貧血：(概述、缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血)

貧血概述

一、概念：貧血是指人體外周血紅細胞容量減少，低于正常范圍下限，不能運輸足夠的氧至組織而產生的綜合征。在海平面地區(qū)，血紅蛋白測定值：成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L、妊娠期低于100g/L，可診斷為貧血。二、分類：（1）按貧血進展速度分為急性貧血和慢性貧血。（2）按血紅蛋白濃度分血紅蛋白濃度<30g/L30~59g/L60~90g/L>90g/L貧血嚴重程度極重度重度中度輕度（3）按骨髄紅系增生情況分為增生不良性貧血（如再障）和增生性貧血（除再障外的貧血）（4）按紅細胞形態(tài)分注:MCHC紅細胞平均血紅蛋白濃度，MCV為紅細胞平均體積

類型MCV（fl）MCHC（%）常見疾病大細胞性貧血＞10032～35巨幼細胞貧血,MDS正常細胞性貧血80～10032～35再生障礙性貧血

急性失血性貧血小細胞低色素性貧血＜80＜32缺鐵性貧血,鐵粒幼細胞性貧血（鐵利用障礙）,海洋性貧血珠蛋白生成障礙（5）根據(jù)病因及發(fā)病機制分注意：①缺鐵性貧血是臨床上最常見的貧血。

②紅細胞丟失過多性貧血也稱為失血性貧血。紅細胞生成減少造血干祖細胞異常再障，純紅細胞再障，骨髓增生異常綜合征，先天性紅細胞生成異常性貧血造血調節(jié)異常骨髓基質細胞受損—骨髓壞死，纖維化，硬化，腫瘤骨髓轉移

造血調節(jié)因子異?！杉毎蜃樱⊿CF），IL，GM-CSF,G-CSF,EPO,TPO均有正負調控造血作用造血原材料不足/利用障礙缺鐵和鐵利用障礙性貧血（血紅素合成異常性貧血）葉酸或VitB12缺乏或利用障礙性貧血紅細胞破壞過多溶血性貧血，遺傳性球細胞增多癥，蠶豆病，地中海貧血紅細胞丟失過多急性失血性貧血，慢性失血性貧血三、臨床表現(xiàn)：見各種類型貧血。四、診斷：1、確立診斷：Hb和紅細胞計數(shù)是確定貧血的可靠指標，Hb還可判定貧血的嚴重程度；2、明確貧血類型；3、病因診斷：貧血診斷最重要的是病因診斷

診斷方法：病史、臨床表現(xiàn)、體檢及實驗室檢查。五、治療原則：1、對癥治療：輸血；2、對因治療：①缺鐵貧應補鐵，同時治療導致缺鐵的原發(fā)病。②巨幼細胞貧血應補充葉酸或VitB12。③溶貧采用糖皮質激素、脾切除術。④遺傳性球形細胞增多癥行脾切除有肯定療效。⑤造血干細胞質異常性貧血：造血干細胞移植。?？嫉膶嶒炇覚z查：紅細胞形態(tài)球形紅細胞增多遺傳性球形細胞增多癥橢圓形紅細胞遺傳性橢圓形細胞增多癥靶形紅細胞海洋性貧血試驗抗人球蛋白試驗（Coombs）自身免疫性溶貧酸溶血試驗（Ham）PNH血紅蛋白電泳海洋性貧血紅細胞脆性試驗遺傳性球形細胞增多癥缺鐵性貧血（IDA

）

體內鐵貯存減少→細胞內缺鐵→造血原料減少→IDA一、鐵代謝

吸收部位

十二指腸和空腸上段（VitB12回腸）吸收形式

食物中鐵以Fe3＋為主，在酸性環(huán)境中或有還原劑如VC存在下還原成Fe2＋便于吸收，動物鐵更好吸收影響因素

咖啡、蛋類、茶、菠菜等可抑制鐵的吸收轉運

轉鐵蛋白貯存

貯存形式有兩種：鐵蛋白和含鐵血黃素二、病因及發(fā)病機制

攝入不足需求增加（嬰幼兒、妊娠、哺乳期婦女）、偏食（青少年）、長期食物中缺鐵吸收障礙胃大部切除、胃腸道功能紊亂（長期腹瀉、慢性腸炎）、轉運障礙（無轉鐵蛋白血癥、肝?。﹣G失過多如各種失血，以慢性失血最常見（男性為痔出血、女性為月經過多）

