醫(yī)學(xué)教程 05應(yīng)激性心肌病

任務(wù)七原發(fā)性肝癌患者的護(hù)理案例引導(dǎo)王某，男，52歲，工人。右上腹部持續(xù)性脹痛1月。近2個(gè)月消瘦明顯并伴有乏力、食欲不振、低熱。既往患“慢性乙型肝炎”20余年。身體評(píng)估：鞏膜黃染，心肺未見異常，肝肋下4cm，有壓痛。輔助檢查：HbsAg、HbeAg、抗-HBc均為陽(yáng)性，甲胎蛋白2100μg/L。1、該患者醫(yī)療診斷？進(jìn)一步檢查？2、主要護(hù)理期問題？護(hù)理措施？08:23概念原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫，為我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第3位，僅次于胃癌和食管癌。本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為多，男女之比為2-5：1。江蘇啟東、廣西扶綏08:23肝細(xì)胞癌08:23一、病因和發(fā)病機(jī)制1、病毒性肝炎：原發(fā)性肝癌病人中約1／3有慢性病毒性肝炎史乙、丙型肝炎病毒為肝癌的促發(fā)因素2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化肝細(xì)胞損傷后發(fā)生再生和不典型增生引起惡變，由肝硬化發(fā)展成為肝癌。08:23肝癌與肝硬化的關(guān)系肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%肝硬化進(jìn)展為肝癌的危險(xiǎn)因素：年齡、感染、持續(xù)時(shí)間、男性、酗酒和HBV、HCV的重疊感染國(guó)際上公認(rèn)的公式HBV/HCV→肝硬化→肝癌08:23一、病因和發(fā)病機(jī)制3、黃曲霉素：黃曲霉毒素B1具有強(qiáng)烈的致癌作用4、其他飲用水特別是地面水常被有機(jī)致癌物(如六氯苯、苯并芘、多氯聯(lián)苯、氯仿等)污染。遺傳因素化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥等均是可疑的致癌物質(zhì)。08:23一、病因和發(fā)病機(jī)制2、轉(zhuǎn)移①血行轉(zhuǎn)移肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移最早、最常見，很容易侵犯門靜脈分支形成肝內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移，并在肝外轉(zhuǎn)移到肺、腎上腺、骨。②淋巴轉(zhuǎn)移肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見③種植轉(zhuǎn)移腹膜、隔、卵巢、胸腔08:2308:23肝臟轉(zhuǎn)移瘤由肝細(xì)胞發(fā)展而來，癌細(xì)胞基本形態(tài)與肝細(xì)胞相似，呈多角形，胞漿豐富，核大深染。3、病理大體形態(tài)分型：①塊狀型：>5cm,>10cm稱巨塊型74%②結(jié)節(jié)型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)<5cm,22.2%③彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布1.2%④小癌型：<3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和<3cm08:2308:233、病理組織學(xué)類型：肝細(xì)胞癌（HCC）90%膽管細(xì)胞癌（CCC）10%混合型：罕見08:23二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史慢性乙肝、丙肝史肝硬化黃曲霉毒素08:23（二）臨床表現(xiàn)起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。AFP↑→亞臨床→臨床癥狀→晚期→死亡

