第八章-損傷病人的護(hù)理2015

第八章?lián)p傷(sǔnshāng)病人的護(hù)理共一百二十頁概述(ɡàishù)：損傷的發(fā)生與修復(fù)第一節(jié)：創(chuàng)傷(chuāngshāng)病人的護(hù)理第二節(jié)：燒傷病人的護(hù)理第三節(jié)：傷口護(hù)理課程內(nèi)容第四節(jié)：毒蛇咬傷（補(bǔ)充）共一百二十頁第一節(jié)損傷的發(fā)生(fāshēng)與修復(fù)★列舉(lièjǔ)損傷的病因和分類★簡述傷口修復(fù)過程和影響修復(fù)的因素學(xué)習(xí)目標(biāo)共一百二十頁1234一、損傷(sǔnshāng)的定義各種致傷因素作用于人體，所造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或生理功能障礙及其所引起(yǐnqǐ)的局部和全身反應(yīng)。共一百二十頁1234.物理(wùlǐ)性損傷化學(xué)性損傷(sǔnshāng)生物性損傷1.機(jī)械性損傷（創(chuàng)傷）機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，如撞擊傷、重物擠壓傷、刀割傷、槍彈傷等物理性致傷因子所造成的損傷，如電擊傷、燒傷、凍傷等3.化學(xué)性致傷因子所造成的損傷，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒氣等4.生物性致傷因子所造成的損傷，如犬、毒蛇、毒蟲等損傷分類共一百二十頁1、傷口修復(fù)過程傷口的愈合是通過(tōngguò)結(jié)締組織修復(fù)、傷口收縮和上皮再生而實現(xiàn)的。（二）傷口(shāngkǒu)修復(fù)共一百二十頁傷口(shāngkǒu)修復(fù)過程的3個階段1、炎癥反應(yīng)期2、組織增生(zēngshēng)和肉芽形成期3、織織塑形期共一百二十頁（1）炎癥(yánzhèng)期：傷口局部組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)：先由血凝塊和纖維蛋白充填創(chuàng)腔，然后，炎癥細(xì)胞和酶類作用下清除(qīngchú)受損和壞死組織，繼之，成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，此期時間約3~5天。共一百二十頁（2）增生(zēngshēng)期：細(xì)胞增殖(zēngzhí)與肉芽形成：新生的毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成肉芽組織，充填傷口。一般淺表損傷由上皮細(xì)胞修復(fù)，但大多數(shù)軟組織損傷需要通過肉芽組織形成來完成。。一般約需1~2周。共一百二十頁（3）塑形期：經(jīng)多種酶的作用，使過多的瘢痕組織分解、吸收，余下的則軟化(ruǎnhuà)，以適應(yīng)功能上的需要。肉芽組織變成堅韌的瘢痕組織，此期約需1年。共一百二十頁

充填(chōnɡtián)期增生期塑形期（3-5d）（1-2w）（約1y）

創(chuàng)傷(chuāngshāng)的修復(fù)炎癥反應(yīng)階段肉芽形成階段組織塑形階段共一百二十頁共一百二十頁共一百二十頁共一百二十頁2、影響傷口(shāngkǒu)修復(fù)的因素：（1）全身(quánshēn)因素：（2）局部因素：（二）傷口修復(fù)1）年齡、2）營養(yǎng)不良3）慢性消耗性疾病4）藥物傷口血腫異物縫合不良感染(是最常見原因)引流不暢等。共一百二十頁提示：在局部(júbù)因素中傷口感染是最常見的原因。3.創(chuàng)傷愈合類型：（1）一期愈合:組織修復(fù)以原來(yuánlái)細(xì)胞為主（2）二期愈合：以纖維組織修復(fù)為主（二）傷口修復(fù)共一百二十頁第一節(jié)創(chuàng)傷(chuāngshāng)病人護(hù)理理解(lǐjiě)閉合性和開放性創(chuàng)傷的概念及意義重點(diǎn)掌握創(chuàng)傷的護(hù)理診斷、護(hù)理措施。共一百二十頁第一節(jié)創(chuàng)傷病人(bìngrén)的護(hù)理概念(gàiniàn)：機(jī)械性損傷又稱創(chuàng)傷，多見于工傷、交通事故、自然災(zāi)害和戰(zhàn)傷等，是臨床上最多見的損傷。共一百二十頁創(chuàng)傷=損傷？請思考(sīkǎo)：?是損傷的一種(yīzhǒnɡ)?特指機(jī)械性損傷?也是最常見的一種損傷創(chuàng)傷共一百二十頁一、疾病(jíbìng)概要：（一）分類：（按傷后皮膚(pífū)完整性分類）1、閉合性創(chuàng)傷2、開放性創(chuàng)傷按受傷部位分類：顱腦傷、胸部傷、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢傷等。共一百二十頁閉合性創(chuàng)傷：