三、臨床表現(xiàn)

原發(fā)病

消化性潰瘍引起的黑便，血便，女性月經量增多組織缺鐵表現(xiàn)

全身易感染精神精神行為異常（煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖），兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下口腔口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角炎、Plummer－Vinson綜合征（缺鐵性吞咽困難）指甲變薄、反甲、匙狀甲貧血表現(xiàn)

乏力、易倦、頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、心悸、氣短、納差等；有蒼白、心率增快四、實驗室檢查

血象小細胞低色素性貧血，紅細胞體積小，中心淡染區(qū)擴大。MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%。（MCV為紅細胞平均體積；MCH平均紅細胞血紅蛋白量；MCHC紅細胞平均血紅蛋白濃度）骨髓象紅系—增生活躍（中晚幼RC為主）粒系、巨核系—正常；“核老幼漿”現(xiàn)象。骨髓鐵染色細胞外鐵和細胞內鐵均明顯減少。鐵代謝血清鐵降低（＜8.95μmol/L），總鐵結合力升高（＞64.44μmol/L），轉鐵蛋白飽和度降低（＜15%），（血清鐵蛋白低于12μg/L）。卟啉增高血清轉鐵蛋白受體sTfR測定是迄今反映缺鐵性紅細胞生成的最佳指標，sTfR＞26.5mmol/L可診斷缺鐵。易混概念血清鐵（SI）生理狀態(tài)下轉鐵蛋白僅33%～35%與鐵結合稱之未飽和鐵結合力（UIBC）指2/3未被結合的轉鐵蛋白稱之總鐵結合力（TIBC）血漿中能與鐵結合的轉鐵蛋白稱之轉鐵蛋白飽和度（TS）TS＝SI/TIBC×100%；正常值＝33%紅細胞游離卟啉測定（FEP）升高表示血紅素合成有障礙（缺鐵貧升高?。┪?、診斷

鐵蛋白＜12μg/L+骨髓小粒染鐵消失＋小細胞（MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%）低色素性貧血（Hb低）＋RBC中心淡染區(qū)擴大六、鑒別診斷

發(fā)病機制貧血類型血清鐵及鐵蛋白總鐵結合力轉鐵蛋白飽和度備注鐵粒幼細胞性鐵利用障礙小細胞低色素↑↑不低↑禁鐵缺鐵性貧缺鐵小細胞低色素↓↓↑↓補鐵海洋性珠蛋白生成障礙小細胞低色素↑↑N↑移植慢性疾病性巨噬C吸收Fe＞釋放小細胞性↓↑↓↓原發(fā)病七、治療去除病因補鐵治療：①首選口服鐵劑。如硫酸亞鐵300mg；右旋糖酐鐵首劑50mg。餐后服用副作用小，與VC同服可加強鐵的吸收。

②網織紅細胞首增高，高峰治療后5～10天，2周后HB↑，2月恢正常。HB正常仍口服4～6月，待鐵蛋白正常后停藥。

③肌注適應證——不能口服鐵劑；口服吸收障礙者；

最常用——右旋糖酐鐵，肌肉注射，50mg，qd或q2d總結：診斷＝痔瘡或月經多＋血清鐵或鐵蛋白降低＋總鐵結合力升高檢查：鐵蛋白（首選）、血清鐵（次選）、金標準（骨髓）治療：口服鐵劑＋VC，必要肌肉注射鐵劑巨幼細胞貧血（MA）

葉酸、維生素B12某些藥物細胞DNA合成障礙

巨幼細胞貧血一、病因和發(fā)病機制：發(fā)病機制——葉酸代謝及缺乏原因本質：蝶啶、對氨基苯甲酸及L－谷氨酸組成屬維生素B族，富含于新鮮水果、蔬菜、肉類食品中吸收與代謝：食物中的葉酸經長時間烹煮，可損失50%～90%。葉酸主要在十二指腸及近端空腸吸收；缺乏原因：①攝入減少：食物加工不當及偏食；②需要量增加：嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳婦女、甲狀腺功能亢進癥、慢性感染、腫瘤等；③吸收障礙：腹瀉、小腸炎癥等；④利用障礙：抗核苷酸合成藥物如甲氨蝶呤；⑤葉酸排出增加：血液透析、酗酒可增加葉酸排出發(fā)病機制—VitB12代謝及缺乏原因存在形式：甲基鈷胺素形式存在于血漿，以脫氧腺苷鈷胺素形式存于肝及其他組織。代謝：①來源：動物肝、腎、肉、魚、蛋及乳品類食品；