08:23（二）臨床表現(xiàn)1、癥狀(1)肝區(qū)疼痛為最常見且出現(xiàn)較早的癥狀。呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。肝區(qū)疼痛是由于腫瘤增長(zhǎng)快速，肝包膜被牽拉所引起。如病變侵犯膈，疼痛可牽涉右肩；如破裂可致劇痛、暈厥、休克08:23（二）臨床表現(xiàn)(2)全身癥狀進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良，晚期病人可呈惡病質(zhì)等。常有食欲減退、腹脹，也可有惡心、嘔吐、腹瀉伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂。肝大有此類表現(xiàn)的病人，應(yīng)警惕肝癌。08:23惡病質(zhì)08:23（二）臨床表現(xiàn)（3）轉(zhuǎn)移灶癥狀腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)癥狀。轉(zhuǎn)移到肺：胸痛和血性胸水。胸腔轉(zhuǎn)移：右側(cè)多見，可有胸水征。骨骼和脊柱轉(zhuǎn)移：局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。08:23（二）臨床表現(xiàn)2、體征(1)肝腫大，最重要體征呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)堅(jiān)硬，表面凹凸不平，多有大小不等結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊。輕重不等的壓痛。肝癌突出在右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹可見局部飽滿膨隆。08:23（二）臨床表現(xiàn)（2）黃疸一般晚期出現(xiàn)，由于肝細(xì)胞受損，或癌腫壓迫、侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致（3）肝硬化征象肝癌伴門脈高壓者有脾大、側(cè)枝循環(huán)建立及腹水表現(xiàn)。08:2308:23（二）臨床表現(xiàn)3、并發(fā)癥(1)肝性腦病(2)上消化道出血(3)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血(4)繼發(fā)感染08:23（三）輔助檢查1、腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)（1）甲胎蛋白（AFP）：廣泛用于普查、診斷、療效判斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法。正常值：<20ug/L診斷標(biāo)準(zhǔn)：08:23●AFP>500ug/L持續(xù)1月●AFP>200ug/L持續(xù)8周●AFP由低濃度逐漸升高不降●排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤（三）輔助檢查（2）血清酶檢測(cè)γ-GT（γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）及γ-GTII：（+）率90%，特異性97.1%。ALP堿性磷酸酶顯著升高（3）其他異常凝血酶原（AP）：≥250ug/L(+)α-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（-）及小肝癌（+）率70%以上。08:23（三）輔助檢查B超：肝癌篩查首選▲CT平掃+增強(qiáng)血管造影、門靜脈期CT小于1cm小肝癌檢出率高M(jìn)RI肝穿刺活檢剖腹探查08:23（四）治療要點(diǎn)早期肝癌、小肝癌應(yīng)盡早切除手術(shù)治療：根治最好的方法適應(yīng)癥：

①診斷明確，病變局限于一葉或半肝；②肝功能代償良好，無明顯黃疸腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③心肺和腎功能良好。08:23（四）治療要點(diǎn)2、肝動(dòng)脈栓塞化療（TAE）非手術(shù)療法中首選經(jīng)皮→股A.

→肝A.

→抗腫瘤藥3、物理治療：無水乙醇注射、冷凍、激光4、放射治療5、全身化療、生物治療、基因治療6、中草藥7、并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。08:23三、主要護(hù)理問題1、疼痛:肝區(qū)痛2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3、預(yù)感性悲哀4、潛在并發(fā)癥08:23四、護(hù)理措施1、一般護(hù)理：（1）休息與活動(dòng)肝功能代償期患者，可參加力所能及的工作；肝功能失代償期患者應(yīng)臥床休息。08:23四、護(hù)理措施（2）飲食護(hù)理飲食以高蛋白、適當(dāng)熱量、高維生素為宜，避免攝入高脂肪和刺激性食物，使肝臟負(fù)擔(dān)加重。惡心、嘔吐→于服用止吐劑后進(jìn)少量食物，增加餐次，盡量增加攝人量。肝性腦病傾向→應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝人，以免誘發(fā)肝昏迷。腹水者→限制鈉鹽攝入08:23四、護(hù)理措施3、疼痛的護(hù)理分散注意力：看書、音樂、活動(dòng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔指導(dǎo)并協(xié)助病人減輕疼痛止痛藥：遵醫(yī)囑阿司匹林、吲哚美辛、可待因嗎啡、哌替啶、地西泮08:23肝動(dòng)脈栓塞化療的護(hù)理①術(shù)前準(zhǔn)備，備皮，密切觀察生命體征②穿刺后止血15分鐘后加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)，保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時(shí)，觀察有無局部出血③術(shù)后禁食2-3天，根據(jù)醫(yī)囑輸入白蛋白和葡萄糖。④觀察體溫變化，多數(shù)病人于術(shù)后4-8h體溫升高，持續(xù)1周左右，是機(jī)體對(duì)壞死腫瘤組織重吸收的反應(yīng)。高熱病人注意降溫處理⑤多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄，以免腎損害。08