應(yīng)用新時(shí)期。防治原則(hepatorenalsyndrome)肝腎綜合征

肝硬化患者在失代償期或急性重癥肝炎時(shí)繼發(fā)于肝功能衰竭的功能性腎功能衰竭及重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死。1、肝性功能性腎衰：大多數(shù)肝硬化晚期和少數(shù)暴發(fā)性肝炎患者伴有腎功能障礙，但腎臟并無器質(zhì)性病變。2、肝性器質(zhì)性腎衰：腎小管壞死分類：發(fā)病機(jī)制

1、腎血流動(dòng)力學(xué)異常：有效循環(huán)血量下降

2、腎血管收縮：

1）交感神經(jīng)張力增高

2）R-A-A激活

3）激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)活動(dòng)減弱

4）PG合成不足

5）內(nèi)毒素血癥

6）假性神經(jīng)遞質(zhì)蓄積

內(nèi)毒素血癥腎血管收縮腎缺血前列腺素E2減少有效循環(huán)血量減少腎小球?yàn)V過率↓腎血流量減少腎功能不全肝腎綜合征發(fā)生機(jī)制示意圖1、分流術(shù)：門-體靜脈分流術(shù)。減輕腹水R-A-A受抑制逆轉(zhuǎn)功能性腎衰2、藥物改善腎血流：八肽加壓素(octapress)，既能保持其升壓作用，又能降低腎血管阻力，

增加腎血流量，使GFR↑，有較好的應(yīng)用前景。防治原則腹腔-頸靜脈分流術(shù)謝謝!氨中毒學(xué)說(ammoniaintoxicationhypothesis)尿素氨基酸NH3H+OH-NH4+NH3腺苷酸NH3谷氨酰胺1、血氨升高的原因清除不足產(chǎn)生過多1)尿素合成減少，氨的清除不足A、ATP供給不足B、酶系統(tǒng)受損C、基質(zhì)不足※門-體分流使腸內(nèi)氨不經(jīng)鳥氨酸循環(huán)直接入血血氨升高2)氨的產(chǎn)生過多肌肉分解代謝增強(qiáng)腎臟產(chǎn)氨肝硬化腸粘膜淤血水腫高蛋白飲食上消化道出血腸道細(xì)菌產(chǎn)氨增加肝腎綜合征pH對腸道氨吸收的影響NH4+H+OH-

NH3

2、氨對腦組織的毒性作用1)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變

2)干擾腦的能量代謝

3)干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的正常功能

肝硬化（伴有上消化道大出血)氨的產(chǎn)生過多，清除不足氨中毒干擾腦的能量代謝影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的正常功能肝昏迷

1、GABA1)腸道菌叢產(chǎn)生2)肝臟清除（GABA代謝酶80%）3)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，當(dāng)肝病患者BBB通透性↑時(shí)，從血中進(jìn)入腦組織。4)作用方式（與受體結(jié)合→Cl－膜通透性增加）γ-氨基丁酸學(xué)說γ-氨基丁酸學(xué)說2、GABA與肝性腦病突觸后抑制(超極化抑制）突觸前抑制（去極化）GABA↑假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說1、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與意識

2、假性神經(jīng)遞質(zhì)的定義、結(jié)構(gòu)與產(chǎn)生

3、假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病肝臟分解單胺氧化酶正常時(shí)腦組織β－羥化酶羥苯乙醇胺苯乙醇胺去甲腎上腺素肝昏迷取代肝昏迷時(shí)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說示意圖腸道酪氨酸苯丙氨酸細(xì)菌脫羧酶酪胺苯乙胺1、血漿氨基酸分類支鏈氨基酸（branchchainaminoacid,BCAA)

芳香氨基酸（aromaticaminoacid,AAA)2、血漿氨基酸失衡及機(jī)制

BCAA↓(胰島素)AAA↑(AAA代謝↓、蛋白質(zhì)分解↑)血漿氨基酸失衡學(xué)說氨基酸平衡圖比值3∽3.5比值0.6∽1.2

3、血漿氨基酸失衡與肝性腦病

AAA:酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸

BCAA:亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸

假性神經(jīng)遞質(zhì)↑↑↑AAA入腦↑

假性神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)圖腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺醒意識存在—機(jī)體處于覺醒狀態(tài)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與意識腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激動(dòng)系統(tǒng)多巴胺、去甲腎上腺素（NE）等大腦皮質(zhì)興奮

假性神經(jīng)遞質(zhì)定義：與正常(真性)神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，但其功能卻遠(yuǎn)較正常神經(jīng)遞質(zhì)為弱的一類物質(zhì)(遞質(zhì))。正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)FalseNeurotransmitter，F(xiàn)NT苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羥苯乙醇胺

干擾腦的能量代謝(氨從四個(gè)環(huán)節(jié)干擾腦組織有氧氧化)葡萄糖丙酮酸乙酰輔酶A草酰乙酸檸檬酸α-酮戊二酸琥珀酸CoAα－酮戊二酸谷氨酸NH3谷氨酰胺NH3NADHNAD＋ATPADP丙酮酸乙酰輔酶ANH3×葡萄糖丙酮酸乙酰輔酶A草酰乙酸檸檬酸α-酮戊二酸琥珀酸谷氨酸谷氨酰胺CoANADHNAD+ATPADP①②③④α－酮戊二酸↓NADH↓乙酰輔酶A↓ATP產(chǎn)生↓ATP消耗↑能量供應(yīng)不足

腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生改變興奮性神經(jīng)遞質(zhì)減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增多(氨干擾腦內(nèi)兩類四種神經(jīng)遞質(zhì)含量)葡萄糖丙酮酸乙酰輔酶A草酰乙酸檸檬酸α-酮戊二酸琥珀酸谷氨酸谷氨酰胺CoANADHNAD+ATPADP+膽堿乙酰膽堿γ-氨基丁酸①興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿減少乙酰輔酶A＋膽堿乙酰膽堿②興奮性遞質(zhì)谷氨酸減少谷氨酸↓谷氨酰胺γ-氨基丁酸③抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺增多谷氨酸＋氨谷氨酰胺④抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸增多谷氨酸琥珀酸氨×γ-氨基丁酸

葡萄糖丙酮酸乙酰輔酶A草酰乙酸檸檬酸α-酮戊二酸琥珀酸谷氨酸谷氨酰胺CoANADHNAD+ATPADP+膽堿乙酰膽堿γ-氨基丁酸3)干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的正常功能干擾Na+-K+-ATPase活性→K+內(nèi)流減少與K+競爭，影響K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布

肝臟的正常功能1、代謝：物質(zhì)代謝2、物質(zhì)合成：白蛋白、凝血因子3、分泌與排泄：膽汁4、解毒：藥物、毒物及代謝廢物5、免疫功能：抗原遞呈、吞噬腸源性細(xì)菌和毒素

定義肝功能不全：

各種因素引起肝臟細(xì)胞(包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和非實(shí)質(zhì)細(xì)胞)受損，導(dǎo)致肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體常出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。肝功能衰竭：

一般指肝功能不全的晚期階段。常出現(xiàn)肝性腦病及