醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腎移植排斥與感染的預(yù)防與治療》

排斥與感染的預(yù)防與治療排斥反應(yīng)腎移植受者的最高境界感染排斥反應(yīng)認(rèn)識(shí)排斥反應(yīng)如何早期發(fā)現(xiàn)并治療排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)的分類(lèi)如何預(yù)防排斥反應(yīng)什么是人體的免疫系統(tǒng)每個(gè)人的身體都是一個(gè)非常完好的自然防御系統(tǒng)——這在醫(yī)學(xué)上被稱(chēng)為免疫系統(tǒng)。它是我們身體的衛(wèi)士，負(fù)責(zé)對(duì)抗一些不屬于身體的外來(lái)“侵入物”。常見(jiàn)的感冒能喚醒您的整個(gè)免疫系統(tǒng)起來(lái)工作。這些外來(lái)的“侵入物”包括：細(xì)菌病毒外來(lái)臟器移植后為什么會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)？免疫系統(tǒng)不能識(shí)別外來(lái)物是對(duì)身體有利的還是有害的。所以它們會(huì)把移植的腎臟當(dāng)成和細(xì)菌一樣的入侵物質(zhì)，對(duì)它進(jìn)行攻擊和破壞——這就是我們所說(shuō)的排斥反應(yīng)。移植后為什么要用免疫抑制劑？一旦發(fā)生排斥反應(yīng)，移植腎將會(huì)受損，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)适Чδ堋?/p>

因此，移植后我們需要通過(guò)藥物抑制免疫系統(tǒng)的功能，以減少、避免并控制排斥反應(yīng)的發(fā)生。認(rèn)識(shí)排斥反應(yīng)如何早期發(fā)現(xiàn)并治療排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)的分類(lèi)如何預(yù)防排斥反應(yīng)根據(jù)發(fā)生時(shí)間和發(fā)病機(jī)制，排斥反應(yīng)可分為以下三種類(lèi)型：超急性排斥急性排斥慢性排斥什么是超急性排斥反應(yīng)比較少見(jiàn)，是反應(yīng)最急劇、后果最嚴(yán)重的排斥反應(yīng)。多發(fā)生在移植術(shù)中血管開(kāi)放后的數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，一般在24小時(shí)內(nèi)。發(fā)生原因是體內(nèi)存在針對(duì)供腎的抗體。病人表現(xiàn)：發(fā)熱，無(wú)尿，移植腎臟血管廣泛栓塞移植腎完全喪失功能什么是急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)是臨床最常見(jiàn)的排斥反應(yīng)。急性排斥反應(yīng)可發(fā)生在移植術(shù)后的任何時(shí)間，但多發(fā)生在移植后3個(gè)月內(nèi)，尤其在移植后第1個(gè)月內(nèi)最常見(jiàn)。隨著移植后時(shí)間的延長(zhǎng)，其發(fā)生率逐漸降低，但發(fā)生越晚的急性排斥反應(yīng)對(duì)移植腎的長(zhǎng)期存活影響越嚴(yán)重、治療越困難。急性排斥反應(yīng)的癥狀尿量減少發(fā)熱（體溫可>38℃）血壓升高體重增加移植腎脹痛、腫大、變硬乏力肌肉關(guān)節(jié)酸痛腹脹胃口差心動(dòng)過(guò)速等關(guān)于慢性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)一般發(fā)生于移植3-6個(gè)月后，它由反復(fù)發(fā)作的、難以治療的和較晚發(fā)生的急性排斥反應(yīng)導(dǎo)致，也可能因?yàn)槊庖咭种苿﹦┝坎蛔阋?。亞臨床排斥反應(yīng)是由隱匿轉(zhuǎn)變?yōu)槁耘懦夥磻?yīng)的主要危險(xiǎn)。慢性排斥反應(yīng)常對(duì)腎臟造成緩慢損害，有時(shí)可使移植腎功能喪失。亞臨床排斥反應(yīng)是指移植受者一般情況良好，無(wú)排斥反應(yīng)的臨床癥狀，但通過(guò)活檢卻能發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)的征象。