受傷部位的皮膚或粘膜仍保持(bǎochí)完整，無開放性傷口，多由鈍性暴力所致。常見(chánɡjiàn)的種類1、挫傷2、扭傷3、擠壓傷4、爆震傷共一百二十頁挫傷：皮下組織(píxiàzǔzhī)，筋膜、肌肉，腦胸、腹內(nèi)臟等。扭傷(niǔshānɡ)：關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等。共一百二十頁人體肌肉豐富(fēngfù)部位，受暴力大范圍挫壓或長時間擠壓所造成的損傷。擠壓(jǐyā)傷：共一百二十頁1、傷處腫脹(zhǒngzhàng)，擠壓(jǐyā)綜合癥：臨床上將肌肉豐富部位長時間受擠壓后：3、高鉀血癥的急性腎衰竭2、肌紅蛋白尿共一百二十頁擠壓(jǐyā)綜合癥的特征：以肌紅蛋白尿為陽性(yángxìng)，肌酸磷酸激酶（CPK）大于10000U/L（正常130U/L）現(xiàn)場急救應(yīng)立即解除壓迫，將傷肢制動、降溫，并盡快送醫(yī)院。無禁忌可口服堿性飲料，堿化尿液。共一百二十頁爆震(bàozhèn)傷：又稱沖擊傷，是由爆炸產(chǎn)生的沖擊波形成的高壓及高速氣流所致。體表多無明顯損傷，胸腔、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜、可發(fā)生出血、水腫。共一百二十頁與外界相通(xiāngtōng)易被感染。2、開放性損傷(sǔnshāng)：損傷部位皮膚或粘膜完整性破壞有傷口和出血共一百二十頁常見(chánɡjiàn)種類：1、擦傷2、刺傷(cìshānɡ)3、切割傷4、裂傷5、撕脫傷6、爆震傷共一百二十頁擦傷：皮膚被粗糙(cūcāo)物摩擦造成的表皮剝脫。是最輕的損傷。刺傷：由尖銳物品，如針、釘?shù)却┤虢M織(zǔzhī)所造成的損傷，傷口小而深，易造成異物存留，易并發(fā)厭氧菌感染。共一百二十頁切割傷：是刃器或銳利的物品造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，周圍組織損傷少，但出血多，易造成血管(xuèguǎn)神經(jīng)、肌腱等組織的損傷。共一百二十頁污染和周圍組織(zǔzhī)損傷均較重裂傷：鈍器打擊(dǎjī)造成的軟組織裂開傷口形態(tài)不規(guī)則易發(fā)生壞死和感染共一百二十頁撕脫傷：由旋轉(zhuǎn)外力或碾壓，牽拉(qiānlā)等造成大塊皮膚及深部組織撕脫?；鹌鱾?/p>

