醫(yī)學教程 5 放療總論

放射腫瘤學總論南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院放療科袁亞維

化療手術(shù)

放療70%腫瘤的三大治療方法概述●放療、手術(shù)以及化療是當前腫瘤治療的三大手段。放射治療是治療惡性腫瘤的重要手段之一，目前稱它為放射腫瘤學?！駬?jù)WHO統(tǒng)計，大約45%的惡性腫瘤患者可以治愈?！翊蠼M資料統(tǒng)計表明，75%以上的惡性腫瘤患者在治療過程中接受過放射治療。概述●放射腫瘤學屬三級學科，是一門發(fā)展迅速的學科?！窠夥徘皟H有2個放射治療中心，十幾位專業(yè)人員。解放后，特別是60年代以來，放射治療專業(yè)迅速發(fā)展。專業(yè)性腫瘤醫(yī)院中，放射腫瘤科是最重點的學科，許多綜合醫(yī)院中成立了放射腫瘤?？?。概述我院放療科是華南第一家開展適形放療技術(shù)的單位概述現(xiàn)代放射腫瘤學醫(yī)生的知識要求：●包括解剖、病理、病情發(fā)展規(guī)律、放射物理和生物學以及臨床經(jīng)驗，這些都是決策放療計劃的依據(jù)?！駨氖屡R床的醫(yī)生稱為放射腫瘤學醫(yī)生(radiationoncologist)，而在放療機上操作治療的為放療技師(radiotherapist)。腫瘤專家--腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療集于一身？

這是不可能的！Topretendtobeabletoconcentrateallthistalentinasingleindividualistoregressatleast70years.JamesCox:IJROBP.,Vol.54,No.2,pp.309–310,2002認為在一個人身上能集合上述所有專長，這種概念是70年前的觀點。（在我國是50年）概述JamesCox:“whatisbestforthecancerpatient?”canonlybetheteamconcept，whichincludesthepathologist,thediagnosticradiologist,thesurgicaloncologist(e.g.,general,headandneck,gynecology),themedicaloncologist,theradiationoncologist,thepainspecialist,thenuclearmedicinespecialist,andofcourse,theprimarycarephysician,allofwhomservethecancerpatient.“癌癥病人的最佳治療是什么？”當然是多學科的協(xié)調(diào)治療—病理科，放射診斷科，腫瘤外科（普瘤、頭頸部、婦瘤或胸腹）、腫瘤內(nèi)科、放射腫瘤科、麻醉科、核醫(yī)學科，和病人的主管醫(yī)生，都合在一起為病人服務(wù)。概述綜合治療小組這就是由各個學科的醫(yī)生組成的一個小組，工作方法應(yīng)該是各科醫(yī)生要擺出他的理由和根據(jù)，經(jīng)過詳細討論得出一個對病人最有利的方案，包括技術(shù)上和經(jīng)濟上。小組是否能長期有效工作下去要看組長是統(tǒng)治者還是協(xié)調(diào)者。如果是前者，組內(nèi)活動就變成學生聽老師指導，沒有什么不同意見?！笆紫瘜＜摇??Moderator??概述專業(yè)放療醫(yī)生的特征是什么？他知道什么時候及如何對每個病人應(yīng)用最合適的放療方式!Thesoulofaradiationoncologististhatheknowswhy,whenandhowtousemethodsofradiationappropriateforthepatientconcerned.

