艾滋病藥物性肝損傷中醫(yī)診療方案；艾滋病痹癥（周圍神經(jīng)病變）中醫(yī)診療方案

艾滋病藥物性肝損傷中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS293-2008）、《艾滋病診療指南（2011版）》。藥物性肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2007年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會肝膽疾病協(xié)作組《急性藥物性肝損傷診治建議（草案）》(1)病史：既往無肝炎病史，急性起病。確診艾滋病，近期使用過抗病毒藥物或其他藥物。(2)主要癥狀：病初可有發(fā)熱或無發(fā)熱，隨即出現(xiàn)乏力、納差、惡心、厭油膩、尿黃等癥狀。注意有無出血傾向，有無神志改變、意識障礙等肝性腦病癥狀，以排除急性重型肝炎。(3)主要體征：可有全身皮膚及鞏膜黃染，肝臟腫大并/或壓痛，肝區(qū)叩擊痛。(4)輔助檢查：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和/或總膽紅素（TBiL）及嗜酸性粒細(xì)胞等檢測指標(biāo)升高；甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測陰性；嗜酸細(xì)胞計數(shù)升高有利于藥物性肝損傷確診。(5)排除對象：本方案所述急性藥物性肝損傷不包含急性及亞急性肝衰竭患者。（二）證候診斷1.肝郁脾虛證：脅肋隱痛，乏力，納差，脘腹脹滿，面色萎黃，大便溏瀉，舌質(zhì)淡，體胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉、細(xì)、弦。2.肝膽濕熱證：口干苦，惡心，納呆，脘腹痞滿，乏力，或身目微黃，大便不爽，小便黃赤，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。3.氣血兩虧證：長期疲乏無力，食而無味，面色蒼白，形體消瘦；近日納少乏力加重；舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。二、治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1．肝郁脾虛證治法：疏肝健脾。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡川芎黨參炒白術(shù)茯苓制香附炒枳殼郁金陳皮蔻仁推薦中成藥：逍遙丸、丹梔逍遙丸等。2.肝膽濕熱證治法：清利濕熱、健脾除濕。推薦方藥：茵陳蒿湯加減。茵陳茯苓大黃炒薏米白術(shù)蒼術(shù)車前籽推薦中成藥：茵梔黃制劑、護肝寧等。3．氣血兩虧證治法：氣血雙補。推薦方藥：香砂六君子湯加減。黨參炒白術(shù)當(dāng)歸熟地桑椹枸杞子茯苓陳皮木香砂仁推薦中成藥：參芪肝康等。（二）保肝降酶中藥提取物臨床常用的有：復(fù)方甘草酸苷膠囊、降酶靈膠囊、水飛薊賓膠囊、垂盆草沖劑等。（三）特色治療1.中藥保留灌腸治法：通腑瀉濁，涼血解毒。用于黃疸明顯，消退緩慢，大便秘結(jié)不通者。推薦藥物：承氣類方藥灌腸1-2次，顧護胃氣不宜多用。2.根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說及病情需要，辨證取穴常用足三里、肝腧、脾腧等，采用艾灸療法、穴位貼敷、耳穴壓豆等療法，減輕臨床不適。（四）其他療法根據(jù)病情需要，可選用生物信息紅外肝病治療儀等理療。（五）護理調(diào)攝1.情志護理：針對患者存在的沮喪、緊張、憂慮、悲觀、焦慮不安等不良情志，因勢利導(dǎo)，改善患者情緒，解除顧慮和煩惱，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.飲食護理：忌飲酒，忌生冷、油膩、辛辣刺激性食物。飲食宜清淡、營養(yǎng)豐富、易消化、易吸收的食物為主，少食多餐，食勿過飽。3.生活護理：注意起居有時、寒溫適度、勞逸得當(dāng)、生活有節(jié)。急性期以臥床休息為主。待黃疸消退，肝功生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)時，逐步開始輕度活動，但以不疲勞為原則。藥物肝損傷如與嗜肝病毒感染重疊時，建議采用特效治療，本方案保肝降酶治療可作為輔助措施。藥物性肝損傷有較高的慢性化概率；使用本方案，每次復(fù)診，可根據(jù)肝功、癥狀做必要治療調(diào)整；肝功能正常3個月后，方可停藥觀察。