預(yù)防性溶栓在長(zhǎng)期血透導(dǎo)管的應(yīng)用

預(yù)防性溶栓在長(zhǎng)期血透導(dǎo)管的應(yīng)用摘要】目的：觀察應(yīng)用尿激酶預(yù)防性溶栓對(duì)中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管功能的影響。方法：將12例留置有長(zhǎng)期血透導(dǎo)管的維持性血液透析患者應(yīng)用尿激酶進(jìn)行局部預(yù)防性溶栓，30分鐘后抽出尿激酶，每月2次，觀察12個(gè)月。記錄患者每次透析時(shí)血流量是否充足、導(dǎo)管通暢率、導(dǎo)管功能等內(nèi)容。結(jié)果：12例患者透析時(shí)血流量良好、導(dǎo)管通暢率為98.96%；導(dǎo)管功能良好為67.01%，護(hù)理效果明顯。結(jié)論：定期使用尿激酶預(yù)防性溶栓能維持MHD患者長(zhǎng)期血透導(dǎo)管通暢，保證充足的透析血流量。

【關(guān)鍵詞】預(yù)防性溶栓;血液透析；中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管

【中圖分類號(hào)】R459.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-8231（2018）19-0157-02

血管通路的質(zhì)量直接影響到維持性血液透析患者的透析質(zhì)量和生存質(zhì)量。隨著越來越多的高齡、糖尿病、高血壓及外周血管疾病患者進(jìn)入血液透析行列，中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管越來越多成為血管通路不得已的選擇。但是長(zhǎng)期中心靜脈留置導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，主要表現(xiàn)為導(dǎo)管出血不暢或栓塞,國外報(bào)道發(fā)生率為29%[1]，導(dǎo)致血流量不足、血栓的形成影響患者的透析充分性。為了提高長(zhǎng)期血透導(dǎo)管的長(zhǎng)期通暢率，減少血栓的形成，筆者對(duì)維持性血液透析患者（MHD）長(zhǎng)期血透導(dǎo)管的患者采用每月2次的尿激酶預(yù)防性溶栓，觀察患者透析時(shí)的血流量、導(dǎo)管通暢情況以及導(dǎo)管功能情況，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1.對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2016年10月—2017年10月廣西血液凈化治療中心12例留置有中心靜脈長(zhǎng)期血透導(dǎo)管的MHD患者，均為右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管。其中男7例，女5例；年齡18～65歲，平均（48±30）歲；透析齡為2～5年，平均（5±3）年，每2周透析5次，每次4小時(shí)。所有病例均無活動(dòng)性出血、出血傾向、嚴(yán)重高血壓等尿激酶使用禁忌癥。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

存在導(dǎo)管位置不佳、患者體位或?qū)Ч艽蛘壑卵鞑粫?、高凝狀態(tài)、肝素用量不足等影響導(dǎo)管功能情況的患者。

1.3研究方法

1.3.1溶栓前準(zhǔn)備

每月固定時(shí)間（非透析時(shí)間）對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性溶栓，患者簽署預(yù)防溶栓同意書，配備好尿激酶、生理鹽水、注射器等物品。

1.3.2溶栓方法

常規(guī)消毒長(zhǎng)期血透導(dǎo)管，打開肝素帽，抽出封管的肝素，然后在動(dòng)靜脈端脈沖式各注入5ml生理鹽水，再用尿激酶10萬單位加生理鹽水4ml動(dòng)靜脈端按容量各脈沖式注入2ml，保留30分鐘后，抽出尿激酶，如仍不通暢，可重復(fù)溶栓2～3次[2]，導(dǎo)管通暢后按醫(yī)囑用肝素封管。

1.4監(jiān)測(cè)指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者每次透析血流量、靜脈壓、導(dǎo)管的通暢度等導(dǎo)管功能，連續(xù)觀察12個(gè)月。導(dǎo)管功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）導(dǎo)管功能不良：開始血液透析時(shí)動(dòng)脈端血流量<200ml/min為動(dòng)脈端功能不良,靜脈壓>100mmHg為靜脈端功能不良。

