2020胃食管反流病

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沒有消化就沒有希望1.組成消化管消化腺2.分部上消化道中消化道下消化道第四篇消化系統(tǒng)疾病第二章胃食管反流病

（gastroesophagealrefluxdisease）

(GERD)

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化科趙麗娟教授／主任醫(yī)師教學(xué)基本要求1、了解胃食管反流病的病因和發(fā)病機(jī)制

2、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和治療3、熟悉本病的實(shí)驗(yàn)室檢查和鑒別診斷重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則難點(diǎn)：胃食管反流病診斷和鑒別診斷胃食管反流病病因和發(fā)病機(jī)制

定義

由胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的疾病

反流和燒心是最常見癥狀也可出現(xiàn)食管外癥狀（咽喉、氣道等食管臨近組織的損害）是一種胃食管動力障礙性疾病。分類（是否導(dǎo)致食管粘膜糜爛、潰瘍）反流性食道炎（refluxesophagitis,RE）因胃內(nèi)容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指腸液(膽汁和胰液)反流入食管而引起的食管黏膜糜爛、潰瘍等炎癥非糜爛性反流?。?/p>

nonerosiverefluxdiseaseNERD）部分胃食管反流病患者內(nèi)鏡下無食管炎表現(xiàn)，這類胃食管反流病稱內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病或非糜爛性反流病

病因和發(fā)病機(jī)制以LES功能障礙為主的胃食管動力障礙性疾病抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常食管對反流物清除作用降低食管粘膜屏障功能降低

LES是指食管末端約3－4cm長的環(huán)形肌束。正常人靜息時LES壓為10-30mmHg，為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流入食管。

吞咽時LES松弛，使食物通過進(jìn)入胃腔。正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御機(jī)制的存在，這種生理性胃食管反流時間短暫，不損害食管粘膜，常無癥狀。生理返流

病因以及發(fā)病機(jī)制食管抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常9抗反流屏障減弱：正常時，胃食管交界的解剖結(jié)構(gòu)有利于抗反流，稱之為抗反流屏障，包括食管下括約肌（loweresophagealsphincter,LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能狀態(tài)。

病因以及發(fā)病機(jī)制GERD:抗反流屏障LES

胃食管連接部位的平滑肌CD

膈肌與腹肌共同作用膈食管筋膜基礎(chǔ)壓-6to-10mmHgLES(基礎(chǔ)壓+15to+60mmHg)CD(肋膈角)基礎(chǔ)壓+6to+10mmHg膈肌腹內(nèi)韌帶

病因以及發(fā)病機(jī)制下列因素可影響LES壓：

賁門失遲緩癥手術(shù)后、食管裂孔疝、某些激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等），食物（高脂肪、巧克力等），藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮）等。腹內(nèi)壓增高（妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動等）以及胃內(nèi)壓增高（胃擴(kuò)張、胃排空延遲等）。

病因以及發(fā)病機(jī)制

增加LESP的因素胃腸激素：胃泌素、胃動素、P物質(zhì)等神經(jīng)因素：α腎上腺素能興奮劑、β腎上腺素能拮抗劑、膽堿能興奮劑食物：蛋白餐其他：組胺、抗酸劑、促動力藥、PGF2α、咖啡、增加腹壓

病因以及發(fā)病機(jī)制降低LESP的因素胃腸激素：胰泌素、CCK、胰高糖素、泛抑素、GIP、VIP、孕酮

神經(jīng)因素：β腎上腺素能興奮劑、α腎上腺素能拮抗劑、抗膽堿能藥物食物：飲酒、喝濃茶、脂肪、巧克力、胡椒其他：抽煙、胃酸增加、懷孕、度冷丁、嗎啡、巴比妥鹽、安定、鈣通道阻斷劑

病因以及發(fā)病機(jī)制

一過性LES松弛（TLESR）一過性LES松弛（transitLESrelaxationTLESR）：指非吞咽情況下自發(fā)性LES松弛，松弛時間明顯長于吞咽時LES松弛的時間，而且LES壓的下降速率更快，LES的最低壓更低。TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。

病因以及發(fā)病機(jī)制食管清除作用降低重力作用食管蠕動性收縮包括：自發(fā)性蠕動和繼發(fā)性蠕動性收縮唾液的中和作用食管蠕動異常和唾液分泌減少的疾病可引起胃食管反流病食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管對酸的清除降低。

病因以及發(fā)病機(jī)制胃SphincterofOddi膽胰腺十二指腸膽汁反流酸反流5cmFiberopticcatheterpHcatheter食道LES下食管括約?。↙ES）食管清除作用膈腳作用食管粘膜屏障食管裂孔疝反流物的攻擊作用胃運(yùn)動功能反流性食管炎發(fā)病機(jī)制