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1．中醫(yī)證候療效評價：根據(jù)癥狀體征積分法，療效等級分為有效、無效。有效：臨床癥狀體征改善明顯，總積分下降≥2/3；無效：臨床癥狀體征無改善或加重，總積分不下降，或增加。2．肝功能生化指標(biāo)：通過ALT、AST、TBiL的變化評價肝功能的改善情況。臨床治愈：肝功能恢復(fù)正常。顯效：ALT、AST、TBiL均較病程中的最高值下降70%，且ALT、AST<2倍正常值，TBiL<3倍正常值。有效：ALT、AST、TBiL均較病程中的最高值下降，但不能達到顯效指標(biāo)者。無效：ALT、AST、TBiL中有任何一項仍處于病程中最高值。（二）評價方法1．每周由醫(yī)務(wù)人員對主要癥狀及主要體征進行動態(tài)評分，記錄其變化情況，并參照尼莫地平法[證候積分改善程度=（治療前證候積分-治療后證候積分）/治療前證候積分×100%]進行療效評價。2．每周復(fù)查肝功能，病情穩(wěn)定后可每月復(fù)查，參照本方案提供的療效評價方法對肝功能改善情況進行判斷。

附表癥狀分級評分表癥狀輕(1分)中(2分)重(3分)疲乏精神不振，尚能從事體力活動精神疲倦，四肢無力，勉強從事日?；顒泳駱O度疲倦，不能從事日?；顒与涓姑洕M腹部脹滿感明顯腹部輕微脹滿感，但不影響日?；顒痈共枯p微脹滿感，可影響日常活動納呆食欲欠佳，每日進食常量的2/3食欲不振，每日進食常量的1/2無食欲，每日進食常量的1/3大便溏瀉大便次數(shù)2-3次/日大便次數(shù)4-5次/日，可伴輕微脫水大便次數(shù)>5次/日，伴明顯脫水口干苦輕微比較明顯明顯惡心偶爾出現(xiàn)頻繁出現(xiàn)，時發(fā)時止較長時間的持續(xù)出現(xiàn)脅痛微痛，偶發(fā)疼痛明顯，頻發(fā)疼痛劇烈，持續(xù)發(fā)作脘腹痞滿偶爾出現(xiàn)，輕微胃脘痞悶感頻繁出現(xiàn)，時發(fā)時止較長時間的持續(xù)出現(xiàn)（牽頭起草單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院）艾滋病痹癥（周圍神經(jīng)病變）中醫(yī)診療方案艾滋病痹癥（周圍神經(jīng)病變）是指主要由導(dǎo)致線粒體損傷的DDI和D4T引起，通常出現(xiàn)在開始治療3個月以后。對于基線CD4+T淋巴細(xì)胞較低的患者在抗病毒治療最初幾個月內(nèi)出現(xiàn)的周圍神經(jīng)損害，要考慮由潛在的HIV相關(guān)性疾病所致，臨床主要表現(xiàn)為肢體麻木、刺痛、疼痛等癥狀。一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)腦病學(xué)》（王永炎、張伯禮主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年）中麻木、《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第3版）》（人民衛(wèi)生出版社出版，2012，6）中的診斷要點。（1）患者自覺四肢肌膚感覺異常如蟲行，按之不止，或無痛無癢，按之不知，掐之不覺。（2）多發(fā)于四肢，更多見于手指、腳趾末端。（3）一般不伴有肌肉運動障礙，尚無明顯肌肉萎縮，可伴有冷熱、針刺、蟻行、潮濕、震動等感覺。（4）在麻木局部可有淺感覺障礙，其分布區(qū)域常與神經(jīng)走向一致。（5）肌電圖、CT、MRI等輔助檢查有助于明確診斷。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS293-2008）、《艾滋病診療指南（2011版）》，予HAART療法，或未HAART療法者；符合《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第3版）》中的有關(guān)周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)（見附表1）。（二）證候診斷1.氣血虧虛，痰濕阻滯證：肢體麻，但皮膚感覺正常，或伴痿弱無力；舌質(zhì)正?；蛏缘?，脈沉滑。2.氣血虧虛，血行瘀阻證：肢體局部木而不仁，皮膚搔之不知痛癢，或伴有麻或刺痛；舌暗或有瘀斑，苔薄白，脈澀。二、治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1.