病歷書寫和存檔管理制度

病歷書寫和存檔管理制度第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院病歷的書寫和存檔管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，特訂立本制度。第二條本制度適用于全部醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)院內(nèi)部全部臨床科室、病房、門診等環(huán)節(jié)的病歷書寫和存檔管理工作。第二章病歷書寫規(guī)范第三條病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行診治的緊要依據(jù)，必需真實(shí)準(zhǔn)確地記錄患者的病情、治療過程和醫(yī)囑等信息。第四條病歷應(yīng)依照以下要求書寫：病歷應(yīng)使用規(guī)定的病歷模板，確保完整、統(tǒng)一、規(guī)范。病歷應(yīng)使用規(guī)定的紙質(zhì)或電子病歷，在核實(shí)無誤后簽字、蓋章。病歷應(yīng)使用可擦寫筆或水性筆書寫，不得使用鉛筆或水性筆進(jìn)行書寫。第五條病歷書寫內(nèi)容應(yīng)包含但不限于以下要素：個(gè)人基本信息：患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。就診信息：就診日期、科室、病房號(hào)等。病情摘要：包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等。體格檢查和輔佑襄助檢查結(jié)果：認(rèn)真記錄患者的體格檢查結(jié)果、各項(xiàng)輔佑襄助檢查的結(jié)果，如實(shí)際檢驗(yàn)項(xiàng)目、報(bào)告編號(hào)等。診斷評(píng)估：依據(jù)患者的癥狀和檢查結(jié)果，進(jìn)行評(píng)估和診斷。治療計(jì)劃和醫(yī)囑：包含藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。護(hù)理措施和護(hù)理記錄：包含患者護(hù)理需求、護(hù)理過程和效果記錄等。隨訪計(jì)劃和效果評(píng)估：包含患者出院后的隨訪計(jì)劃和對(duì)治療效果的評(píng)估。第三章病歷簽名和蓋章管理第六條醫(yī)務(wù)人員在病歷上的簽名和蓋章是對(duì)書寫內(nèi)容的認(rèn)可和負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，必需依照以下要求執(zhí)行：病歷上的簽名必需真實(shí)有效。簽名必需使用本人真實(shí)姓名的拼音或漢字，不得使用簡寫、代號(hào)或匿名。簽名須與醫(yī)務(wù)人員的身份證明全都，不得代簽或轉(zhuǎn)簽。簽名位置應(yīng)在文末，并于簽名下方注明所在科室和職務(wù)。蓋章須使用規(guī)定的醫(yī)院專用章，不得使用非規(guī)定章篇蓋章。簽名與蓋章必需清楚可辨，不得模糊或遮擋其他信息。第七條具體部門的負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)簽名和蓋章進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)矯正，確保病歷的簽名和蓋章工作規(guī)范和有序。第四章病歷存檔管理第八條病歷存檔工作必需依照以下要求進(jìn)行：病歷應(yīng)當(dāng)依照患者的住院號(hào)或門診號(hào)分類存放。病歷室應(yīng)具有規(guī)定的存檔空間，保證病歷的安全和完整。病歷室應(yīng)設(shè)有專職人員負(fù)責(zé)存檔的整理、歸檔和借閱工作。病歷的外借和復(fù)印必需經(jīng)過書面申請(qǐng)，經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人審批后方可進(jìn)行。出院患者的病歷歸檔后，應(yīng)在指定時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院檔案館進(jìn)行長期保管。病歷的保密性必需得到保護(hù)，未經(jīng)本人或合法授權(quán)人同意，不得隨便披露或泄露病歷信息。第九條病歷室應(yīng)訂立病歷存檔管理制度，明確病歷的存儲(chǔ)時(shí)間、歸檔程序、安全防護(hù)措施等內(nèi)容，并定期對(duì)病歷進(jìn)行備份和更新。第五章現(xiàn)行和監(jiān)督措施第十條醫(yī)院應(yīng)建立病歷書寫和存檔管理的監(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫質(zhì)量和存檔工作進(jìn)行定期檢查和評(píng)估。第十一條對(duì)于病歷書寫不規(guī)范、簽名違規(guī)、蓋章錯(cuò)誤或存檔管理欠妥的情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行矯正并追究相關(guān)人員的責(zé)任。第十二條醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷書寫和存檔管理的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)和法律意識(shí)，確保病歷書寫和存檔管理工作的規(guī)范和合規(guī)。第十三條患者或其合法授權(quán)人對(duì)病歷內(nèi)容有異議，可向醫(yī)院提出申請(qǐng)核查和修訂，并有權(quán)要求醫(yī)院供應(yīng)原始病歷和相關(guān)證據(jù)。第六章附則第十四條本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部。第十五條本制度自頒布之日起生效，有關(guān)病歷書寫和存檔管理的相關(guān)規(guī)定將同時(shí)廢止。第十六