病因以及發(fā)病機(jī)制食管清除蠕動重力唾液食管粘膜屏障抗反流屏障

食管下括約肌(LES)TLESR低張LES膈肌角膈食管韌帶His角

病因以及發(fā)病機(jī)制病理復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生包括基底細(xì)胞增生超過3層和上皮延伸黏膜固有層乳頭向上皮腔面延長,達(dá)上皮層厚度的2/3，淺表毛細(xì)血管擴(kuò)張，充血和（或）出血。固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤（淋巴和中性粒細(xì)胞）糜爛及潰瘍Barrett食管：食管遠(yuǎn)端粘膜的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代時，食管與胃交界的齒狀線1cm以上柱狀上皮替代鱗狀上皮,胃鏡下粉紅帶灰白的食管粘膜變成橘紅色胃粘膜，呈環(huán)形、舌形與島狀。病理（一）食管癥狀典型癥狀反流和燒心非典型癥狀胸痛：食管痙攣，胸骨后或劍突下，可為劇烈剌痛，可反射后背、胸、肩、頸部與耳后，酷似心絞痛。由反酸引起。與心絞痛鑒別。吞咽困難或胸骨后異物感：間歇性食管痙攣或功能紊亂，食管炎或并發(fā)食管潰瘍，食管狹窄食出現(xiàn)吞咽疼痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)燒心Heartburn胸痛Chestpain

反流regurgitation

臨床表現(xiàn)23（二）食管外癥狀咳嗽、哮喘、咽喉炎反流物吸入氣道→

支氣管黏膜炎癥、痙攣→咳嗽、哮喘：陣發(fā)性、夜間發(fā)作、氣喘。

吸入性肺炎、肺間質(zhì)纖維化

反流物刺激咽喉部→咽喉炎、聲嘶，癔球癥（咽部不適有異物感或堵塞感，但無吞咽困難）

臨床表現(xiàn)GERD食管外表現(xiàn)

胃食管反流病食管外表現(xiàn)非心源性胸痛口腔燒灼感咽喉炎咽部異物感慢性鼻炎舌味覺過敏哮喘和慢性咳嗽睡眠呼吸暫停綜合征臨床表現(xiàn)

吸入性肺炎肺間質(zhì)纖維化（三）并發(fā)癥上消化道出血食管狹窄Barrett食管：

發(fā)生在食管黏膜修復(fù)過程中潰瘍→Barrett潰瘍食管腺癌的癌前病變（30-50倍）臨床表現(xiàn)24h食管PH監(jiān)測食管測壓食管吞鋇滴酸試驗(yàn)核素檢查24hBIL監(jiān)測胃鏡檢查實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡診斷反流性食管炎（RE）最準(zhǔn)確的方法，并能判斷嚴(yán)重程度和有無并發(fā)癥，但不能排除胃食管反流病。

1994年洛杉磯分級法：正常：黏膜無破損

A級：一個或一個以上黏膜破損，﹤5mmB級：一個或一個以上黏膜破損，﹥5mm，無融合C級：黏膜破損融合，﹤75%的食管周徑D級：融合，﹥75%的食管周徑實(shí)驗(yàn)室檢查診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法是

A.食管吞鎖X線檢查

B.食管滴酸試驗(yàn)

C.食管內(nèi)鏡檢查

D.食管24小時PH有典型的反流和燒心癥狀內(nèi)鏡下有食管炎的表現(xiàn)食管過度酸反流的客觀證據(jù)食管腔內(nèi)pH監(jiān)測診斷患者，女性，55歲。2個月來反復(fù)發(fā)作夜間入睡時胸骨下段疼痛，性質(zhì)呈刺痛、燒灼樣，向后背、胸部、頸部放射，持續(xù)30分鐘以上，坐起后癥狀可減輕，偶在飽餐后1小時左右發(fā)生，口含硝酸甘油無效。既往有高血壓、胃病史，否認(rèn)糖尿病病史。父有冠心病史。91.該患者發(fā)作性胸痛最可能的病因是A.心絞痛B.膽囊炎C.主動脈夾層D.胃食管反流病

PPI試驗(yàn)性治療（奧美拉唑20mg,每天兩次。7-14天）診斷：

典型反流和燒心癥狀+內(nèi)鏡檢查陽性

擬診GERD

診斷

初步診斷GERDRE

內(nèi)鏡檢查陰性NERDGERD診斷步驟癥狀（＋）內(nèi)鏡檢查PPI試驗(yàn)（－）（－）（＋）（＋）PPI試驗(yàn)內(nèi)鏡檢查24小時pH監(jiān)測24小時pH監(jiān)測隨訪隨訪（－）（－）（＋）（＋）（－）（＋）（＋）（－）診斷其他原因的食管病變：感染性、藥物性、食管癌等消化性潰瘍消化不良膽道疾病食管動力性疾病賁門失弛緩癥心源性胸痛

鑒別診斷鑒別診斷：目的治療控制癥狀治愈食管炎減少復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥治療治療