氣血虧虛，痰濕阻滯證治法：益氣養(yǎng)血，化痰通絡(luò)。推薦方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪桂枝白芍當(dāng)歸炒白芥子烏梢蛇法半夏桃仁當(dāng)歸川芎生地推薦中成藥：血塞通片等。2、氣血虧虛，血行瘀阻證治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。推薦方藥：補陽還五物湯加減。黃芪當(dāng)歸川芎赤芍桃仁紅花地龍川牛膝推薦中成藥：四妙丸等。（二）特色治療1.穴位注射選穴：雙側(cè)足三里、手三里、三陰交等。每次選取2個腧穴，可選用丹參注射液等具有活血化瘀作用的重要注射液，將抽取的藥液緩慢的注入所選腧穴中，每腧穴注入0.5ml，隔日一次，10次為一個療程。2.穴位貼敷將白芥子、透骨草研成細(xì)末，用凡士林調(diào)和制成糊狀制劑，貼敷于四肢末端的穴位。3.中藥離子導(dǎo)入使用中藥離子導(dǎo)入儀將豨簽草通絡(luò)湯導(dǎo)入麻木局部穴位，如四肢末端的穴位等。豨簽草通絡(luò)湯的藥物組成：豨簽草、紅花、沒藥、雞血藤、五加皮、艾葉、苦忍冬藤、透骨草。4.熏洗浸泡療法用舒筋通絡(luò)湯或豨簽草通絡(luò)湯慢火水煎半個小時后，取液500ml熏洗浸泡患部，水溫控制在30℃-42℃（根據(jù)患者情況而定），每日1-2次，每次20-40分鐘，疏經(jīng)通絡(luò)湯的藥物組成：艾葉、豨簽草、路路通、紅花、透骨草、伸筋草、冰片。豨簽草通絡(luò)湯的藥物組成同上。（三）其他療法1.物理療法：根據(jù)病情選用中頻治療、磁療、熱療等。2.康復(fù)療法：根據(jù)病情需要進行肢體康復(fù)訓(xùn)練。（四）護理調(diào)攝1.生活起居：起居有時，寒溫有節(jié)。對患肢宜保暖，因常有肢體麻木、感覺遲鈍，故應(yīng)防止?fàn)C傷、凍傷。根據(jù)病情及體力狀況，可選擇適當(dāng)?shù)倪\動，如散步，太極拳等。2.飲食調(diào)理：飲食宜清淡、戒煙、富含維生素類等營養(yǎng)成分。3.情志調(diào)攝：避免情志刺激，保持心情舒暢。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年）和《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第3版）》擬定。1.神經(jīng)損傷評分標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：臨床神經(jīng)損傷癥狀、體征及電生理檢查等指標(biāo)完全消失正常者。顯效：臨床神經(jīng)損傷分級減輕二級或以上者；有效：臨床神經(jīng)損傷分級減輕一級者；無效：臨床神經(jīng)損傷分級減輕未達到一級或加重者；2.臨床癥狀、體征療效評價標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：臨床癥狀、體征完全消失者；顯效：臨床癥狀、體征減輕二級或以上者；有效：臨床癥狀、體征減輕一級者；無效：臨床神經(jīng)損傷分級減輕未達到一級或加重者；3.證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失證候積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。計算公式(尼莫地平法)為：[治療前積分—治療后積分)÷治療前積分]×100%。（二）評價方法神經(jīng)損傷分級評分、癥狀分級標(biāo)準(zhǔn)見附表，分別于第一次就診、第3個月等時點進行評價。

附表癥狀分級評分表1、神經(jīng)損傷分級、評分標(biāo)準(zhǔn)癥狀1級(輕度，2分)2級(中度，4分)3級(重度，6分)4級(潛在生命危險，8分)肌力輕度下肢肌肉乏力，但仍可行走和（或）輕度腱反射亢進或減弱無法以腳踝和（或）腳趾行走和（或）輕度上肢乏力但仍能完成大多數(shù)動作和（或）腱反射亢進或減弱下肢低垂或足趾無法背屈和（或）近側(cè)上肢無力，完成日常動作困難和（或）行走或從椅中站起需他人扶助肌肉無力，只能臥床反射感覺缺失食指或腳趾感覺缺失或減弱（振動、針刺或冷/熱感）直到腳踝的感覺缺失或減弱（振動、針刺或冷/熱感）和（或）手指指或腳趾關(guān)節(jié)失去定位感直到膝或腕部的感覺缺失或減弱和（或）中度上肢和下肢感覺缺失四肢和軀體感覺缺失和減弱感覺異常:燒灼、麻木等輕度