慢性排斥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)緩慢漸進(jìn)發(fā)展的移植腎功能減退(可表現(xiàn)為“爬行肌酐”）高血壓蛋白尿逐漸加重的貧血認(rèn)識(shí)排斥反應(yīng)如何早期發(fā)現(xiàn)并治療排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)的分類(lèi)如何預(yù)防排斥反應(yīng)應(yīng)用免疫抑制劑后為何還會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)？多種因素都可引起排斥反應(yīng)，包括免疫抑制劑用量不足、免疫抑制劑種類(lèi)轉(zhuǎn)換等原因。如何預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生

定期按照移植中心的要求進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)，不要錯(cuò)過(guò)每一次實(shí)驗(yàn)室檢查或輔助檢查避免排斥反應(yīng)發(fā)生的最佳方法是按照醫(yī)生的指示準(zhǔn)時(shí)服藥，服用的藥物劑量要準(zhǔn)確，盡量避免漏服藥物。不能自行停止、減少、更換免疫抑制劑，即使是同一種藥物，不同廠(chǎng)家的產(chǎn)品，乃至同一廠(chǎng)家不同劑型（藥片、膠囊等）的藥品也不要輕易更換。不能服用人參、蜂王漿等增強(qiáng)免疫力的藥品或補(bǔ)品。在服用維生素、中草藥、保健食品等任何醫(yī)生處方外的藥物前，您都應(yīng)事先向醫(yī)生咨詢(xún)，因?yàn)檫@些食物或藥物有可能影響免疫抑制劑的吸收和代謝。不要飲用西柚汁、避免吃柚子。因?yàn)檫@些食物會(huì)影響環(huán)孢素等免疫抑制藥物的療效。平時(shí)注意預(yù)防感染，遠(yuǎn)離感染人群。制定合理的飲食和鍛煉計(jì)劃。常用免疫抑制劑認(rèn)識(shí)排斥反應(yīng)如何早期發(fā)現(xiàn)并治療排斥反應(yīng)排斥反應(yīng)的分類(lèi)如何預(yù)防排斥反應(yīng)即使接受了最完善的醫(yī)療和護(hù)理，少數(shù)病人還是會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)，但如果及早發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)急性排斥反應(yīng)都可被成功治愈。因此您應(yīng)提高警惕，掌握必要的排斥反應(yīng)知識(shí)，這些對(duì)于出院后早期發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)而言尤為重要。腎移植病人的排斥信號(hào)在手術(shù)后早期（特別是腎移植術(shù)后最初6個(gè)月）最好每日自行記錄體重、尿量、體溫、血壓及服藥的劑量和種類(lèi)，請(qǐng)注意以下排斥信號(hào)，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系：尿量明顯減少，或24小時(shí)尿量少于400ml體溫突然升高，達(dá)38℃以上血壓超過(guò)150/90mmHg，或升高幅度超過(guò)30mmHg出現(xiàn)不同程度的乏力、關(guān)節(jié)酸痛、精神萎靡、嗜睡、腹脹、食欲減退、頭痛等“感冒樣癥狀”覺(jué)得情緒不穩(wěn)定，煩躁不安移植部位腫脹、疼痛、壓痛一天內(nèi)體重增加幅度大于2斤，或總共增加了5斤以上如何盡早發(fā)現(xiàn)急性排斥反應(yīng)定期檢查腎功能：病情穩(wěn)定的成年腎移植病人，在腎移植術(shù)后應(yīng)定期檢查腎臟功能，檢查的頻率按照移植后時(shí)間決定。定期測(cè)定環(huán)孢素或他克莫司的血藥濃度，血液中這些藥物的濃度偏低會(huì)導(dǎo)致急性排斥反應(yīng)，而濃度偏高又會(huì)損害移植腎功能。腎穿刺活檢是目前診斷急性排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)。急性排斥反應(yīng)的治療大劑量皮質(zhì)激素沖擊療法是治療急性排斥反應(yīng)的首選和最常用方案。如果皮質(zhì)激素沖擊治療無(wú)效，醫(yī)生會(huì)采用清除性抗體靜脈滴注進(jìn)行治療。