由槍彈(qiāngdàn)所致，戰(zhàn)時多見。特點(diǎn)：傷情復(fù)雜，組織損傷嚴(yán)，污染重?；鹌鱾幚碓瓌t是早期清創(chuàng)，不作縫合。共一百二十頁擦傷切割(qiēgē)傷裂傷刺傷(cìshānɡ)共一百二十頁挫傷(cuòshāng)扭傷(niǔshānɡ)擠壓傷沖擊傷共一百二十頁另外(lìnɡwài)根據(jù)傷口是否感染，分為清潔傷口（無菌手術(shù)切口）污染傷口（有細(xì)菌(xìjūn)但未構(gòu)成感染）感染傷口共一百二十頁。執(zhí)考導(dǎo)航：創(chuàng)傷的分類和病理生理1.閉合性損傷(sǔnshāng)與開放性損傷(sǔnshāng)區(qū)別是：A皮膚完整性B致傷因素C受傷部位D傷情輕重E發(fā)病原因2.下列屬于閉合性創(chuàng)傷的是（）A擠壓傷B擦傷C刺傷D裂傷E火器傷共一百二十頁3.容易引起高鉀血癥和急性腎衰竭的創(chuàng)傷是（）A挫傷B擠壓傷C扭傷D裂傷E火器傷4.創(chuàng)傷修復(fù)的哪個時期具有止血和封閉創(chuàng)面(chuāngmiàn)的功能（）A細(xì)胞增生期B組織塑形期C纖維蛋白充填期D細(xì)胞修復(fù)期E組織修復(fù)期共一百二十頁（二）臨床表現(xiàn)腫脹(zhǒngzhàng)、瘀斑、功能障礙。1、局部(júbù)表現(xiàn)：疼痛、壓疼1、局部2、全身共一百二十頁（二）臨床表現(xiàn)（2）食欲不振、乏力、內(nèi)臟損傷(sǔnshāng)或伴有休克。SIRS:全身炎癥反應(yīng)綜合征2、全身(quánshēn)反應(yīng)：重者有（1）發(fā)熱、脈快共一百二十頁（三）治療(zhìliáo)原則。1、急救處理原則：搶救(qiǎngjiù)生命，重點(diǎn)檢查，止血包扎、妥善固定、速轉(zhuǎn)快運(yùn)。2、一般軟組織閉合性處理3、軟組織開放性損傷的處理：污染創(chuàng)口盡早施行清創(chuàng)術(shù)，轉(zhuǎn)變成清潔傷口，爭取一期愈合；感染傷口應(yīng)控制感染，加強(qiáng)換藥，促進(jìn)愈合。共一百二十頁清創(chuàng)術(shù)時間(shíjiān)：最佳時機(jī)在6-8h內(nèi)有些適當(dāng)放寬到12h：頭面部、用過有效抗生素、污染輕定義：在無菌操作下，徹底清理污染傷口，使之變?yōu)榍鍧崅?，以減少感染(gǎnrǎn)機(jī)會，促進(jìn)傷口一期愈合的一種治療方法。共一百二十頁換藥更換敷料遵循(zūnxún)無菌原則安排順序：先清潔傷口，再污染傷口、后感染傷口兩把鑷子操作法共一百二十頁二、護(hù)理(hùlǐ)護(hù)理(hùlǐ)評估1、詳細(xì)詢問病史2、密切觀察全身情況和局部表現(xiàn)3、協(xié)助醫(yī)生作好實驗室檢查、各種穿刺術(shù)等。共一百二十頁護(hù)理診斷(zhěnduàn)/問題1、疼痛(téngtòng)依據(jù)：2、皮膚完整性受損3、體液不足4、潛在的并發(fā)癥：5、焦慮或恐懼6、其他常見護(hù)理診斷共一百二十頁預(yù)期(yùqī)目標(biāo)1、病人主訴疼痛減輕2、傷口清潔引流通暢、感染危險減少3、營養(yǎng)(yíngyǎng)體液平衡正常4、病人情緒穩(wěn)定5、損傷并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)及時處理共一百二十頁護(hù)理(hùlǐ)措施1、現(xiàn)場急救包括現(xiàn)場急救和急診室的早期救治。要求判斷快、搶救(qiǎngjiù)快、轉(zhuǎn)送快（三快）。共一百二十頁現(xiàn)場急救目的(mùdì)是1.挽救生命救治(jiùzhì)原則必須先救治急及生命的：心跳呼吸驟停窒息大出血開放性或張力性氣胸休克等危及生命的緊急情況共一百二十頁現(xiàn)場(xiànchǎng)急救的具體措施：（1）心肺復(fù)蘇（2）保持呼吸道通暢（是搶救或預(yù)防窒息的重要措施）（3）控制出血：有活動的出血應(yīng)立即止血。

包扎(bāozā)傷口：注意內(nèi)臟脫出的包扎法（4）骨折固定（5）轉(zhuǎn)送：注意體位（頭朝哪邊？？？）共一百二十頁2、軟組織閉合性傷的護(hù)理(hùlǐ)

（1）局部制動：抬高患肢15-30°（2）早期可用冷敷（減少滲出）后期熱敷（促進(jìn)吸收(xīshōu)）（3）酌情應(yīng)用中西藥物（4）病情穩(wěn)定用理療、按摩、功能鍛煉。

共一百二十頁3、軟組織開放性傷的護(hù)理(hùlǐ)

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：（2）配合(pèihé)醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)：1）清創(chuàng)時機(jī)：傷后6~8小時內(nèi)，清創(chuàng)術(shù)的最佳時機(jī)。頭面部創(chuàng)縫合時限可延長至傷后12小時或更長。共一百二十頁

