第10章-顱腦疾病病人的護(hù)理-四川中醫(yī)高專(zhuān)

顱腦(lúnǎo)疾病病人的護(hù)理《外科(wàikē)護(hù)理學(xué)》第十章共九十四頁(yè)學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)1.掌握顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)、腦疝、顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤等病人的護(hù)理評(píng)估和及腦疝急救護(hù)理措施2.熟悉顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷等疾病的病因及治療原則3.了解顱內(nèi)腫瘤共九十四頁(yè)第一節(jié)

顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)病人的護(hù)理一、概念(gàiniàn)二、病因三、病理生理四、臨床表現(xiàn)★五、輔助檢查六、治療原則七、護(hù)理問(wèn)題八、護(hù)理措施★九、健康教育共九十四頁(yè)一、概念(gàiniàn)顱內(nèi)壓（ICP）：指顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、血液）對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。

常用(chánɡyònɡ)腰穿法測(cè)ICP正常值：成人0.7~2.0kPa（70~200mmH2O）兒童0.49~0.98kPa（50~100mmH2O）注意：?jiǎn)挝皇呛撩姿皇呛撩坠?。玻璃腦壓測(cè)定管注意：兒童正常值與CVP相同，都是5~10cmH2O。共九十四頁(yè)顱內(nèi)壓增高：指成人顱內(nèi)壓持續(xù)超過(guò)2.0kPa（200mmH2O)。ICP增高是顱腦疾病普遍的病理征象。護(hù)理顱腦外科(wàikē)的危重病人，往往需要監(jiān)測(cè)ICP。共九十四頁(yè)侵入(qīnrù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀探頭(tàntóu)植入部位：硬膜下、腦組織中、腦室內(nèi)共九十四頁(yè)非侵入(qīnrù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀——ICU新助手利用閃光(shǎnguāng)視覺(jué)誘發(fā)電位(fvep)技術(shù)，來(lái)反映顱內(nèi)壓增高的程度。其它：正在研發(fā)的頭戴耳機(jī)式。共九十四頁(yè)二、病因(bìngyīn)

顱腔內(nèi)容物的體積增大

腦組織(腦水腫)腦脊液(腦積水)血液（回流受阻或過(guò)度灌注）

顱內(nèi)占位性病變:

血腫、腫瘤、膿腫

顱腔的容積變小(biànxiǎo):先天性畸形，如狹顱癥凹陷性骨折※ICP增高的病因幾乎涵蓋腦外科大多數(shù)疾病共九十四頁(yè)（一）

顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)(tiáojié)腦組織：幾乎無(wú)調(diào)節(jié)作用腦脊液：重要因素（調(diào)節(jié)能力10%）血液：血管(xuèguǎn)舒縮調(diào)節(jié)血量（3%），反應(yīng)迅速臨界點(diǎn)約5％：顱內(nèi)容積增加超過(guò)5％，超過(guò)生理代償-→ICP↑三、病理生理共九十四頁(yè)1.腦血流量減少：腦組織缺血缺氧→加重腦水腫→ICP↑↑2.腦疝：腦組織移位→壓迫腦干→抑制循環(huán)(xúnhuán)和呼吸中樞最終結(jié)果都是導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭（二）

顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)的后果共九十四頁(yè)四、臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)高壓三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫2.意識(shí)障礙3.庫(kù)欣(Cushing)反應(yīng)：早期BP↑,P↓,R↓(一高二慢)失代償后BP↓，脈搏細(xì)弱，呼吸(hūxī)不規(guī)則4.腦疝的表現(xiàn)小腦幕切跡疝枕骨大孔疝重點(diǎn)(zhòngdiǎn)難點(diǎn)共九十四頁(yè)顱內(nèi)高壓(gāoyā)三主征：頭痛、噴射性嘔吐、視乳頭水腫共九十四頁(yè)左圖（正常眼底）：視乳頭邊緣清楚，色淡紅，中央凹陷色較淡白，稱(chēng)生理凹陷。眼底動(dòng)脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動(dòng)靜脈管徑正常比例為2：3。右圖（異常眼底）：視神經(jīng)乳頭水腫，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤(pán)隆起，靜脈怒張，動(dòng)脈曲張扭曲。晚期視盤(pán)出現(xiàn)蒼白，視力開(kāi)始(kāishǐ)明顯減退，視野向心縮小。共九十四頁(yè)知識(shí)(zhīshi)鏈接：顱內(nèi)的分腔硬腦膜在腦組織之間反折形成小腦幕和大腦鐮兩個(gè)特殊(tèshū)結(jié)構(gòu)。小腦幕將顱內(nèi)分為幕上和幕下腔。大腦鐮將幕上腔分為左右大腦半球腔。硬腦膜類(lèi)似核桃殼里的隔膜軟腦膜類(lèi)似核桃仁表面的薄膜共九十四頁(yè)知識(shí)(zhīshi)鏈接：腦疝的形成某分腔ICP增高，分腔兩側(cè)形成(xíngchéng)壓力差腦組織移位（高壓側(cè)

向低壓側(cè)）重要中樞受壓可引起死亡常見(jiàn)類(lèi)型：小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）c、b枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）e共九十四頁(yè)(1)小腦(xiǎonǎo)幕切跡疝疝門(mén)：小腦幕切跡裂孔高壓(gāoyā)側(cè)：多為顳葉的海馬回、鉤回低壓側(cè)：中腦（動(dòng)眼N核）→腦橋延腦共九十四頁(yè)小腦(xiǎonǎo)幕切跡疝的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高三主征進(jìn)行性意識(shí)障礙：嗜睡－淺昏迷－深昏迷壓迫癥狀：動(dòng)眼N：患側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射↓腦干：BP、P、R、T不規(guī)則錐體束征：對(duì)側(cè)肢體偏癱、病理征陽(yáng)性

（注：動(dòng)眼N不交叉，錐體束在延髓下部(xiàbù)交叉到對(duì)側(cè)）晚期：深昏迷、雙瞳散大固定、去大腦強(qiáng)直，P、R、BP—→0而死亡共九十四頁(yè)圖示：雙瞳不等大注：正常瞳孔直徑約2~5mm，觀察(guānchá)時(shí)應(yīng)雙側(cè)對(duì)比。共九十四頁(yè)(2)枕骨(zhěngǔ)大孔疝疝門(mén)：枕骨(zhěngǔ)大孔高壓側(cè)：小腦扁桃體、延髓低壓側(cè)：椎管（脊髓）共九十四頁(yè)枕骨(zhěngǔ)大孔疝的臨床表現(xiàn)ICP明顯增高意識(shí)障礙與瞳孔變化出現(xiàn)較晚壓迫癥狀：脊髓神經(jīng)根：枕頸部疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位延髓生命中樞：呼吸(hūxī)和循環(huán)衰竭出現(xiàn)較早病情較小腦幕切跡疝更危急兇險(xiǎn)共九十四頁(yè)小結(jié)(xiǎojié)：ICP增高的臨床表現(xiàn)癥狀：頭痛、嘔吐查體：視乳頭水腫意識(shí)↓生命(shēngmìng)體征紊亂“一高二慢”后果：腦疝本側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)偏癱呼吸衰竭→停止共九十四頁(yè)CT掃描：目前門(mén)診的首選檢查措施。MRI頭顱X線(xiàn)攝片（主要(zhǔyào)用于診斷顱骨骨折）腦血管造影（用于診斷腦血管疾?。┭荡┐蹋↖CP明顯增高時(shí)禁忌，避免促成腦疝）五、輔助(fǔzhù)檢查共九十四頁(yè)病因治療降低ICP※脫水：常用脫水劑甘露醇和利尿劑速尿激素：常用地塞米松等吸氧：常規(guī)(chángguī)或高壓氧，降低PCO2低溫冬眠：降低腦代謝、氧耗和血流量手術(shù)：CSF穿刺引流或分流術(shù)抗生素治療：預(yù)防和控制并發(fā)癥對(duì)癥治療抗癲癇：巴比妥類(lèi)藥物等鎮(zhèn)痛，禁用嗎啡、杜冷丁輸液治療需限制入水六、治療(zhìliáo)原則共九十四頁(yè)知識(shí)鏈接——高壓氧艙原理PO2↑或PCO2↓，都可導(dǎo)致腦血流↓，ICP↓2個(gè)大氣壓下吸氧,可使顱內(nèi)壓下降(xiàjiàng)37%停用后顱內(nèi)壓將迅速回升共九十四頁(yè)共九十四頁(yè)疼痛：與ICP升高有關(guān)組織灌注量改變：與ICP增高、嘔吐(ǒutù)、使用脫水劑有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與嘔吐、意識(shí)障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝七、護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題共九十四頁(yè)（一）一般護(hù)理?（二）病情觀察?（三）降低ICP的護(hù)理?（四）低溫冬眠的護(hù)理（五）腦室(nǎoshì)引流的護(hù)理（六）腦疝的急救八、護(hù)理(hùlǐ)措施共九十四頁(yè)（一）一般(yībān)護(hù)理

