早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療專家共識(2022-年版)解讀

早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療專家共識（2022年版）解讀ZAOQIZIGONGNEIMOAIBAOLIU醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科2023/11/18適應(yīng)證01評估及隨訪02治療方案03妊娠患者圍產(chǎn)期管理05保留生育功能后助孕策略0401SHIYINGZHENG適應(yīng)癥適應(yīng)癥早期子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能需要完全滿足以下條件①年齡≤40歲，有強(qiáng)烈的生育愿望；②病理組織類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，高分化（G1）；③影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤局限在子宮內(nèi)膜；④ER、PR均陽性表達(dá)；⑥分子分型為非特殊分子亞型（NSMP）；⑦無孕激素治療禁忌證；⑧治療前經(jīng)遺傳學(xué)和生殖醫(yī)學(xué)專家評估，無其他生育障礙因素；⑨簽署知情同意書，并有較好的隨訪條件。02PINGGUJISUIFANG評估及隨訪治療前評估、治療中評估01病史及檢驗(yàn)學(xué)評估月經(jīng)婚育史、治療及療效情況，合并癥如糖尿病、高血壓、肥胖、高脂血癥、子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥、PCOS和血栓性疾病等，腫瘤史如Lynch綜合征和Cowden綜合征等，檢驗(yàn)學(xué)包括但不限于血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、出凝血等項(xiàng)目。02病理學(xué)評估推薦宮腔鏡直視下活檢獲取子宮內(nèi)膜標(biāo)本，診斷內(nèi)容包括病理類型、腫瘤分級，推薦免疫組化染色測定ER、PR、p53、PTEN、PAX2、MMR等蛋白表達(dá)。03影像學(xué)評估彩色多普勒超聲和（或）盆腔MRI檢查用于評估有無子宮深肌層浸潤和子宮外病灶，并行必要的乳腺檢查。（一）治療前評估不良反應(yīng)評估及處理對癥處理，嚴(yán)重時(shí)更換治療方案或停止治療。01療效評估主要依靠影像學(xué)和病理學(xué)評估，推薦宮腔鏡下采集內(nèi)膜組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查。（1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)包括病理學(xué)和影像學(xué)評估，以病理學(xué)為主，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無反應(yīng)（NR）、疾病進(jìn)展（PD）、復(fù)發(fā)。（2）評估后處理治療3個(gè)月評估為CR時(shí)，建議繼續(xù)鞏固治療3個(gè)月。連續(xù)兩次病理學(xué)達(dá)到CR時(shí)，按照患者意愿分為盡快生育和暫不生育兩種情況，希望盡快生育者可開始準(zhǔn)備妊娠，推薦輔助生殖技術(shù)（ART），也可以期待自然妊娠；暫不生育者，推薦維持治療。02（二）治療中評估完全緩解后的臨床處理：助孕：完全緩解后，推薦積極助孕。根據(jù)生殖評估選擇促排卵、人工授精或體外受精-胚胎移植（IVF-ET）等輔助生殖技術(shù)。自然妊娠：有自然排卵和規(guī)律月經(jīng)者可期待自然妊娠3~6個(gè)月。維持治療：患者在完全緩解后，等待生育或暫時(shí)不生育期間，應(yīng)給予維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)。治療每12周為一個(gè)療程，每療程結(jié)束時(shí)評估一次，主要包括療效評估和不良反應(yīng)評估，并給予相應(yīng)處理。03ZHILIAOFANGAN治療方案藥物治療、手術(shù)治療、一般治療、終止保留生育功能治療首選激素.首選孕激素，目前最常用的孕激素是醋酸甲羥孕酮（MPA）和醋酸甲地孕酮（MA）。MPA每日250~500mg或MA每日160~320mg，口服。治療期間可根據(jù)癥狀、不良反應(yīng)和子宮內(nèi)膜厚度的變化等在上述范圍內(nèi)調(diào)整劑量。