2）清創(chuàng)、縫合(fénghé)步驟：

1、清創(chuàng)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)：2、清洗：3、清創(chuàng)：4、縫合：（有一期縫合、延期縫合）共一百二十頁（3）術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)

敷料(fūliào)干燥、抬高患肢1）傷口護(hù)理：保持敷料清潔。注意點(diǎn)傷口內(nèi)引流物拔除時間1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營養(yǎng)2、病情觀察5、功能鍛煉3、預(yù)防感染共一百二十頁（3）術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)

1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營養(yǎng)(yíngyǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉2、病情觀察：傷口情況、肢端血運(yùn)注意點(diǎn)：（1）傷口有否感染征象（2）肢端皮溫、顏色、A搏動、共一百二十頁（3）術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)

1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營養(yǎng)2、病情觀察(guānchá)3、預(yù)防感染5、功能鍛煉

3、預(yù)防感染：抗生素的應(yīng)用、破傷風(fēng)抗毒血清應(yīng)用。共一百二十頁（3）術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)

1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能(gōngnéng)鍛煉

4、加強(qiáng)營養(yǎng)：高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。共一百二十頁（3）術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)

1、傷口護(hù)理4、加強(qiáng)營養(yǎng)2、病情(bìngqíng)觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉

5、功能鍛煉：

早期活動，肢體鍛煉。共一百二十頁救護(hù)車來臨(láilín)之前病例(bìnglì)分析張女士騎車過街時不慎被汽車撞傷摔倒在地，面色蒼白、精神緊張、痛苦呻吟，右側(cè)大腿有一開放傷口，出血不止，大腿變形，但未見骨質(zhì)外露。肇事司機(jī)呆立一旁，不知所措。此時，護(hù)士小陳剛好放學(xué)路過，見狀上前救護(hù)。如果你是小陳，你會怎么做？共一百二十頁處理(chǔlǐ)和護(hù)理創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重(yánzhòng)創(chuàng)傷的緊急救護(hù)是對醫(yī)護(hù)工作者整體能力的考驗和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭分奪秒地?fù)尵壬瑑?yōu)先處理危及病人生命的緊急問題。第一保存生命，第二恢復(fù)功能，第三顧全解剖完整性共一百二十頁創(chuàng)傷救護(hù)五大技術(shù)——心肺復(fù)蘇、止血、包扎(bāozā)、固定、搬運(yùn)一現(xiàn)場(xiànchǎng)急救創(chuàng)傷救護(hù)判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)共一百二十頁創(chuàng)傷(chuāngshāng)救護(hù)判斷病情搶救(qiǎngjiù)生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)1.搶救生命：ABC原則，即是對氣道（airway）,呼吸（breathing）,循環(huán)（circulation）的支持。先搶救心搏驟停、窒息、大出血、張力性及開放性氣胸、休克等特別危及生命的傷員。共一百二十頁創(chuàng)傷(chuāngshāng)救護(hù)判斷(pànduàn)病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)2.有效止血：對于外出血可用直接壓迫法、指壓法、加壓包扎法、填塞法、止血帶法（記錄加壓時間做好明顯標(biāo)志），對于內(nèi)臟大出血者要緊急手術(shù)處理，并應(yīng)用輸液、輸血等措施恢復(fù)循環(huán)血容量，改善心功能共一百二十頁創(chuàng)傷(chuāngshāng)救護(hù)判斷病情(bìngqíng)搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)顱腦、胸部、腹部傷口用無菌敷料或干凈布料包扎.