第二十三章 抗心律失常藥課件

14第二十三章抗心律失常藥

第二十三章

抗心律失常藥14第二十三章抗心律失常藥抗心律失常藥1.心律失常，由心肌細胞膜電位變化異常，引起心動節(jié)律和頻率的紊亂發(fā)生心動過速、過緩或心律不齊是嚴重的心血管疾病。2.分類①緩慢型：竇性心動過緩，房室傳導阻滯等

阿托品、異丙腎上腺素②快速型：房性早搏、房性心動過速、心房纖顫心房撲動、陳發(fā)性室上性心動過速、室性早搏等14第二十三章抗心律失常藥3.心肌細胞的分類①無自律細胞，又叫工作細胞。是普通的心肌細胞，包括心房肌和心室肌。

A.具有興奮性、傳導性和收縮性，

B.不產(chǎn)生節(jié)律性興奮，不具有節(jié)律性，

C.主要執(zhí)行收縮功能。②自律細胞，包括竇房結(jié)和浦肯野細胞

A.具有自動發(fā)生節(jié)律性興奮的功能，即自律性

B.產(chǎn)生和傳導興奮，控制心臟的節(jié)律性活動

抗心律失常藥14第二十三章抗心律失常藥一、心肌細胞膜電位靜息電位

-90mv(心室肌、普肯野)

動作電位

0相，快速除極，Na+內(nèi)流

1相，快速復極，K+

短暫外流

2相，緩慢復極，Ca2+和Na+

少量內(nèi)流，K+外流

3相，快速復極末期，K+外流

4相，靜息期,Ca2+和Na+內(nèi)流第一節(jié)正常心肌電生理14第二十三章抗心律失常藥二、快反應和慢反應

1.快反應細胞①心工作肌和傳導系統(tǒng)細胞②靜息電位大(負值較大)

除極和傳導速度快③除極由Na+快速內(nèi)流促成

2.慢反應①竇房結(jié)和房室結(jié)細胞②靜息電位小(負值較小)，除極和傳導速度慢③除極由Ca2+緩慢內(nèi)流促成

②第一節(jié)正常心肌電生理14第二十三章抗心律失常藥三、膜反應性和傳導速度1.膜反應性：指膜電位水平和0相上升最大速率之間的關系。反映傳導速度。2.膜電位大，0相上升快，振幅大，傳導速度就快四、有效不應期（ERP）1.從開始除極至膜電位恢復到–60~-50mv的時間2.在ERP中，細胞對刺激不產(chǎn)生可擴布的動作電位3.反映快鈉通道除極后恢復到有效開放所需最短t4.EPR↑，心肌不起反應的時間↑，產(chǎn)生快速型心律失常的機會↓。第一節(jié)正常心肌電生理14第二十三章抗心律失常藥第一節(jié)正常心肌電生理14第二十三章抗心律失常藥一.沖動形成障礙①自律性增高：自律細胞4相自發(fā)除極速率加快最大舒張電位變小閾電位下降到-60mv或更小時②后除極和觸發(fā)活動二.沖動傳導障礙①單純性傳導障礙：傳導減慢、傳導阻滯等

②折返激動第二節(jié)心律失常的發(fā)生機制14第二十三章抗心律失常藥自律性增高的三種情況－90mv－60mv4－80mv正常閾電位一、4相除極第二節(jié)心律失常的發(fā)生機制14第二十三章抗心律失常藥自律性增高的三種情況－90mv－60mv4－80mv二、最大舒張電位上移正常閾電位第二節(jié)心律失常的發(fā)生機制14第二十三章抗心律失常藥自律性增高的三種情況－90mv－60mv－80mv三、閾電位下移正常閾電位第二節(jié)心律失常的發(fā)生機制14第二十三章抗心律失常藥后除極:0相除極發(fā)生的除極特點：頻率快、振幅小、震顫性波動、不穩(wěn)定，易引起異常沖動發(fā)放，稱為“觸發(fā)活動”。早后除極:發(fā)生在2或3相