AdaptedfromTrottiA.1999放療目的是什么？根治放療:目的為治愈，5%的NTCP能接受姑息放療:減輕癥狀但不考慮，50%的NTCP不能接受局控放療：縮小腫瘤體積或不張，提高生活質(zhì)量綜合治療：與手術(shù)或化療配合適形放療定義及原理

三維適形放射治療采用先進的影像技術(shù)和計算機技術(shù)，使放療的高劑量區(qū)分布與靶區(qū)形狀相吻合。在靶區(qū)處方劑量進一步提高的同時，靶區(qū)周圍正常組織和器官卷入射野的范圍也減少，因而腫瘤局部控制率提高，正常組織的早期和后期放射損傷并發(fā)癥下降，提高了患者的生存質(zhì)量，即三維適形放療雖然不開刀，不出血，但也可以像外科手術(shù)那樣“切除”腫瘤。定義原理

三維適形放射治療的工作原理是通過現(xiàn)代計算機技術(shù)進行三維重組，制定最優(yōu)化的照射方案，以直線加速器為照射源，精確地對腫瘤或病灶進行共面或非共面照射?，F(xiàn)代放療常用概念密集腫瘤區(qū)(grosstumorvolume,GTV)

指通過臨床檢查或影像檢查可發(fā)現(xiàn)（可測量）的腫瘤范圍，包括原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移灶。臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume,CTV）包括GTV和亞臨床病灶。對于T0期患者只有亞臨床病灶。計劃靶區(qū)（planningtargetvolume,PTV）指考慮到治療過程中器官和病人的移動、射野誤差及擺位誤差而提出的一個靜態(tài)的幾何概念，包括臨床靶區(qū)和考慮到上述因素而在臨床靶區(qū)周圍擴大的范圍。危險器官（organsatrisk,OR）危險器官是放療醫(yī)師定義的鄰近靶區(qū)的放射敏感器官。如食管癌放療中的脊髓、肝癌放療中的胃、十二指腸、肝臟本身等。常用概念常用概念臨床靶體積(CTV)腫瘤靶體積(GTV)計劃靶體積(PTV)治療體積(TV)照射體積(IV)常用概念GTVORCTVPTV劑量不足=腫瘤復(fù)發(fā)（Undertreat）

劑量過大=放療并發(fā)癥（Overtreat）根治放療常見的難題是什么？

早期腫瘤治療的效果類型治療5年存活率鼻咽 放療 85--93子宮頸 放療 85--95舌 放療 86--93喉 放療 77--90前列腺 放療/手術(shù) 87/95乳腺 放療/手術(shù) 85/90胃 手術(shù)60--70直腸 手術(shù) 80--90甲狀腺 手術(shù) 80--90何杰金氏病 放療/化療80--85

腫瘤的總療效：±50%5年存活率惡性腫瘤治療中，有60-70%將需要某種形式的放射治療（CRT&IMRT）做好現(xiàn)代放療需要具備哪些設(shè)備？LINAC

MRIMLCEPIDPET-CTCONE-BEAMPET-CTIGRT3D-TPSCT-SIMDVH理想劑量分布FromLesterJ.PetersF擺位能引起的靶區(qū)移動嗎？精確≠準確

PrecisionvsAccuracy常規(guī)照射GTVCTVPTV精度不太高的放療擺位一般適形放療精確≠準確

PrecisionvsAccuracyGTVCTVPTV精度高的放療擺位不理想精確≠準確

PrecisionvsAccuracy適形放療GTVCTVPTV精度高的放療靶區(qū)生理性運動靶區(qū)的不穩(wěn)定性

病人體位變動每次照射之間的運動照射中的運動

每次照射間的內(nèi)臟運動:

(每天可能有變動）

子宮頸：上下方向4mm

前例腺：>5mm前后方向胰腺：不同位置的平均運動

18，19和22mm肺門腫瘤：側(cè)面運動

0至16mm

正常呼吸

肝：8mmstanding11mmsupinesupine

腎：19mmmean

深呼吸

肝：12standing

75mmstanding

腎：40mmmean靶區(qū)到底在哪兒？CT上不同觀察者的結(jié)果采用FDG-PET后現(xiàn)代放療流程流程擺位、體位固定、CT掃描、等中心體表標記靶區(qū)及危險器官確定射野等中心確定照射野的設(shè)計與修飾