肢體骨折或脫位可用夾板固定，要超關(guān)節(jié)可靠固定對于開放性骨折，骨折斷端一般不回納疑有頸椎骨折須用頸托固定。共一百二十頁創(chuàng)傷(chuāngshāng)救護(hù)判斷病情(bìngqíng)搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護(hù)脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運(yùn)迅速：先聯(lián)系好醫(yī)院或急救中心。安全：在搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)避免創(chuàng)傷，更應(yīng)防止醫(yī)源性損害，如輸液過快所致的肺水腫、腦水腫等。平穩(wěn)：救護(hù)車內(nèi)是足向車頭，頭向車尾平臥。駕車要穩(wěn)，剎車要緩。共一百二十頁1、按急救順序，對機(jī)械性損傷患者最先采用的措施是：A重點(diǎn)檢查B包扎傷口C搶救生命D止血(zhǐxuè)輸血E固定、搬運(yùn)2、清創(chuàng)術(shù)的最好時機(jī)(shíjī)是傷后：A6~8小時內(nèi)B8~10小時C10~12小時內(nèi)D12~16小時內(nèi)E24小時內(nèi)練習(xí)共一百二十頁3、易致急性腎衰竭的創(chuàng)傷是：A扭傷B擠壓傷C沖擊(chōngjī)傷D裂傷E挫傷4、哪項因素(yīnsù)不會影響傷口的修復(fù)：A維生素C缺乏B糖尿病C長期使用糖皮質(zhì)激素D血槳白蛋白25/LE紅細(xì)胞5.0X1012共一百二十頁5、對嚴(yán)重擠壓(jǐyā)傷患者，護(hù)理時除嚴(yán)密觀察生命體征外，還應(yīng)特別注意：A意識狀態(tài)B肢端溫度C局部疼痛情況D尿量E末梢循環(huán)情況6、開放性骨折伴動脈破裂出血且合并休克的傷員，現(xiàn)場急救(jíjiù)應(yīng)首先：A固定骨折B止痛C止血D輸液E輸血共一百二十頁7、創(chuàng)傷現(xiàn)場(xiànchǎng)急救哪項有錯：A對窒息患者立即送醫(yī)院搶救B做簡要的全身檢查期C有活動出血者立即包扎止血D嚴(yán)密觀察生命征E可疑骨折就局部固定8、嚴(yán)重擠壓傷后，最重要的護(hù)理診斷是A營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體(jītǐ)需要量，B皮膚完整性受損C潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭D疼痛E有感染的危險共一百二十頁思考題：某農(nóng)民在田間勞動時，不慎被竹片刺傷足底已6小時，傷口深約2.5cm,出血已止,污染較重,創(chuàng)緣稍腫脹,下列哪些處理是正確(zhèngquè)?1、沖洗消毒后包扎；2、清創(chuàng)后不予縫合3、清創(chuàng)后一期縫合；4、注射破傷風(fēng)抗毒血清；5、給予抗菌藥物；6、抬高患肢，限制活動。共一百二十頁第三節(jié)燒傷1、詳述燒傷病人(bìngrén)的護(hù)理評估內(nèi)容，提出主要護(hù)理診斷。2、說出燒傷病人的急救要點(diǎn)，敘述休克期護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理和敗血癥護(hù)理措施。學(xué)習(xí)(xuéxí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)要點(diǎn)共一百二十頁燒傷病人的護(hù)理(hùlǐ)評估、護(hù)理(hùlǐ)診斷和各項重要護(hù)理(hùlǐ)措施。掌握：1、燒傷病人休克(xiūkè)期補(bǔ)液療法。2、吸入性損傷的診斷依據(jù)及護(hù)理。3、燒傷面積計算、深度的鑒別。重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)燒傷病人的護(hù)理評估、護(hù)理診斷和各項重要護(hù)理措施。共一百二十頁熟悉：1、燒傷病人的臨床分期2、燒傷病人的處理原則，創(chuàng)面感染的護(hù)理(hùlǐ)了解：燒傷的概念共一百二十頁皮膚(pífū)結(jié)構(gòu)圖共一百二十頁燒傷(shāoshāng)定義：（病因）燒傷(shāoshāng)是由：熱力（火焰、熱水、蒸氣、高溫金屬）約占80%電流、放射線、化學(xué)物質(zhì)等引起皮膚甚至深部組織的損傷。共一百二十頁二、護(hù)理（2）其次了解(liǎojiě)既往史。護(hù)理(hùlǐ)評估：1、健康史主要了解：（1）致傷原因共一百二十頁

2、手掌(shǒuzhǎng)法（小面積）2、身體狀況：（1）燒傷程度估計：主要取決面積(miànjī)和深度1）面積的估計：

1、中國九分法共一百二十頁共一百二十頁共一百二十頁共一百二十頁中國(zhōnɡɡuó)九分法

共一百二十頁中國(zhōnɡɡuó)九分法為便以記憶，按國人(guórén)體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即：