（2）導(dǎo)管功能良好：采用20ml注射器回抽及推注血液無阻力,4h血液透析治療血流速度≥200ml/min,為功能良好。導(dǎo)管的通暢度分導(dǎo)管回抽通暢，沒有阻力，血流量>200ml/min時(shí)為導(dǎo)管Ⅰ度通暢，回抽略有阻力，血流量達(dá)180ml/min±10ml/min，為導(dǎo)管Ⅱ度通暢，導(dǎo)管內(nèi)有血栓形成，回抽阻力明顯，血流量明顯嚴(yán)重不足，無法引血為導(dǎo)管不通暢。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

12例患者進(jìn)行溶栓治療288例次，血液凈化治療1440例次，平均血流量（225±25）ml/min；Ⅰ度通暢1382例次（95.97%）、Ⅱ度通暢43例次（2.99%），不通暢15例次（1.04%），通暢率為98.96%；導(dǎo)管功能良好例次965（67.01%），導(dǎo)管功能不良例次475(32.99%)；患者血流量、導(dǎo)管通暢率、導(dǎo)管功能情況見表1。

3.討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析的首選血管通路，但對(duì)血管條件較差或高齡不能有效建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，可采用帶滌綸環(huán)深靜脈留置導(dǎo)管建立長(zhǎng)期血管通路[4]。有研究表明[5]維持性血液透析患者使用長(zhǎng)期導(dǎo)管的患者已達(dá)21%。通暢的血管通路是維持性血液透析患者充分透析的保證，血液透析長(zhǎng)期導(dǎo)管成為透析患者重要的血管通路之一[6]，其并發(fā)癥有導(dǎo)管功能不良和感染,減少導(dǎo)管功能不良和感染發(fā)生率是目前關(guān)注的問題。導(dǎo)管功能障礙表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管尖端阻塞、導(dǎo)管扭曲、導(dǎo)管尖端貼壁和管外纖維蛋白鞘形成[7]。遠(yuǎn)期導(dǎo)管功能不良主要是導(dǎo)管內(nèi)外血栓形成，導(dǎo)管血栓形成主要為:導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成和(或)導(dǎo)管周圍纖維鞘形成[8]。長(zhǎng)期血透導(dǎo)管出現(xiàn)血栓并導(dǎo)致栓塞的發(fā)生率為9.42%[9],國內(nèi)外為防止導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成，以尿激酶溶栓治療為主，對(duì)導(dǎo)管內(nèi)已有少量血栓形成的患者能達(dá)到溶栓目的。本研究結(jié)果導(dǎo)管通暢率為98.96%；導(dǎo)管功能良好為67.01%，與文獻(xiàn)報(bào)道[1]研究結(jié)果比較，導(dǎo)管通暢率以及導(dǎo)管功能效果良好，能更好地維持導(dǎo)管功能，保證透析血流量，降低導(dǎo)管功能不良的發(fā)生。

進(jìn)行預(yù)防性尿激酶溶栓，必須做好以下護(hù)理：（1）溶栓治療前由醫(yī)生開好醫(yī)囑，護(hù)士按照醫(yī)囑執(zhí)行。（2）告知患者尿激酶溶栓的并發(fā)癥，簽署知情同意書。（3）導(dǎo)管完全堵塞、無法抽出血液者，盡量抽凈導(dǎo)管內(nèi)殘留的肝素封管液，不可強(qiáng)行推注。（4）溶栓時(shí)必須專人操作，監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察病情變化。（5）正壓封管，沖洗及封管時(shí)注液速度宜快，防止血液反流。（6）尿液酶存放于冰箱中，現(xiàn)配現(xiàn)用。本研究結(jié)果顯示溶栓能保證有足夠的血流量，導(dǎo)管再堵率降低，能有效防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。

定期進(jìn)行預(yù)防性尿激酶溶栓能保證血透長(zhǎng)期中心靜脈留置導(dǎo)管的通暢，是對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化血管通路操作管理，保持和改善導(dǎo)管功能，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間，有效保護(hù)了患者的血管通路，保證透析質(zhì)量，具有很好的應(yīng)用及推廣價(jià)值。

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