Ca2+內(nèi)流增多引起遲后除極：發(fā)生在4相胞內(nèi)Ca2+過多誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流引起。早后除極遲后除極第二節(jié)心律失常的發(fā)生機制14第二十三章抗心律失常藥折返激動第二節(jié)心律失常的發(fā)生機制房室結(jié)房室束普肯野竇房結(jié)心房心室肌14第二十三章抗心律失常藥正常的傳導ABC第二節(jié)心律失常的發(fā)生機制14第二十三章抗心律失常藥單向阻滯折返產(chǎn)生ABC第二節(jié)心律失常的發(fā)生機制14第二十三章抗心律失常藥三、抗心律失常藥的基本作用機制

1.降低自律性①降低動作電位4相斜率（β受體阻斷劑）②提高動作電位的發(fā)生閾值（鈉通道阻滯藥/鈣通道阻滯藥）③增加最大舒張電位（腺苷和乙酰膽堿）④延長APD（鉀通道阻滯藥）第二節(jié)心律失常的發(fā)生機制14第二十三章抗心律失常藥2.減少后除極鈉通道阻滯藥/鈣通道阻滯藥（奎尼丁/維拉帕米），可減少遲后除極的發(fā)生，縮短的APD藥物可減少早后除極的發(fā)生；

鈣通道阻滯藥也可減少早后除極的發(fā)生。第二節(jié)心律失常的發(fā)生機制14第二十三章抗心律失常藥

3消除折返，改變傳導性：

①改善傳導，取消單向傳導阻滯（苯妥英鈉）②減慢傳導，變單向→雙向阻滯（奎尼?。?/p>

鈣通道阻滯藥和β受體阻斷劑可減慢房室結(jié)的傳導性而消除房室結(jié)折返所致的室上性心動過速。第二節(jié)心律失常的發(fā)生機制14第二十三章抗心律失常藥第二節(jié)心律失常的發(fā)生機制14第二十三章抗心律失常藥4.改變“動作電位時程”（APD），也改變ERP

①延長ERP>APD：ERP絕對延長（奎尼?。?/p>

②縮短APD>ERP：ERP相對延長（利多卡因）

③相鄰細胞不均一的ERP→均一化。

鈉/鈣通道阻滯藥可延長快反應細胞的ERP

鈣通道阻滯藥（維拉帕米），延長慢反應細胞ERP第二節(jié)心律失常的發(fā)生機制14第二十三章抗心律失常藥1.根據(jù)藥物對心肌細胞電生理分為4類Ⅰ類鈉通道阻滯藥ⅠA類奎尼丁

ⅠB類利多卡因

ⅠC類普羅帕酮Ⅱ類β-受體阻滯藥

普萘洛爾

Ⅲ類延長APD藥胺碘酮

IV類鈣拮抗劑維拉帕米第三節(jié)抗心律失常藥的分類及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥Ⅰ類奎尼丁利多卡因普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷藥Ⅳ類Ca2+通道阻斷藥Ⅲ類胺碘酮－90mv－60mv01234Na+Ca2+K+第三節(jié)抗心律失常藥的分類及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥一、Ⅰ類鈉通道阻滯藥

ⅠA類：奎尼丁(quinidine)

金雞鈉皮中的生物堿，為右旋體（左旋體為奎寧）體內(nèi)過程：

1.口服吸收快而完全

2.血漿蛋白結(jié)合率高第三節(jié)抗心律失常藥的分類及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥藥理作用：與鈉通道蛋白結(jié)合，適度阻滯Na+內(nèi)流