共一百二十頁中國(zhōnɡɡuó)九分法：頭頸部1×9%=9發(fā)部3面部(miànbù)3

頸部3頸前部1.5頸后部1.5共一百二十頁雙上肢(shàngzhī)2×9%=18雙手5雙前臂(qiánbì)6雙上臂7共一百二十頁軀干(qūgàn)3×9%=27腹側(cè)13背側(cè)13會陰(huìyīn)1共一百二十頁口決：（結(jié)合自己的身體來做）333，567，131321，

雙臀占5會陰(huìyīn)1，小腿13雙足7。共一百二十頁人體體表(tǐbiǎo)面積中國九分法—————————————————部位占體表(tǐbiǎo)%占兒童體表(tǐbiǎo)%————————————————頭頸9×1（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（手5前臂6上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5大腿21小腿13足7）46-（12-年齡）共一百二十頁部位所占全身體表面積(％)計算法(％)

頭頸部頭部

頸部6

3

9(1個9)

雙上肢上臂前臂手部2X3.52X32X2.5

18(2個9)

軀干軀干前面軀干后面會陰13131

27(3個9)

雙下肢(包括臀部)

臀部

大腿小腿

足部2X2.5

(女性為2X3)2X10.5

2X6.52X3.5(女性為2X3)

46(5個9十1)

全身合計100100(11個9+1)共一百二十頁注：成年(chéngnián)女性的臀部和雙足各占6%成人婦女臀部(túnbù):加1%雙足:減1%返回共一百二十頁手掌(shǒuzhǎng)法：（小面積）傷者本人（不論性別年齡）5指并攏(bìnɡlǒnɡ)后，一只手的掌面面積相當(dāng)于體表面積的1%。共一百二十頁小兒(xiǎoér)燒傷面積的估計法

頭頸部面積＝9+(12一年齡(niánlíng))雙下肢體表面＝46一(12一年齡)共一百二十頁

Ⅲ度2）燒傷(shāoshāng)深度的估計：采用(cǎiyòng)三度四分法：Ⅰ度Ⅱ度淺Ⅱ度深Ⅱ度共一百二十頁返回(fǎnhuí)深I(lǐng)I度度共一百二十頁深度局部體征局部感覺Ⅰ度（紅斑）輕度紅、腫干燥無水皰灼痛

淺Ⅱ-水皰大，去皰后創(chuàng)底潮濕Ⅱ度（水皰）鮮紅水腫明顯劇痛、感覺過敏深Ⅱ-可有小水皰，基底蒼白、水腫干燥后見網(wǎng)狀栓塞血管遲鈍

Ⅲ度（焦痂）無水皰蠟白焦黃或炭化，質(zhì)韌如皮革痂面可顯樹枝狀栓塞血管消失不同(bùtónɡ)深度燒傷的評估共一百二十頁共一百二十頁

表10-3燒傷嚴(yán)重(yánzhòng)程度分類———————————————————————————————燒傷(shāoshāng)輕度中度重度特重度———————————————————————————————Ⅱ~Ⅲ度總面積＜10%10%~30%31%~50%＞50%Ⅲ度面積散在5%~10%11%~20%

＞20%臨床上稱的大面積燒傷：是指成人II度燒傷面積

＞15%，小兒

＞10%，多需住院治療。反之，小面積燒傷，一般在門診處理。共一百二十頁歸納(guīnà)：要求背出：1、燒傷面積(miànjī)計算：手掌法（小面積）

新九分法：口決：333，567，131321，

雙臀占5會陰1，小腿13雙足7。2、燒傷深度：

三度四分法：各度的特征：3、燒傷的嚴(yán)重程度分類共一百二十頁選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時送醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢（不包括臀部）無水皰，皮膚(pífū)焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為：A右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度B右上肢深Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度C右上肢淺Ⅱ度雙下肢深Ⅱ度D右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度E右上肢Ⅲ雙下肢深Ⅱ度問燒傷面積(miànjī)達(dá)多少？Ⅲ共一百二十頁2、7歲小兒雙下肢（包括(bāokuò)臀部）和左上肢燒傷，其面積是：A55%B50%C46%%D41%E37%3、右上肢燒傷(shāoshāng)后，創(chuàng)面有大水皰，劇痛、其深度為AⅢ度BⅡ度CⅠ度D深Ⅱ度E淺Ⅱ度共一百二十頁4、男性，40歲，開水燙傷左手和左下肢（不含臀部），左側(cè)腹部亦有兩手掌聲(zhǎnɡshēnɡ)大小燙傷創(chuàng)面，局部有大小不等的水皰，創(chuàng)面水腫明顯，劇痛。其面積和深度為A24%淺Ⅱ度B24%深Ⅱ度C25%淺Ⅱ度D25%深Ⅱ度E27%淺Ⅱ度共一百二十頁（2）病程分期估計(gūjì)（臨床分期）大面積經(jīng)過3期：1）休克期：傷后