劑量計算劑量分布顯示劑量歸一射野權(quán)重調(diào)整

射野修改計劃優(yōu)選劑量處方名義劑量計算虛線以上：CT模擬虛線以下：三維計劃圖像采集定位及等中心標志三維重建與虛擬模擬1234計劃優(yōu)選與劑量評價123DVH直方圖放療適應(yīng)癥及療效適應(yīng)癥及療效12●頭頸部腫瘤：鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、眼眶腫瘤、鼻腔篩竇癌、上頜竇癌、甲狀腺癌、涎腺腫瘤、頸部轉(zhuǎn)移瘤等鼻咽癌放療前后5年12右側(cè)眼眶神經(jīng)纖維瘤適形放療后3年甲狀腺癌適形放療4年12●胸部腫瘤：肺癌、食管癌、縱隔腫瘤。適應(yīng)癥及療效12中段食管癌適形放療后3年左側(cè)周圍型肺癌適形放療后5年1122右側(cè)肺門部腫瘤適形放療后3年適應(yīng)癥及療效●消化系統(tǒng)腫瘤

原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移瘤、膽管癌、胰腺癌、腸癌、肛管癌等。12原發(fā)性肝癌伴門脈癌栓適形放療后2年1212胰腺癌適形放療后2年膽管癌適形放療后4年適應(yīng)癥及療效●泌尿及生殖系統(tǒng)腫瘤

腎癌及腎胚胎癌、膀胱癌、前列腺癌、陰莖癌、睪丸惡性腫瘤、外陰癌、陰道癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、輸卵管癌等。12前列腺癌適形放療后4年適應(yīng)癥及療效●骨與軟組織肉瘤

滑膜細胞肉瘤、骨肉瘤、Ewing肉瘤、子宮平滑肌肉瘤、惡性外周神經(jīng)腫瘤等。盆腔Ewing肉瘤適形放療后2年12適應(yīng)癥及療效●中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤

星型細胞腫瘤、少枝膠質(zhì)瘤、腦干腫瘤、髓母細胞瘤、生殖細胞瘤等。腦腫瘤的三維重建及治療計劃12適應(yīng)癥及療效●皮膚癌及惡性黑色素瘤皮膚基底細胞癌、皮膚鱗癌、皮膚惡性黑色素瘤等。

皮膚基底細胞癌皮膚惡性黑色素瘤12適應(yīng)癥及療效●乳腺癌乳腺癌的適形放療計劃12●惡性淋巴瘤適應(yīng)癥及療效鼻腔惡性淋巴瘤的適形放療12適應(yīng)癥及療效●轉(zhuǎn)移瘤

骨轉(zhuǎn)移瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤等。骨轉(zhuǎn)移瘤的適形放射治療適應(yīng)癥及療效●良性病變的放射治療

前列腺增生、瘢痕增生、甲狀腺突眼、肝臟血管瘤、濕疹、垂體腺瘤等。Graves眼病垂體瘤腫瘤的綜合治療

目前，世界上治療腫瘤的水平逐漸提高，治愈率可達到60%以上，但還不令人滿意，尤其是一些常見腫瘤，如：肺癌、食管癌的治愈率仍很低。有些腫瘤的治愈率多年徘徊在一定水平上，如：腎、結(jié)腸癌等。所以，公認能提高腫瘤治愈率的辦法仍是腫瘤的早期診斷、早期治療及綜合治療。一、手術(shù)與放療的綜合治療，加強局部控制率

1、術(shù)前放療

●照射范圍：包括腫瘤附近的亞臨床灶；

●適用：局部復(fù)發(fā)率高的惡性腫瘤，而尚無遠處轉(zhuǎn)移者。

●照射劑量-時間:根治量的2/3～4/5。手術(shù)放療間隔時間為二周左右。腫瘤的綜合治療●療效：

※提高晚期食管癌的手術(shù)切除率；

※提高T3-4，N0M