1.降低自律性:↓4相Na+內(nèi)流→自動除極坡度↓

2.減慢傳導:↓0相Na+內(nèi)流→0相上升幅度及速率↓→傳導減慢→變單向為雙向傳導阻滯→消除折返

3.絕對延長不應期：↓3相復極K+外流，延長心房肌心室肌及浦氏纖維的APD及ERP。

4.其它①阻滯內(nèi)流抑制心肌收縮

②抗膽堿、抗迷走神經(jīng)作用

③α受體阻滯作用，直接舒張血管第三節(jié)抗心律失常藥的分類及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥－90mv－60mv4ERPARD正?？岫〉谌?jié)抗心律失常藥的分類及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥臨床用途

1.廣譜藥物，對室上性和室性心律失常有效

2.毒性大，不良反應發(fā)生率高不良反應

1.金雞鈉反應：耳鳴，頭痛，惡心，視力障礙

2.過敏反應

3.心血管毒性：α受體阻滯作用，低血壓

4.奎尼丁暈厥：突發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速第三節(jié)抗心律失常藥的分類及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥

普魯卡因胺

1.口服F80%，血漿蛋白結(jié)合率20%，代謝產(chǎn)物仍具藥理活性，主要以原形經(jīng)腎排除。

2.作用與奎尼丁相似<奎尼丁。

3.適用于陣發(fā)性心動過速，心房纖顫和撲動

4.不良反應①胃腸道反應。②劑量過大引起心動過緩、傳導阻滯。③長期用藥致類紅斑狼瘡綜合征。第三節(jié)抗心律失常藥的分類及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥

ⅠB類藥物

利多卡因（lidocaine）體內(nèi)過程：胃腸道刺激明顯，首過消除明顯藥理作用：1.降低自律性：抑制4相Na+內(nèi)流和促進4相K+外流→最大舒張電位↑。2.改變傳導速度，治療量對傳導速度無影響①心肌缺血時，細胞外K+↑，利多卡因抑制傳導②低血鉀時，促K+外流，加快傳導，消除折返3.相對延長ERP：促3相K+外流、抑2相Na+內(nèi)流→ERP和APD↓,但APD↓>ERP↓,ERP/APD↑第三節(jié)抗心律失常藥的分類及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥－90mv－60mv01234K+K+ERPARD

正常利多卡因第三節(jié)抗心律失常藥的分類及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥臨床用途

1.用于室性心律失常，適于危重病例

2.對急性心肌梗塞、心臟手術及電擊復律等引起的室性心律失常效佳。

3.是防治急性心肌梗死致室性心律失常的首選藥不良反應劑量偏大可致心動過緩，低血壓，傳導阻滯、運動失調(diào)，震顫，驚厥。第三節(jié)抗心律失常藥的分類及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥

美西律

1.作用與利多卡因相似，用于室性心律失常，

2.特別始于頑固性心律失?；颊唛L期應用。苯妥英鈉（大倫?。?/p>

1.作用與利多卡因相似

2.主要用于強心甙中毒引起的室性心律失常。

第三節(jié)抗心律失常藥的分類及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥

ⅠC類藥物

普羅帕酮（心律平）藥理作用

1.顯著阻滯Na+通道，自律性下降，傳導減慢。

2.弱的β受體阻滯作用及鈣拮抗作用。臨床用途

1.防治室性室上性心動過速和室性心律失常。

2.心臟毒性大第三節(jié)抗心律失常藥的分類及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥

二、Ⅱ類β-受體阻滯藥

普萘洛爾（心得安）抗心律失常作用

作用部位主要在竇房結(jié)和房室結(jié)。

1.降低自律性：阻斷β受體→自律性↓

2.減慢傳導速率：抑制房室結(jié)和蒲氏纖維

3.延長有效不應期：高濃度臨床用途

1.各種心律失常效果較好

2.對運動和情緒激動等誘發(fā)交感神經(jīng)興奮所致室性心律失常更為有效。第三節(jié)抗心律失常藥的分類及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥三、Ⅲ類延長APD藥

胺碘酮藥理作用

1.阻滯K+