病歷管理與歸檔制度

病歷管理與歸檔制度1.背景與目的為了保障醫(yī)院病歷信息的安全、完整和有效性，加強病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，訂立本《病歷管理與歸檔制度》。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)療科室、門診部、急診科、住院部以及相關(guān)研究和教學(xué)機構(gòu)。3.病歷管理的基本要求3.1病歷書寫規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員必需依照規(guī)定格式和內(nèi)容書寫病歷，包含病史、體檢、診斷、治療方案等信息。3.2臨床記錄完整性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在病歷中詳實記錄患者的診斷、治療過程、察看結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行情況等信息。3.3簽名與審核：醫(yī)療人員的病歷應(yīng)當(dāng)簽字并加蓋醫(yī)務(wù)部門印章，確保病歷真實、有效。3.4病歷修改與污改：病歷若有錯誤，醫(yī)務(wù)人員不得使用涂抹、劃線等方式進行修改，應(yīng)當(dāng)使用紅色字跡標(biāo)記修改并注明具體原因。3.5周期歸檔：病歷的周期歸檔依照醫(yī)院的規(guī)定，將病歷歸入歸檔庫，并設(shè)置健康檔案管理系統(tǒng)進行存檔。4.病歷管理流程4.1病歷登記：收到患者就診后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)?shù)怯浕颊叩幕拘畔?、掛號號碼，并開具“就診號碼條”。4.2初診病歷記錄：醫(yī)生在初診時應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄患者的病史、體檢結(jié)果、初步診斷和治療方案，并輔佑襄助檢查結(jié)果。4.3臨床記錄與醫(yī)囑執(zhí)行：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)記錄患者住院過程中的臨床記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。4.4病歷質(zhì)檢與病案歸檔：醫(yī)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)進行定期病歷質(zhì)控檢查，確保病歷記錄的準(zhǔn)確性和完整性，并將病歷歸檔入病案庫。4.5病歷借閱與歸還：醫(yī)務(wù)人員需要查看病歷時，必需填寫病歷借閱申請表，并經(jīng)過相關(guān)主管醫(yī)生批準(zhǔn)方可借閱，查閱完畢必需及時歸還。4.6病歷保密與備份：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守病歷保密規(guī)定，不得隨便泄露患者的個人隱私信息，醫(yī)院應(yīng)建立定期備份病歷記錄的機制。5.病歷查詢與傳遞5.1病歷查詢：醫(yī)院應(yīng)建立病歷查詢系統(tǒng)，只有經(jīng)過授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員可以查詢病歷信息，查詢記錄應(yīng)當(dāng)保存。5.2病歷傳遞：當(dāng)患者轉(zhuǎn)院或需要轉(zhuǎn)診時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照規(guī)定程序進行病歷傳遞，并填寫病歷傳遞單，確保病歷的完整性和安全性。5.3病歷復(fù)印與郵寄：患者及其家屬可以申請病歷復(fù)印，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按規(guī)定辦理，并進行相關(guān)備案，同時注意保證病歷信息的安全傳遞。6.病歷歸檔與保管6.1病歷歸檔要求：醫(yī)院應(yīng)訂立病歷歸檔標(biāo)準(zhǔn)和流程，并定期進行歸檔操作，確保病歷存儲的次序和準(zhǔn)確性。6.2歸檔庫設(shè)置與管理：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立特地的病歷歸檔庫，并設(shè)立授權(quán)訪問管理制度，對進出歸檔庫的人員進行嚴(yán)格管理。6.3病歷檔案管理系統(tǒng)：醫(yī)院應(yīng)建立健康檔案管理系統(tǒng)，將電子病歷及時、準(zhǔn)確地歸檔和查詢。7.制度宣傳與培訓(xùn)7.1制度宣傳：醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷管理制度的培訓(xùn)和宣傳，讓全體醫(yī)務(wù)人員了解、掌握相關(guān)制度規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。7.2培訓(xùn)實施：醫(yī)院應(yīng)供應(yīng)病歷管理培訓(xùn)，包含病歷書寫規(guī)范、病歷修改與歸檔規(guī)定、病歷查詢與傳遞等培訓(xùn)內(nèi)容。7.3違規(guī)處理：對違反病歷管理制度的行為，醫(yī)院將依據(jù)相應(yīng)規(guī)定進行處理，包含紀(jì)律處分、法律追責(zé)等。8.監(jiān)督與評估8.1內(nèi)部審查：醫(yī)院會定期對病歷管理制度進行內(nèi)部審查，發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改和改進。8.2外部評估：醫(yī)院將定期接受相關(guān)部門的病歷管理評估，以驗證病歷管理制度的合規(guī)性和有效性。8.3患者滿意度調(diào)查：醫(yī)院將定期開展患者滿意度調(diào)查，以了解患者對病歷管理的反饋和看法，并及時改進。9.附則9.1本制度自發(fā)布之日起實施