醫(yī)院運(yùn)行病歷安全保管制度

醫(yī)院運(yùn)行病歷安全保管制度一、前言

為確保醫(yī)院運(yùn)行病歷的安全保管，提高病歷管理的規(guī)范性和有效性，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。本制度旨在明確病歷保存管理的要求、流程及責(zé)任，保障患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則

（1）確保病歷的真實(shí)性、完整性、連續(xù)性和可追溯性；

（2）遵循國(guó)家有關(guān)病歷保存期限的規(guī)定，確保病歷在規(guī)定期限內(nèi)得到妥善保管；

（3）采取有效措施，防止病歷丟失、損毀、被盜用。

2.病歷保存責(zé)任

（1）各臨床科室負(fù)責(zé)本科室病歷的日常保管工作；

（2）醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)全院病歷的歸檔、保管、查閱和復(fù)制等工作；

（3）信息部門(mén)負(fù)責(zé)病歷信息化管理，確保病歷信息安全。

3.病歷保存方式

（1）紙質(zhì)病歷：按照規(guī)定格式打印，采用專用病歷夾或病歷袋進(jìn)行封裝，存放在指定地點(diǎn)；

（2）電子病歷：通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)安全；

（3）特殊病歷：如病理切片、影像資料等，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行保存。

4.病歷保存期限

（1）住院病歷：自患者出院之日起，至少保存30年；

（2）門(mén)診病歷：自患者最后一次就診之日起，至少保存15年；

（3）特殊病歷：按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5.病歷保存環(huán)境

（1）保持病歷保存場(chǎng)所的干燥、通風(fēng)、避光、防潮、防蟲(chóng)蛀；

（2）設(shè)置防火、防盜設(shè)施，確保病歷安全；

（3）定期檢查病歷保存環(huán)境，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

6.病歷銷毀

（1）達(dá)到病歷保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門(mén)審核批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行銷毀；

（2）銷毀病歷應(yīng)采用安全、環(huán)保的方式，確保病歷信息不被泄露；

（3）銷毀病歷時(shí)，需有相關(guān)人員在場(chǎng)監(jiān)督，并做好銷毀記錄。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚，不得涂改；

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，反映患者的病情和診療過(guò)程；

（3）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用口語(yǔ)、俚語(yǔ)或簡(jiǎn)稱；

（4）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，確保格式統(tǒng)一、層次分明。

2.書(shū)寫(xiě)要求

（1）病歷應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)，不得拖延；

（2）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化、診療措施及效果評(píng)價(jià)；

（3）病歷中應(yīng)包含必要的輔助檢查報(bào)告、會(huì)診意見(jiàn)及上級(jí)醫(yī)師查房記錄；

（4）病歷書(shū)寫(xiě)中涉及到的藥物使用、手術(shù)治療等，應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)和診療指南。

3.書(shū)寫(xiě)責(zé)任

（1）住院病歷由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下參與書(shū)寫(xiě)；

（2）門(mén)診病歷由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)；

（3）各科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量管理，確保病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）病歷歸檔遵循“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則；

（2）歸檔前，主管醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審核病歷，確保病歷的真實(shí)性、完整性；

（3）歸檔時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定順序整理病歷，確保病歷的連續(xù)性和可追溯性；

（4）歸檔后，由醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)病歷的保管、查閱和復(fù)制等工作。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)在患者出院或最后一次就診后7個(gè)工作日內(nèi)完成；

（2）病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔、一檔一號(hào)”的原則；

（3）病歷歸檔應(yīng)確保病歷的清潔、整齊、無(wú)破損、無(wú)遺漏；

（4）病歷歸檔后，不得隨意更改、抽取病歷資料。

3.歸檔責(zé)任

（1）各臨床科室負(fù)責(zé)本科室病歷的歸檔工作；

（2）醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)全院病歷歸檔的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)；

（3）信息部門(mén)負(fù)責(zé)電子病歷的歸檔工作，確保數(shù)據(jù)安全。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員因診療需要可查閱患者病歷；

（2）患者及其法定代理人：患者及其法定代理人有權(quán)查閱、復(fù)制患者的病歷資料；

（3）其他相關(guān)人員：經(jīng)患者同意或法律法規(guī)規(guī)定，其他相關(guān)人員可查閱患者病歷。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行，并記錄查閱信息；

（2）患者及其法定代理人查閱病歷，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供有效身份證明；

（3）其他相關(guān)人員查閱病歷，需提供患者同意書(shū)或法律法規(guī)依據(jù)，并經(jīng)醫(yī)務(wù)部門(mén)審批。

3.查閱規(guī)定

（1）病歷查閱應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間和場(chǎng)所進(jìn)行，不得擅自攜帶病歷離開(kāi)；

（2）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔，不得涂改、損毀病歷資料；

（3）查閱病歷過(guò)程中，應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者信息。

4.查閱責(zé)任

（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷查閱規(guī)定，保護(hù)患者隱私，不得泄露病歷信息；

（2）醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)病歷查閱的審批、監(jiān)督和管理工作，確保病歷查閱合規(guī)進(jìn)行；

（3）信息部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)院信息系統(tǒng)病歷查閱功能的管理，確保病歷信息安全。