②吸收：1μg/日需要量，經胃酸和胃蛋白酶消化→與內因子結合形成IF－B12復合物→回腸末端吸收入血；缺乏原因：

攝入減少：如完全素食者；

吸收障礙：①內因子缺乏，如惡性貧血、胃切除、胃黏膜萎縮等；②胃酸和胃蛋白酶缺乏；③胰蛋白酶缺乏；④腸道疾病；⑤先天性內因子缺乏或VitB12收障礙；⑥藥物（對氨基水楊酸、新霉素、二甲雙胍、秋水仙堿和苯乙雙胍等）影響；⑦腸道寄生蟲（如闊節(jié)裂頭絳蟲?。┗蚣毦罅糠敝晨上腣itB12

利用障礙：先天性及藥物作用

二、臨床表現(xiàn)：血液系統(tǒng)

起病緩，常有面色蒼白、乏力、耐力下降、頭昏、心悸等貧血癥狀。重者全血細胞減少，反復感染和出血。少數(shù)患者可出現(xiàn)輕度黃疸消化系統(tǒng)

口腔黏膜、舌乳頭萎縮，舌面呈“牛肉樣舌”

神經系統(tǒng)

可出現(xiàn)對稱性遠端肢體麻木，深感覺障礙如振動感和運動感消失；共濟失調或步態(tài)不穩(wěn)；錐體束征陽性、肌張力增加、腱反射亢進等精神癥狀

抑郁、失眠、記憶力下降、譫妄、幻覺、妄想甚至精神錯亂、人格變態(tài)等

三、實驗室檢查：1、血象：大細胞性貧血，重者全血細胞減少。2、骨髓象：增生活躍或明顯活躍，呈“核幼漿老”。3、VB12/葉酸測定：血清VitB12缺乏，低于74pmol/L（100ng/ml）。血清葉酸缺乏，低于6.8nmol/L（3ng/ml），紅細胞葉酸低于227nmol/L（100ng/ml）。4、其他：胃酸降低、惡性貧血→內因子抗體及Schilling試驗陽性；

VitB12缺乏時→伴尿高半胱氨酸24小時排泄量增加；血清間接膽紅素可稍增高。四、診斷與鑒別診斷：

營養(yǎng)史/用藥史＋貧血＋精神癥狀＋骨髓＋葉酸/VitB12測定＋診斷性治療（1周網織紅升高者考慮缺乏葉酸和VitB12）＝巨幼貧

鑒別診斷：

1、三系減低時

2、骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細胞時：MDS（骨髓增生異常綜合征）

3、MM（多發(fā)性骨髓瘤）：紅細胞呈緡錢狀，儀器檢測MCV（平均紅細胞體積）偏大五、治療：原發(fā)病的治療：（如胃腸道疾、自身免疫病等）的MA，應積極治療原發(fā)??；用藥后繼發(fā)的MA，應酌情停藥。補充缺乏的營養(yǎng)物質：

葉酸：口服5～10mg3次/日；

維生素B12：肌注500μg/d，2次/周。無VitB12吸收障礙者可口服；若有神經系統(tǒng)表現(xiàn)，治療維持半年到1年；惡性貧血患者，治療維持終生。六、預防：飲食習慣：糾正偏食及不良烹調習慣（勿時間過長）高危人群：嬰幼兒及時添加輔食；青少年和妊娠婦女多補充新鮮蔬菜，亦可口服小劑量葉酸或VitB12預防；應用干擾核苷酸合成藥物治療的患者，應同時補充葉酸和VitB12。

總結：診斷＝貧血＋神經系統(tǒng)癥狀＋低蛋白血癥＋牛肉樣舌首選檢查：葉酸及VitB12檢測治療：糾正原發(fā)?。ㄊ紫龋a充葉酸及VitB12再生障礙性貧血（AA）