6~8小時(xiǎoshí)血槳滲出最快，傷后48小時達(dá)高峰

燒傷休克是燒傷早期的主要并發(fā)癥與死亡原因。1）休克期2）感染期3）修復(fù)期共一百二十頁2）感染期；創(chuàng)面存在隨時(suíshí)可發(fā)生感染。注意點(diǎn)：傷后48~72小時，滲出液的吸收細(xì)菌、毒素入血、中毒癥狀——“創(chuàng)面(chuāngmiàn)膿毒癥”細(xì)菌繁殖——敗血癥共一百二十頁燒傷敗血癥是燒傷病人的主要并發(fā)癥或死因。正確處理創(chuàng)面，防治(fángzhì)感受染是整個病程的關(guān)鍵。3）修復(fù)(xiūfù)期Ⅰ度-----自行修復(fù)Ⅱ度-----深I(lǐng)I度依靠殘存皮膚組織和上皮修復(fù)Ⅲ度--------皮膚移植修復(fù)共一百二十頁特殊(tèshū)部位的燒傷吸入性燒傷：呼吸道燒傷-----窒息(zhìxī)，肺部感染頭面部燒傷：合并五官吸入性燒傷。腫脹明顯，易呼吸困難，休克，腦水腫，易感染。共一百二十頁

處理(chǔlǐ)原則1.處理創(chuàng)面：是燒傷治愈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2.防治(fángzhì)休克：中度以上燒傷必須3.防治感染：選用有效抗生素，注射TAT.免疫治療。共一百二十頁

護(hù)理(hùlǐ)診斷1、疼痛(téngtòng)2、體液不足3、皮膚完整性受損4、營養(yǎng)失調(diào)5、潛在的并發(fā)癥6.焦慮或恐懼共一百二十頁預(yù)期(yùqī)目標(biāo)（1）疼痛緩解（2）體液營養(yǎng)基本(jīběn)正常（3）并發(fā)癥發(fā)生或?qū)ι耐{性減少（4）情緒穩(wěn)定共一百二十頁護(hù)理(hùlǐ)措施1、現(xiàn)場急救（重點(diǎn)）2、門診小面積燒傷病人護(hù)理3、住院(zhùyuàn)大面積燒傷病人護(hù)理（重點(diǎn)）4、心理護(hù)理5、社區(qū)護(hù)理共一百二十頁

現(xiàn)場(xiànchǎng)急救1.迅速消除致傷因素（該與不該？）2.搶救生命3.防治休克4.4.保護(hù)創(chuàng)面5.轉(zhuǎn)送(zhuǎnsònɡ)病人1.2.3.共一百二十頁3、住院大面積燒傷(shāoshāng)病人護(hù)理（1）休克期護(hù)理防治燒傷休克的重點(diǎn)是快速補(bǔ)液，迅速(xùnsù)恢復(fù)有效循環(huán)血量。此期護(hù)理工作的中心是補(bǔ)液護(hù)理。此外做好保暖、鎮(zhèn)靜止痛保持呼吸道通暢，保護(hù)創(chuàng)面。共一百二十頁一般護(hù)理+病情(bìngqíng)觀察觀察全身：生命(shēngmìng)體征，尿量,CVP觀察創(chuàng)面：創(chuàng)面感染的征象有？？，共一百二十頁休克(xiūkè)期護(hù)理1）補(bǔ)液量計算2）液體種類(zhǒnglèi)3）體液體分配4）觀察指標(biāo)1）補(bǔ)液量計算：（及時、快速、足量）傷后第一個24小時補(bǔ)液公式：膠體與晶體液=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ）×體重（Kg）×1、5ml+基礎(chǔ)水分（2000ml）注：1、5ml是指每1%燒傷面積額外丟失的量（兒童1、8ml、嬰兒2、0ml）基礎(chǔ)水分（兒童70~100ml/Kg、嬰兒100~150ml/Kg）中度以上燒傷，補(bǔ)液是休克期的首要護(hù)理措施共一百二十頁例：某病人體重60kg,Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補(bǔ)液量為：膠、晶體液=50×60×1.5=4500m