上述兩項(xiàng)治療均無(wú)效的急性排斥反應(yīng)為難治性急性排斥反應(yīng)，這種情況下可以考慮增加驍悉等免疫抑制劑的劑量。有報(bào)道顯示：從環(huán)孢素A轉(zhuǎn)換為他克莫司+MAP的聯(lián)合治療方案能有效逆轉(zhuǎn)頑固性排斥反應(yīng)，有效率可達(dá)75%。發(fā)生急性排斥反應(yīng)后還能逆轉(zhuǎn)嗎？您可能會(huì)因?yàn)椤凹毙耘懦夥磻?yīng)”而恐懼。但發(fā)生急性排斥反應(yīng)并不等同于移植腎的功能已經(jīng)衰竭或者一定會(huì)失去移植腎，如果在急性排斥反應(yīng)發(fā)生時(shí)能得到及時(shí)正確的處理，約85%可得到逆轉(zhuǎn)。急性排斥反應(yīng)發(fā)作期的康復(fù)要點(diǎn)采用“量出為入”原則，根據(jù)尿量的多少控制飲水量。一天的飲水量應(yīng)為500-750毫升加上前24小時(shí)的總尿量，避免液體攝入量過(guò)多（會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)）或過(guò)少（會(huì)導(dǎo)致血容量下降）每天攝入優(yōu)質(zhì)蛋白1.3-1.5g/kg，在抗排斥治療期內(nèi)每天攝入的最低熱量為33-35Kcal/Kg按照醫(yī)生的指示服用藥物增加復(fù)診的頻率，直至尿量恢復(fù)至正常水平，必要時(shí)應(yīng)接受住院治療慢性排斥反應(yīng)的診斷慢性排斥反應(yīng)的發(fā)病比較難以覺(jué)察，通常沒(méi)有明顯的預(yù)兆。目前的早期診斷方法主要為程序性腎活檢。腎活檢所取的組織只有一個(gè)腎臟的十萬(wàn)分之一，基本不會(huì)造成腎臟損害。而且，腎臟活檢可以明確您腎臟的基本情況，為診斷移植腎疾病和制定您的用藥方案提供可靠證據(jù)。移植腎活檢是診斷排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，如果您能按照醫(yī)生的建議去做，這對(duì)您來(lái)說(shuō)應(yīng)該會(huì)是一項(xiàng)安全而且重要的檢查。腎活檢基本不會(huì)對(duì)您的腎臟造成損害慢性排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效治療急性排斥反應(yīng)。進(jìn)行程序性腎活檢，及早發(fā)現(xiàn)亞臨床排斥反應(yīng)并進(jìn)行及時(shí)處理。調(diào)整免疫抑制方案，增加強(qiáng)效且對(duì)腎功能有保護(hù)作用的免疫抑制劑，如MAP。減少具有腎毒性的CNI類(lèi)藥物（環(huán)孢素A、他克莫司）劑量。移植腎失功后的處理方式移植腎失去功能是每個(gè)人都不希望發(fā)生的情況，醫(yī)務(wù)人員和您一樣也會(huì)很痛心，但不要灰心，我們還可以再一次獲得新生。我們可以做以下的事情：如果移植腎完全喪失功能應(yīng)立即接受透析治療以維持生命。您可能因移植腎臟感染等原因而需切除原來(lái)的移植腎臟，此時(shí)可以停用抗排斥藥物以避免身體的免疫系統(tǒng)可能出現(xiàn)的紊亂；如果您的移植腎已經(jīng)萎縮且不干擾免疫系統(tǒng)也可以不切除。大多數(shù)情況下，您在移植腎失去功能后可以再次接受移植。感染腎移植后易發(fā)生感染的原因原發(fā)病的長(zhǎng)期慢性消耗，導(dǎo)致免疫功能減退抗生素的廣泛應(yīng)用，菌群失調(diào)，造成機(jī)會(huì)性感染免疫抑制劑的使用，使人體處于免疫抑制狀態(tài)，導(dǎo)致抵抗力下降移植后感染的常見(jiàn)類(lèi)型單純皰疹病毒（HSV1和HSV2）幾乎所有人一生中都會(huì)接觸到HSV1，它引起嘴唇的疼痛，甚至導(dǎo)致眼部感染。流感巨細(xì)胞病毒（CMV）感染——移植后最常見(jiàn)的病毒感染CMV是與腎移植術(shù)后肺部感染關(guān)系最密切的病毒，活動(dòng)性感染發(fā)病率達(dá)50-70%以上，有10-30%出現(xiàn)癥狀，已成為腎移植期的主要感染合并癥和死亡原因。