定義：簡稱再障，是一種可能由不同病因和機制引起的骨髓造血功能衰竭癥。一、病因：①藥物：氯（合）霉素、磺胺藥、保泰松、苯妥英鈉等；②化學毒物：苯和殺蟲劑；③放射線；④病毒感染：肝炎后再障等；⑤其他因素：PNH、SEL等。二、發(fā)病機制：三、診斷要點：重型再障(SAA)非重型再障(NSAA)起病急緩出血出血嚴重，常發(fā)生在內臟輕，皮膚、黏膜多見感染嚴重，常發(fā)生肺炎和敗血癥輕，以上呼吸道為主血象N＜0.5×109/LN＞0.5×109/L血小板計數(shù)＜20×109/L＞20×109/L網織紅細胞＜15×109/L＞15×109/L骨髓象多部位增生極度減低，造血細胞極度減少，非造血細胞（如淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞、網狀細胞）增多，巨核細胞明顯減少或缺如，骨髓小粒皆空虛。骨髓增生減低，可見較多脂肪滴，粒、紅系及巨核細胞減少，淋巴細胞、漿細胞及網狀細胞比例增高，多數(shù)骨髓小?？仗?。預后不良，需盡快骨髓移植或ATG等免疫抑制治療較好，生存期長

雄激素綜合治療四、鑒別診斷：惡性組織?。憾喟楦邿?，出血傾向重，常伴肝脾大及黃疸。骨髓中可見一定數(shù)量的異常組織細胞。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）：不發(fā)作型臨表酷似再障，但骨髓增生活躍，尿含鐵血黃素陽性，酸溶血試驗（Ham）陽性，蛇毒因子溶血試驗（CoF試驗）陽性。骨髓增生異常綜合征（MDS）：難治性貧血（RA）易與再障混淆MDS—RA可有全血細胞減少，但骨髓增生，有病態(tài)造血。急性白血?。ˋL）：低增生性AL有全血細胞減少，骨髓增生減低，幼稚細胞＞30%五、治療：1、對癥治療：輸血（Hb<60g/L）、控制感染（合并感染）、止血（出血者）、護肝；2、免疫抑制治療：抗淋巴/胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）對重型再障有效；環(huán)孢素適于全部再障；CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍適于重型再障；3、造血生長因子：適用于全部再障，尤其是重型再障。常用EPO（紅細胞生成素）、G-CSF（粒系集落刺激因子）。

一般在免疫抑制治療重型再障后使用，維持3個月以上。4、雄激素：適用于全部再障，在使用2-3個月后生效；常用的有4種：司坦唑醇（康力龍）、十一酸睪酮（安雄）、丙酸睪酮、達那唑。5、造血干細胞抑制：用于重型再障。最好是無感染和其他并發(fā)癥、年齡<40歲、有合適供體者。不良反應：環(huán)孢素A——肝腎毒性作用、多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫雄激素——男性化作用、肝損害、肝內膽汁淤積、水鈉潴留

溶血性貧血

概述：紅細胞破壞＞生成→貧血概念：骨髓代償＜溶血→溶貧；肝臟處理膽紅素＜溶血→黃疸。分類：發(fā)病機制分類（紅細胞內外異常）

血管內溶血及血管外溶血

原位（BM）溶血：本質血管外溶血，見于MDS與巨幼貧（1）紅細胞內異常引起的溶血性貧血紅細胞膜異常：

紅細胞膜缺陷→遺傳性球形（橢圓、口形、棘形）細胞增多癥；獲得性血細胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨連膜蛋白異常→PNH。遺傳性紅細胞酶缺乏：葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺陷癥還原型輔酶Ⅱ↓→無足夠的還原物氧化劑溶血–蠶豆病；無氧糖酵解途徑酶缺陷→丙酮酸激酶缺乏癥；核苷代謝酶系、氧化還原酶系缺陷。遺傳性珠蛋白生成障礙：珠蛋白肽鏈合成量的不正常引起的稱海洋性貧血；珠蛋白肽鏈結構異常不穩(wěn)定血紅蛋白病，血紅蛋白病S、D、E等。血紅素異常：先天性紅細胞卟啉代謝異?！t細胞生成性血卟啉??；鉛中毒→影響血紅素合成→溶貧。（2）紅細胞外異常引起的溶血免疫因素：自身免疫性溶血性貧血、血型不符的輸血反應、新生兒同種免疫溶血病、藥物免疫性溶血性貧血。感染因素：見于瘧疾、傳染性單核細胞增多癥及支原體肺炎等?；瘜W因素：苯肼、砷化氫、蛇毒、藥物等。物理與機械因素：大面積燒傷、人造心臟瓣膜、微血管病性溶血性貧血、行軍性血紅蛋白尿等。其他：脾亢。（3）血管內外溶血鑒別

