白血病患兒申請救助表

XXX家園義工聯(lián)白血病兒童救助申請須知《XXX園義工聯(lián)白血病兒童救助申請表》由XXX兒童慈善救助基金會XXX家園義工聯(lián)白血病救助項目組制定，最終解釋權(quán)歸項目組；申請救助的患者為中國籍、18周歲以下的貧困家庭兒童、且已被二級甲等以上醫(yī)院確診；承諾沒有申請兒慈會其它項目救助；承諾在XXX家園救助期間不公開用私人賬戶進行籌款，一旦被發(fā)現(xiàn)立即終止救助；XXX家園按已核實的治療費用缺口發(fā)起募捐，對募捐金額不做承諾。所募善款只能用于醫(yī)療救助。善款只能撥到醫(yī)院為患兒住院治療期間使用。原則上只救助與XXX家園有規(guī)范合作的醫(yī)院中治療的患兒，以確保善款的監(jiān)督執(zhí)行：一切患兒治療余款退回兒慈會帳戶：賬戶名稱：XXX兒童慈善救助基金會開戶行：XXX賬號：XXX待患兒出院結(jié)算時；如果本次撥款超過住院費用的80%，發(fā)票原件寄回XXX家園核銷。如果本次撥款未超過住院費用的80%（含），發(fā)票原件拍照發(fā)給XXX家園，復印件蓋有醫(yī)院紅章，寄回XXX家園。如果患兒治療完畢或中途放棄治療，善款仍有余額，此余款將由XXX家園根據(jù)其他求助的白血病貧困患兒的需要，轉(zhuǎn)捐給他們作為其在醫(yī)院治療使用。救助申請者必須為患兒的法定監(jiān)護人，申請人對其提交的所有資料的真實性和完整性負責并接受核實，一旦查出與事實不符，XXX家園有權(quán)立即停止對其救助，所募善款轉(zhuǎn)給其他患兒使用；依據(jù)國家《基金會管理條例》和《公益事業(yè)捐贈法》等規(guī)定，所募善款的10%作為XXX家園項目執(zhí)行成本，在撥款時予以扣除；本項目所資助患兒的醫(yī)療方案及風險均與基金會無關(guān)；本申請資料的提交并不代表已經(jīng)獲準得到救助，XXX家園需綜合評估后決定是否接受申請。所有得到資助的患兒監(jiān)護人均有責任和義務為中華兒慈會XXX家園白血病項目組提供真實、必要的治療進度反饋信息，并同意在用于公益目的宣傳和采訪活動中使用其照片、錄像等資料。我確認已經(jīng)閱讀了以上全部條款，并同意以上所有基金規(guī)定?；純盒彰杭议L姓名：（簽名并按手印）年月日

XXX家園白血病兒童救助申請表編號：患兒生活照片患兒生活照片患兒姓名：________性別：______出生日期：____年___月_日所患病癥：_________________________________________患兒父親姓名：____________電話： ___患兒母親姓名：____________電話： ___郵箱：QQ:____________通信地址： 省 市（縣） 縣 ____鎮(zhèn)____村郵編：_________新浪微博名：微信號：牽頭志愿者姓名：電話：郵箱：QQ:____________申請日期：年____月______日 申請救助兒童情況登記表患兒姓名性別出生日期年月日戶口所在地民族患兒發(fā)病，

治療經(jīng)過,發(fā)病情況,確診醫(yī)院，

治療階段，

后續(xù)治療方案等治療費用總預算萬元已花費治療費用萬元后續(xù)預計治療費用萬元目前債務總額萬元預計自籌金額萬元家庭上年度收入總計已經(jīng)申請其它基金（已經(jīng)申請打勾）小天使，神華，新陽光，天使媽媽，其它申請其它基金金額總計萬元目前就診醫(yī)院主治醫(yī)師姓名主治醫(yī)師電話主治醫(yī)師意見：簽字： 年月日兒童家庭成員基本情況姓名出生年月關(guān)系學歷健康狀況當?shù)貓箐N比例：（醫(yī)保、新農(nóng)合、其他）%所在地（村）居委會及鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）工作人員姓名及電話所在地（村）居委會及鄉(xiāng)鎮(zhèn)，街道對患兒家庭貧困情況的確認意見。簽字：（蓋章）年月日患兒法定監(jiān)護人聲明：我聲明以上所填寫內(nèi)容真實、完整?；純悍ǘūO(jiān)護人簽名：年月日

申請人所需提供的病情診斷及身份證明材料一、患者家庭所在農(nóng)村村委會、城鎮(zhèn)社區(qū)居委會（含）以上兩級行政機構(gòu)開具的患者家庭貧困證明的近期原件（蓋章有效）（請詳細說明申請人家庭經(jīng)濟收入狀況）。如有城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村特困、五保戶及三無人員由當?shù)孛裾块T、街道提供近期證明；二、二級甲等以上的醫(yī)院出具的近期診斷證明原件、住院病案首頁、入院記錄、出院記錄、長期醫(yī)囑單復印件（蓋章有效）；三、能夠證明申請人與患兒監(jiān)護關(guān)系的材料：出生證、戶口本和身份證（復印件），申請人須在戶口本身份證復印件上簽字按手印注明日期；四、患兒的患病前、患病后、生活照等不同的電子版照片10張；五、寫一封電子版求助信（從孩子出生到孩子得病后家里的情況，孩子的情況，現(xiàn)在所處的具體困境等，請盡可能詳細描寫，真實感人，1000字左右。）以上證明材料紙質(zhì)版與本審批表一起遞交；電子版的照片和求助信發(fā)送至我們的郵箱：XXX@