腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)2024（全文）

腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)2024(全文)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillarylymphnodedissection,ALND)是評估委員會辦公廳印發(fā)《腫瘤專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2023版)》提出關(guān)注ALND充分率是提高乳腺癌外科診療同質(zhì)化水平的關(guān)鍵問題。腔鏡技術(shù)特有的優(yōu)勢使術(shù)者突破手和眼的極限而獲得更清晰的視野、可調(diào)節(jié)的視距、效性已有多項(xiàng)研究報(bào)道[1-2]。乳腺外科腔鏡技術(shù)起步相對較晚，腔鏡乳接觸”(No-touch)切除的原則，將目標(biāo)區(qū)域內(nèi)的所有組織作為一個(gè)整體進(jìn)行切除并確保在整個(gè)手術(shù)過程中不直接觸碰腫瘤解剖方向是由外向內(nèi)的，利用CO2的氣化作用，按照“自底往頂、由后往前”的順序，進(jìn)行腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃踐并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告，介紹腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的要點(diǎn)和難點(diǎn)。1腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)發(fā)展傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(conventionalaxillarylymphnodedissection,CALND)需要通過用力拉開胸大肌以提供足夠的手術(shù)視野，增加血管和神經(jīng)等微結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致上肢功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[1,3]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)和保護(hù)功能的特點(diǎn)，為解決乳腺癌外科治療有研究結(jié)果，與CALND相比，腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)清掃淋巴結(jié)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)[1-2,4]。2適應(yīng)證基于筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，總結(jié)術(shù)適應(yīng)證為[5-9]:(1)cT1-2期，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~2枚，可接受放療，也可行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。(2)cT1-2期，前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)≥3新輔助治療前N1期病人，術(shù)中前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人。(5)新輔助治療前N2期病人。估淋巴結(jié)縮小情況，相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺3解剖學(xué)界限和清掃范圍向，并利用CO2氣體在各壁的方向和力度均勻穩(wěn)定，形成良好清晰的解和肩胛骨上緣，底部為皮膚、淺筋膜和包括4技術(shù)要點(diǎn)4.1.1體位和手術(shù)入路病人置于仰臥位，上肢外展90°。腔鏡入乳腺全切病人選擇腋中線乳頭水平胸外側(cè)切口，長度約5cm。單孔加一乳9點(diǎn)、左乳3點(diǎn)乳暈環(huán)處。由于獲取標(biāo)本時(shí)仍需要延長切口，三孔腔鏡三孔。無論選擇單孔、單孔加一還是三孔腔鏡4.1.2建腔經(jīng)胸外側(cè)或倒T切口外三角部分，后間隙游離2cm建4.1.3清掃腋窩淋巴結(jié)(1)底部。分離篩狀筋膜，尋找辨認(rèn)并分往內(nèi)側(cè)分離胸背血管的前支，直至胸背血管主干脈，直至胸背靜脈匯入腋靜脈處。(2)內(nèi)側(cè)壁。分離顯露內(nèi)側(cè)前鋸肌前方胸長神經(jīng)，沿膜間隙向上分離至腋靜脈角，向外三角及Ⅱ水平淋巴結(jié)清掃。(3)外側(cè)壁。沿肋間臂神經(jīng)外側(cè)端、背闊肌內(nèi)完成外三角清掃。(4)前壁。沿腋靜脈由外向內(nèi)側(cè)分離，完整切除舌形脂肪，小心離斷腋靜脈角的靜脈小屬支。(5)中部。由肋間臂神經(jīng)內(nèi)側(cè)往外側(cè)，分離上下層腋窩組織，完整保留多根肋間臂神4.1.4沖洗引流并加壓包扎用1000mL溫蒸餾水沖洗術(shù)腔，于皮4.2手術(shù)技巧和難點(diǎn)筆者認(rèn)為，腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)要4.2.1獲得安全滿意的腔鏡操作空間安全滿意的腔鏡操作空間有腔鏡手術(shù)的目標(biāo)操作距離為10~15cm,穿刺器靠近腋窩前壁將導(dǎo)致腋窩域的難度增大，且不方便挑起胸小肌以清掃第Ⅱ水平淋巴組織[10]。因穿刺器的正確安置是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提，而恒定的CO2充氣則是建立清晰視野的基礎(chǔ)。在CALND過程中，助手使用拉鉤牽拉胸大肌可能損傷腋窩神經(jīng)血管等微結(jié)構(gòu)[11]。而腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)通過使用CO2氣體充氣取代機(jī)械拉鉤能確保腋窩可視性良好[12]。氣體像無數(shù)個(gè)恒定的拉鉤全方位支撐腋窩的解剖微結(jié)構(gòu)。在腔鏡下可通過不同角度清晰顯示血管、神經(jīng)也因乳房的提升和操作空間的擴(kuò)特殊微結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中出血和術(shù)后上肢水腫[13-14]。護(hù)血管、神經(jīng)和淋巴管等微結(jié)構(gòu)[15]。筆者總結(jié)辨認(rèn)腋窩解剖層面的方法如下。首先利用CO2在不同組織的穿透能力不同形成的氣化作用，建立氣腔后觀察氣體穿過自然空間時(shí)在器官間隙中呈現(xiàn)的發(fā)絲狀筋膜結(jié)構(gòu)，稱為“天使發(fā)絲”。準(zhǔn)確離斷“天使發(fā)絲”后可4.2.3正確的清掃順序腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)并非傳統(tǒng)意義上的術(shù)者與助手配合完成的手術(shù)，某種意義上可稱之遵循氣體往上的原理，清掃順序需遵循“自底往頂、由后往前”的原則，4.2.4防御性手術(shù)策略手術(shù)主要目標(biāo)決定手術(shù)策略，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的主要目標(biāo)是清掃淋巴結(jié)并且保護(hù)血管手術(shù)質(zhì)量和效果的主要因素。以清除淋巴結(jié)為報(bào)道腋窩溶脂技術(shù)使原本實(shí)性的腋窩呈現(xiàn)蜘蛛網(wǎng)狀結(jié)，利于腋窩淋巴結(jié)清掃[16]。但溶脂法仍存在一定的爭議，抽吸時(shí)可En-block切除及No-Touch原則。以保護(hù)血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)為主要目標(biāo)時(shí)，需采用防御性手術(shù)策略。保護(hù)血管以5標(biāo)本質(zhì)量控制相關(guān)指南提出，CALND需要提供≥10個(gè)淋巴結(jié)進(jìn)行病理學(xué)評估[5,17-18].筆者認(rèn)為腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與CALND相同。清掃術(shù)獲得標(biāo)本應(yīng)整體包膜完整，淋巴結(jié)包膜無破損。若有融合淋巴結(jié)，有研究結(jié)果報(bào)道，ALND后肩關(guān)節(jié)活動障礙的發(fā)生率約29.8%[19]。而腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)使術(shù)者突破手、眼極限關(guān)的并發(fā)癥，從而保護(hù)病人的上肢功能，提高手術(shù)安全性[2,20]。利用腔鏡的放大作用更精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)淋巴管和血管并開展腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。起步前可在尸一底結(jié)構(gòu)，練習(xí)清掃順序和范圍。起步階段可取腋窩切口進(jìn)行腔鏡操作，氣體作為助手的操作環(huán)境，在完成腔鏡清掃重要結(jié)構(gòu)的完整程度[21]。若手術(shù)過程中出現(xiàn)腋靜脈破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，充氣法腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，一般CO2壓力調(diào)整為8mmHg,氣壓過大時(shí)易形成皮下氣