血管內溶血血管外溶血病因紅細胞在血液循環(huán)中遭到破壞，血紅蛋白釋放引起癥狀單核－巨噬S吞噬（脾），釋放血紅蛋白分解為珠蛋白和血紅素（進入內皮S）血紅蛋白尿有無含鐵血黃素尿有無血紅蛋白血癥有無游離膽紅素不高增高黃疸輕重，明顯常考病因血型不合輸血，PNH溶貧，遺傳性球形細胞增多癥，巨幼貧，MDS（原位溶血）起病急性溶血慢性溶血臨床癥狀①頭痛、嘔吐、高熱

②腰背四肢酸痛，腹痛

③醬油色小便

④面色蒼白與黃疸

⑤嚴重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿起病緩慢，癥狀輕微，有貧血、黃疸、肝脾大三個特征正常紅細胞代謝：臨床表現(xiàn)按溶血過程緩急分

急性：嚴重腰背四肢酸痛、頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼白和黃疸，嚴重者休克及腎衰慢性：有貧血、黃疸、脾大三個特征根據(jù)紅細胞破壞場所分

血管內≈急性溶血

本質：血管內破裂

血管外≈慢性貧血

本質：血管外破壞，如脾臟破壞實驗室檢查——反映紅細胞破壞加速的證據(jù)①紅細胞生存期縮短。②血紅蛋白分解代謝增高，如間膽增高，尿膽原增加，糞膽原排泄增加。③血清乳酸脫氫酶活性增高。④游離血紅蛋白增高，血漿結合珠蛋白降低，血紅蛋白尿。⑤含鐵血黃素尿及尿鐵排泄增多實驗室檢查——反映紅細胞代償性增高的證據(jù)①外周血改變：網織紅細胞增多（可達0.05～0.20），部分紅細胞含核碎片，如Howell－Jolly小體、Cabot環(huán)。②骨髓改變：增生明顯活躍，紅細胞代償性增生，主要為中晚幼紅細胞。③血漿鐵轉運率增髙。RBC壽命縮短：RBC非正常形態(tài)，出現(xiàn)球、棘、靶等形、噬紅現(xiàn)象及自身凝集反應、Heinz小體、滲透性脆性增加等——（溶血最可靠指標）試驗：滲透脆性試驗脆性↑—遺傳性球形細胞增多癥

滲透脆性試驗脆性↓—海洋貧、缺鐵貧；

Coombs試驗（抗人球蛋白試驗）＋—自身免疫性溶貧

Ham試驗（酸溶血試驗）＋CD55、CD59陽性—PNH

高鐵血紅蛋白還原試驗＋—紅細胞葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏癥（蠶豆?。┰\斷步驟：（1）確定是否存在溶血（貧血＋有無紅細胞破壞＋有無骨髓增生活躍等）（2）初步判斷溶血性貧血的類型（血管內外溶血）（3）確定溶血性貧血的病因（各種試驗）治療：去除病因：避免肯定的化學、物理因素

最合理，最根本的治療。糖皮質激素：自身免疫性溶貧首選，貧血糾正后宜減量長期維持治療，至少3～6個月如無效可用CSA（環(huán)孢素）。切脾：RBC主要在脾臟破壞者：如遺傳性球形細胞增多癥；部分海洋性貧血；大劑量激素治療的免疫性溶貧。自身免疫性溶血性貧血1、分型

自身免疫性溶血性貧血系因免疫調節(jié)功能發(fā)生異常，產生抗自身紅細胞抗體致使紅細胞破壞的一種溶血性貧血。根據(jù)致病抗體作用于紅細胞時所需溫度的不同，分為溫抗體型和冷抗體型2種。2、診斷和治療

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血冷抗體自身免疫性溶血性貧血致病抗體多為IgG或C3，少數(shù)為IgM

多數(shù)為IgM

抗體特性不完全抗體，37℃最活躍

完全抗體，20℃最活躍臨床表現(xiàn)貧血，黃疸，脾輕中度腫大（50%）貧血，血紅蛋白尿，腹痛，脾大輔助檢查抗人球蛋白試驗陽性（Coombs試驗）

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