醫(yī)患溝通與病歷管理制度

醫(yī)患溝通與病歷管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為了提高醫(yī)患溝通的效果，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，規(guī)范病歷管理，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和政策文件，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于我院全部醫(yī)務(wù)人員與患者之間的溝通與病歷管理。第二章醫(yī)患溝通第三條溝通原則遵守醫(yī)療倫理與專業(yè)道德，敬重患者的權(quán)益和隱私，保護患者隱私和個人信息的安全。樂觀自動與患者溝通，傾聽患者的看法和需求，敬重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。用通俗易懂的語言解釋診斷、治療方案等醫(yī)學(xué)術(shù)語，促進患者對疾病的理解和合理搭配治療。敬重患者的文化習(xí)俗和信仰，供應(yīng)跨文化醫(yī)療服務(wù)，除去文化障礙。隨時向患者及其家屬及時通報病情發(fā)展、治療計劃和預(yù)后情況。第四條溝通方式在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員要呈現(xiàn)樂觀、友善、專業(yè)的態(tài)度，與患者建立良好的互信關(guān)系。在予以患者診斷結(jié)果和治療方案前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真了解患者的病史、過敏史、用藥史等情況，并進行必需的問診和體格檢查。在增補患者醫(yī)學(xué)知識的同時，要引導(dǎo)患者正確對待疾病，避開過度治療和盲目就醫(yī)。對于患者提出的合理要求和建議，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量滿足，假如無法滿足，要予以合理解釋。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期為患者開展健康教育，供應(yīng)防備措施和生活引導(dǎo)。第五條溝通記錄在與患者溝通中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時記錄患者的主訴、初步診斷、治療方案等緊要信息。溝通記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清楚，禁止使用混淆、模糊、誹謗等不實言辭。通過書面形式記錄溝通內(nèi)容時，應(yīng)標(biāo)注時間、地方、參加人員等基本信息，并由患者簽字確認。醫(yī)務(wù)人員的溝通記錄要及時歸檔，確保記錄的安全和可查閱性。第六條異議處理對于患者對醫(yī)療工作提出的異議，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐性傾聽，認真回應(yīng)，依照規(guī)定的程序進行處理。對于涉及醫(yī)療責(zé)任糾紛的異議，應(yīng)及時引導(dǎo)患者與醫(yī)務(wù)人員溝通、調(diào)解或提出投訴，糾紛解決應(yīng)遵從相關(guān)程序進行。第三章病歷管理第七條病歷書寫醫(yī)務(wù)人員在為患者建檔時應(yīng)填寫完整準(zhǔn)確的病歷資料，包含患者基本信息、既往史、現(xiàn)病史、診斷和治療方案等內(nèi)容。病歷書寫應(yīng)結(jié)構(gòu)清楚、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)、文字流暢，禁止顯現(xiàn)虛假、夸大、夸大等違反職業(yè)操守的言辭。病歷書寫要標(biāo)注時間、地方、診治醫(yī)生和出診醫(yī)師等相關(guān)信息。在紙質(zhì)病歷使用過程中，要注意書寫的規(guī)范和清楚，不得有涂改、刪改痕跡，對錯別字應(yīng)及時更正。第八條病歷歸檔紙質(zhì)病歷應(yīng)按科室和患者號的次序進行歸檔，確保病歷的安全和可查閱性。病歷應(yīng)存檔時進行編號，訂立存檔索引，方便日后的查閱和管理。病歷應(yīng)存儲在專用的柜櫥或文件柜中，避開受潮、污損和遺失。第九條病歷查閱和復(fù)印病歷查閱要遵從“醫(yī)囑、職務(wù)和需要知情的人”原則，未取得患者及其家屬同意，未經(jīng)授權(quán)的人員禁止查閱病歷。病歷復(fù)印要經(jīng)過患者或其家屬同意，并做好復(fù)印記錄，保管復(fù)印件的安全。第十條病歷保密醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)守醫(yī)療保密的原則，不得私自泄露患者的個人信息和病歷資料。醫(yī)務(wù)人員在討論病例時應(yīng)注意保持環(huán)境和參加人員的隱私保護，禁止在公共場合或非授權(quán)環(huán)境下處理患者信息。第四章督查與懲罰第十一條督查機制醫(yī)院將建立醫(yī)患溝通與病歷管理的督查機制，定期對醫(yī)務(wù)人員的溝通本領(lǐng)和病歷管理進行評估和檢查，并及時予以引導(dǎo)和改進看法。督查結(jié)果將作為醫(yī)務(wù)人員的績效考核依據(jù)之一，對于存在違規(guī)行為的醫(yī)務(wù)人員將予以相應(yīng)的紀(jì)律懲罰。第十二條違規(guī)行為懲罰對于病歷管理中的嚴(yán)重違規(guī)行為，如竄改病歷、私自銷毀病歷等，將依照相關(guān)規(guī)定進行處理，包含但不限于停職、辭退等懲罰。對于醫(yī)患溝通中的嚴(yán)重違規(guī)行為，如辱罵患者、羞辱患者尊嚴(yán)等，將依法進行處理，包含但不限于警告、懲罰款、停職、辭退等懲罰。第五章附則第十三條生效與修訂本制度自公布之日起生效，并作為醫(yī)院的行為準(zhǔn)則和管理依據(jù)。針對制度實施中的問題，醫(yī)院將及時進行修訂和完善，并向醫(yī)務(wù)人員進行宣傳和培訓(xùn)。第十四條其他本制度未涉及的內(nèi)容，可參照相關(guān)法