5.查閱記錄

（1）醫(yī)務(wù)部門(mén)應(yīng)建立病歷查閱記錄制度，記錄查閱人員、時(shí)間、地點(diǎn)等信息；

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備查驗(yàn)；

（3）查閱記錄應(yīng)真實(shí)、完整，不得篡改。

6.異議處理

（1）患者及其法定代理人對(duì)病歷有異議，可向醫(yī)務(wù)部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，要求更正或補(bǔ)充；

（2）醫(yī)務(wù)部門(mén)應(yīng)在收到申請(qǐng)后10個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果作出處理；

（3）如異議成立，應(yīng)及時(shí)更正病歷，并將處理結(jié)果告知患者及其法定代理人。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者及其法定代理人：患者及其法定代理人有權(quán)要求復(fù)制患者的病歷資料；

（2）司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等：因法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等需要，經(jīng)患者同意或法律法規(guī)規(guī)定，上述機(jī)構(gòu)可復(fù)制患者病歷；

（3）其他特殊情況：經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批，其他特殊情況可復(fù)制病歷。

2.復(fù)制流程

（1）患者及其法定代理人申請(qǐng)復(fù)制病歷，需向醫(yī)務(wù)部門(mén)提交書(shū)面申請(qǐng)，并提供有效身份證明；

（2）其他機(jī)構(gòu)或個(gè)人申請(qǐng)復(fù)制病歷，需提供相關(guān)法律文件或患者同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)務(wù)部門(mén)審批；

（3）醫(yī)務(wù)部門(mén)在審批通過(guò)后，指定專人負(fù)責(zé)病歷的復(fù)制工作。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照原件內(nèi)容進(jìn)行，確保復(fù)制的準(zhǔn)確性和完整性；

（2）病歷復(fù)制不得包含涉及患者隱私的內(nèi)容，除非得到患者或法定代理人的明確同意；

（3）病歷復(fù)制應(yīng)采用醫(yī)院指定的復(fù)制設(shè)備和方法，確保復(fù)制質(zhì)量；

（4）病歷復(fù)制應(yīng)在醫(yī)務(wù)部門(mén)指定的場(chǎng)所進(jìn)行，不得在非指定場(chǎng)所私自復(fù)制。

4.復(fù)制責(zé)任

（1）醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)病歷復(fù)制的審批、監(jiān)督和管理，確保復(fù)制行為的合規(guī)性；

（2）負(fù)責(zé)復(fù)制的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保復(fù)制的病歷真實(shí)、完整，不得篡改或泄露患者信息；

（3）復(fù)制的病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門(mén)蓋章確認(rèn)，以示區(qū)別。

5.復(fù)制記錄

（1）醫(yī)務(wù)部門(mén)應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄制度，記錄復(fù)制人員、時(shí)間、數(shù)量、用途等信息；

（2）復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備查驗(yàn)；

（3）復(fù)制記錄應(yīng)真實(shí)、完整，不得篡改。

6.復(fù)制費(fèi)用

（1）病歷復(fù)制費(fèi)用按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，患者及其法定代理人首次申請(qǐng)復(fù)制病歷免收工本費(fèi)；

（2）超出規(guī)定范圍的復(fù)制，可根據(jù)實(shí)際情況收取相應(yīng)費(fèi)用；

（3）費(fèi)用收取應(yīng)公開(kāi)透明，接受患者和社會(huì)監(jiān)督。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷；

（2）患者死亡，需進(jìn)行死因分析的病歷；

（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他需要封存的病歷。

2.封存流程

（1）醫(yī)務(wù)部門(mén)接到封存病歷的申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室；

（2）相關(guān)科室應(yīng)立即停止病歷的書(shū)寫(xiě)和修改，并按照規(guī)定將病歷送至醫(yī)務(wù)部門(mén)；

（3）醫(yī)務(wù)部門(mén)組織相關(guān)人員對(duì)病歷進(jìn)行審核，確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行封存。

3.封存規(guī)定

（1）封存病歷應(yīng)使用醫(yī)院專用封條，并在封條上注明封存日期、封存原因及封存人；

（2）封存病歷應(yīng)在封存后3個(gè)工作日內(nèi)，通知患者或法定代理人；

（3）封存病歷不得隨意啟封，除非封存期滿或經(jīng)合法程序。

4.啟封條件

（1）封存期滿，且無(wú)異議；

（2）經(jīng)患者或法定代理人同意；

（3）司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)依法要求啟封；

（4）其他法律法規(guī)規(guī)定的情形。

5.啟封流程

（1）申請(qǐng)啟封病歷，需向醫(yī)務(wù)部門(mén)提交書(shū)面申請(qǐng)，并說(shuō)明啟封原因；

（2）醫(yī)務(wù)部門(mén)審核申請(qǐng)，確認(rèn)符合啟封條件后，組織啟封；

（3）啟封時(shí)，應(yīng)在相關(guān)人員在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，確保病歷的完整性和真實(shí)性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）以確保病歷的真實(shí)性、完整性、連續(xù)性和可追溯性為核心；

（2）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；

（3）建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。

2.質(zhì)量管理措施

（1）定期組織病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)水平；

（2）設(shè)立