1、一般治療2、藥物治療：抑酸藥胃腸動力藥抗酸藥難治性GERD及維持治療3、抗反流手術(shù)治療4、并發(fā)癥治療治療一般治療

改變生活方式與飲食習(xí)慣：1、將床頭抬高：15-20cm2、避免睡前2小時進(jìn)食及餐后臥床3、避免進(jìn)食使LES壓降低的食物：高脂、巧克力、咖啡、濃茶，戒煙酒4、盡量避免使用降低LES壓的藥物：硝酸甘油制劑、鈣拮抗劑、茶堿、多巴胺受體激動劑5、減少腹內(nèi)壓增高因素：便秘、肥胖、緊束腰帶等一般治療飲食：高蛋白低脂；少食多餐；避免煙酒、咖啡、濃茶等生活習(xí)慣：抬高床頭；衣著寬松；保持大便通暢其他：咀嚼口香糖等治療抑酸是主要治療措施粘膜保護(hù)劑作用甚微促胃腸動力藥需維持治療注意膽鹽在GERD中作用藥物治療治療質(zhì)子泵抑制劑：抑制壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌

OmeprazoleLansoprazolePentoprazoleRabeprazoleEsomeprazole組胺H2受體拮抗劑治療藥物治療：抑酸藥物療程4-8周※

用于胃食管反流病診斷性治療的藥物是（

）A. 多潘立酮B. 枸櫞酸鉍鉀C. 奧美拉唑D. 鋁碳酸鎂E. 雷尼替丁促胃腸動力藥增加LES壓力、改善食管蠕動功能，促進(jìn)胃排空，8-12周胃復(fù)安:中樞和周圍多巴胺受體拮抗劑多潘立酮:多巴胺受體拮抗劑西沙必利:選擇性5-HT4激動劑莫沙必利:部分選擇性5-HT4激動紅霉素類:胃動素受體激動劑治療抗酸藥僅用于癥狀輕，間歇發(fā)作的病人臨時緩解癥狀難治性GERD指采用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療8周后，反流和（或）燒心等癥狀無明顯改善維持治療：按需治療和長期治療GRED抗反流手術(shù)治療一、介入治療

射頻內(nèi)鏡下結(jié)扎縫合內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)內(nèi)鏡下注射法：玻璃樹脂內(nèi)鏡下放置體二、外科手術(shù)腹腔鏡胃底折疊術(shù)—最常用的抗反流手術(shù)治療便宜不可簡便注射法中等可較難折疊貴可難縫合昂貴不可易射頻價格可恢復(fù)性操作難度幾種介入方法的比較治療并發(fā)癥治療一、上消化道出血二、食管狹窄PPI維持內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)三、Barrett食管PPI維持定期隨訪治療仔細(xì)的病史采集可以詢問出典型的GERD癥狀(燒心和返流)，這是診斷的重要基礎(chǔ)PPI診療陽性更加證實(shí)了診斷的正確性癥狀不典型、反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴(yán)重或有警示癥狀的病人應(yīng)接受內(nèi)窺鏡檢查小結(jié)：PPI是所有GERD患者初始治療和長期治療的合適選擇治療一開始就必須使用高效的PPI小結(jié)：歷年真題1.（2017年）患者，男，54歲，近兩個月來反酸，燒心，多于餐后出現(xiàn)，平臥位時明顯，5天來情況嚴(yán)重，有時伴有胸骨后疼痛，ECG檢查未見明顯異常，胃鏡檢查可見食管黏膜破損融合。

79.該患者最可能的診斷是：

A.胃食管反流病

B.心絞痛

C.食管憩室炎

D.食管癌

歷年真題1.（2017年）患者，男，54歲，近兩個月來反酸，燒心，多于餐后出現(xiàn)，平臥位時明顯，5天來情況嚴(yán)重，有時伴有胸骨后疼痛，ECG檢查未見明顯異常，胃鏡檢查可見食管黏膜破損融合。

80.選用的治療是：

A.氫氧化鋁

B.硝酸甘油

C.奧美拉唑

D.手術(shù)

歷年真題1.（2017年）患者，男，54歲，近兩個月來反酸，燒心，多于餐后出現(xiàn)，平臥位時明顯，5天來情況嚴(yán)重，有事伴有胸骨后疼痛，ECG檢查未見明顯異常，胃鏡檢查可見食管黏膜破損融合。

81.若維持治療，選用的最佳藥物是：A.雷尼替丁

B.奧美拉唑

C.硝酸異山梨酯

D.順鉑和5-氟尿嘧啶歷年真題2.（2012年）女性，55歲。2個月來反復(fù)發(fā)作夜間入睡時胸骨下段疼痛，性質(zhì)呈刺痛、燒灼樣，向后背、胸部、頸部放射，持續(xù)30分鐘以上，坐起后癥狀可減輕，偶在飽餐后1小時