一般在孕激素用藥后12周起效，多數(shù)病例在用藥6個(gè)月后子宮內(nèi)膜病變能夠逆轉(zhuǎn)，達(dá)到完全緩解。不耐受患者無法耐受大劑量孕激素治療、有孕激素治療禁忌、治療效果欠佳或BMI過大時(shí)（如≥30kg/m2），可選用以下方案治療：LNG-IUS聯(lián)合促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a），3.6mg/3.75mg，每28天皮下注射一次；GnRHa聯(lián)合芳香化酶抑制劑，例如來曲唑2.5mg，每日1次口服。中醫(yī)藥輔助治療。合并癥患者合并PCOS和/或肥胖的患者，可考慮同時(shí)使用二甲雙胍，每日750~2000mg，分3次服用，同時(shí)調(diào)整生活方式。合并2型糖尿病的患者，建議降糖藥物首選二甲雙胍。（一）藥物治療宮腔鏡下切除病灶組織，可與藥物治療聯(lián)合使用。建議有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，冷刀切除，縮短操作時(shí)間并調(diào)低膨?qū)m壓力。盡量保護(hù)子宮內(nèi)膜。切除病灶（二）手術(shù)治療控制體重子宮內(nèi)膜癌通常合并2型糖尿病、高血壓和肥胖，需積極治療合并癥。建議調(diào)整生活方式并給予必要的體重管理，使BMI≤24kg/m2，提升療效，改善妊娠結(jié)局。01.中醫(yī)藥輔助治療。02.（三）一般治療符合下列任何情況之一者，應(yīng)停止保留生育功能的治療，并行手術(shù)治療，是否保留卵巢取決于患者年齡和病變風(fēng)險(xiǎn):01有確切證據(jù)證實(shí)疾病進(jìn)展者；02持續(xù)治療12個(gè)月以上，未找到疾病改善方案者；（四）終止保留生育功能治療01不再要求保留生育功能或不能耐受保留生育功能治療者。04BAOLIUSHENGYUGONGNENGHOUZHUYUNCELV保留生育功能后助孕策略助孕策略選擇、輔助生殖技術(shù)助孕、卵母細(xì)胞冷凍保存保留生育功能后助孕策略建議保留生育功能治療達(dá)到完全緩解后，盡快行孕前檢查，明確是否存在影響妊娠的因素。根據(jù)不同情況實(shí)施個(gè)體化助孕方案，如監(jiān)測排卵、誘導(dǎo)排卵，見圖2。卵巢儲備功能良好、有排卵、輸卵管通暢、精液基本正常的夫婦，建議自然妊娠。監(jiān)測排卵、指導(dǎo)性生活，期待3~6個(gè)月。如仍未孕，建議采用ART助孕。該情況也可直接采用ART助孕治療。01卵巢儲備功能良好、無排卵、輸卵管通暢、精液基本正常的夫婦，建議誘導(dǎo)排卵、指導(dǎo)性生活。建議使用芳香化酶抑制劑（例如來曲唑）誘導(dǎo)排卵。如3~6個(gè)月仍未孕，建議采用ART助孕。也可直接采用ART助孕治療。02合并肥胖癥、多囊卵巢綜合征、無排卵和卵巢儲備功能下降等患者，建議盡早采用ART助孕治療。031、助孕策略選擇01人工授精（IUI）如輸卵管通暢，精液常規(guī)提示弱精子癥或具備人工授精指征者，采用IUI助孕。02IVF-ET如IUI后未孕或合并IVF-ET的指征，建議采用IVF-ET助孕。推薦積極的助孕措施?？刂菩月殉泊碳?，建議使用低劑量促性腺激素治療，并推薦使用來曲唑等藥物進(jìn)行高雌激素控制。推薦使用拮抗劑方案、溫和刺激方案、孕激素方案等。未成熟卵體外成熟技術(shù)無需使用促排卵治療，對于合并多囊卵巢綜合征等或卵巢儲備功能良好的患者可作為輔助生殖治療方法。部分患者采用中醫(yī)治療，可能改善卵巢功能和子宮內(nèi)膜容受性。03卵母細(xì)胞冷凍保存根據(jù)患者情況或倫理考慮選擇使用。2、輔助生殖技術(shù)助孕05RENSHENHUANZHEWEICHANQIGUANLI妊娠患者圍產(chǎn)期管理妊娠期監(jiān)測、分娩期處理早孕期關(guān)注流產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。整個(gè)妊娠期需做好營養(yǎng)及體質(zhì)量管理，監(jiān)測患者妊娠期代謝系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，評估血栓風(fēng)險(xiǎn)，超聲監(jiān)測胎盤位置，關(guān)注宮頸管長度的變化01妊娠期監(jiān)測妊娠順利，可于妊娠41周前終止妊娠，可依據(jù)產(chǎn)科指征選擇分娩方式，珍貴兒可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。建議剖宮產(chǎn)術(shù)中對子宮內(nèi)膜多點(diǎn)活檢（尤其根據(jù)