細(xì)菌感染常見(jiàn)的病毒感染類(lèi)型真菌感染病毒感染等移植術(shù)后感染的3個(gè)關(guān)鍵階段腎移植術(shù)后發(fā)生感染的時(shí)間有一定規(guī)律性，不同感染有不同的發(fā)生時(shí)間，可以分為3個(gè)關(guān)鍵階段：術(shù)后時(shí)間常見(jiàn)感染原因術(shù)后第1個(gè)月80%與手術(shù)相關(guān)術(shù)后1-6個(gè)月主要為巨細(xì)胞病毒（CMV）感染術(shù)后6個(gè)月以后80%以上的患者主要以呼吸道病毒感染、肺炎球菌性肺炎、尿路感染等為主出現(xiàn)下列癥狀，應(yīng)考慮感染的發(fā)生發(fā)熱(通常體溫較高)，怕冷或寒顫咽喉疼痛，或咳嗽，或有膿痰胸背部疼痛尿頻，尿痛，尿道燒灼感，或尿氣味難聞皮膚，粘膜皰疹帶狀皰疹3%常發(fā)生于腎移植術(shù)后6個(gè)月內(nèi)巨細(xì)胞病毒發(fā)熱，通常伴有食欲不振、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛和不常見(jiàn)（5~10%）的不典型淋巴細(xì)胞增多、中等程度的粒細(xì)胞減少。根據(jù)感染部位不同，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，較為常見(jiàn)的是肺部和肝臟。CMV肺炎，為間質(zhì)性肺炎，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、干咳、胸悶氣促、呼吸困難、心率增快及低氧血癥等，少數(shù)病人肺部可聽(tīng)到干或濕性啰音。CMV肺炎的X線(xiàn)征象缺乏特異性，最常見(jiàn)的征象是雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)性病變、毛玻璃樣改變、網(wǎng)狀改變和結(jié)節(jié)狀改變，少數(shù)病人出現(xiàn)雙側(cè)肺實(shí)變和胸腔積液。巨細(xì)胞病毒D0D7D30真菌感染D0D7D302016.1~2017.4上海市多中心腎移植患者CRKP感染概況patientage/sexCRKPisolateshospitalAntibioticsprophylaxisPositivebloodculturePositiveurinayculturePortalofentryP164yr,man723(urine),818(blood),820(sputum)RenjiYESYESyesUrinarytractP248yr,man1156(donor)RenjiYESnonodonor1P352yr,woman2322(blood)ChangzhengYESyesnodonor2P420yr,woman1856（blood）,1859(flowliquid)ChanghaiYESyesnodonor3P553yr,man2055（donor）,2136(flowliquid)，2184（blood）ChanghaiYESyesnodonor4P646yr,man2218(flowliquid)，2306（blood）ChanghaiYESyesnodonor4P760yr,woman137(urine),147(blood)RenjiYESyesyesUrinarytractP852yr,woman1(donor)，2(flowliquid)RenjiYESnonodonor5P959yr,woman3(flowliquid)RenjiYESnonodonor5腎移植術(shù)后9例CRKP感染患者中僅有2例病人存活，存活者中1例病人僅供體腎動(dòng)脈開(kāi)口旁血管組織培養(yǎng)陽(yáng)性，灌洗液培養(yǎng)為陰性。另一例患者是阿維巴坦治療的成功案例。這些CRKP藥敏均報(bào)告替加環(huán)素和多粘菌素敏感，但是使用后均無(wú)效，患者均在第一次檢出肺克3周內(nèi)死亡?？紤]與這些藥物在腎臟局部達(dá)不到有效濃度有關(guān)。移植后預(yù)防病毒感染的措施保持良好的作息堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)注意飲食平衡接種疫苗注意個(gè)人衛(wèi)生室內(nèi)常通風(fēng)換氣術(shù)后的前6個(gè)月內(nèi)盡量不去公共場(chǎng)所即使皮膚有微小傷口，也要及時(shí)做消毒處理接受洗牙等牙科操作之前服用抗生素切勿食用生的或過(guò)期的食物使用單獨(dú)的餐具做家務(wù)時(shí)帶手套增強(qiáng)體質(zhì)注意衛(wèi)生防止交叉感染預(yù)防性治療移植后大約6個(gè)月，可以重新開(kāi)始免疫接種您不能接種的疫苗您可以接種的疫苗天花疫苗麻疹疫苗流行性腮腺炎疫