體位：平臥，抬高床頭15°～30°，促進(jìn)腦靜脈回流(huíliú)，減輕腦水腫。

給氧飲食與補(bǔ)液：低鹽飲食，頻繁嘔吐者應(yīng)禁食禁食者輸液，保持體液平衡控制液體攝入量＜2000ml/日（其中鹽水＜500ml）控制尿量≥600ml，入量略少于出量，呈輕度脫水狀態(tài)

生活護(hù)理共九十四頁(yè)（二）病情(bìngqíng)觀察意識(shí)狀態(tài)：主觀分級(jí)：清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷客觀評(píng)分法：格拉斯哥昏迷評(píng)分

瞳孔生命(shēngmìng)體征肢體：肌力、自主活動(dòng)、陽(yáng)性病理征等并發(fā)癥：腦疝、癲癇、應(yīng)激性潰瘍等

注：神經(jīng)系統(tǒng)的病情觀察，特別強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)和雙側(cè)對(duì)比。共九十四頁(yè)知識(shí)鏈接：意識(shí)的觀察(guānchá)與判斷（1）意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言反應(yīng)疼痛刺激生理反應(yīng)二便自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊

遲鈍不靈敏正常有時(shí)不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍正常不能不能昏迷

無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能傳統(tǒng)方法：主觀性強(qiáng)，誤差(wùchā)大，無(wú)法量化共九十四頁(yè)知識(shí)鏈接：意識(shí)的觀察(guānchá)與判斷（2）睜眼反應(yīng)

記分

言語(yǔ)反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

記分正常睜眼4問(wèn)答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1唯有嘆聲2肢體屈曲3不能發(fā)聲1肢體過(guò)伸2無(wú)動(dòng)作1Glasgow昏迷評(píng)分法：特點(diǎn)：簡(jiǎn)單、量化，便于動(dòng)態(tài)觀察對(duì)睜眼、語(yǔ)言(yǔyán)、運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行打分總分為15分，表示意識(shí)清醒；＜8分為昏迷；分?jǐn)?shù)越低，意識(shí)障礙狀態(tài)越差。共九十四頁(yè)（三）降低(jiàngdī)ICP的護(hù)理※

預(yù)防ICP驟升的措施：安靜休息，避免(bìmiǎn)情緒激動(dòng)保持呼吸道通暢：防止頸部過(guò)曲、過(guò)伸或扭曲，定時(shí)翻身拍背，及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物，對(duì)意識(shí)不清及咳痰困難者應(yīng)及早氣管切開(kāi)避免劇烈咳嗽和便秘：禁高壓灌腸預(yù)防和控制癲癇發(fā)作：巴比妥類(lèi)藥物等藥物降壓治療甘露醇、速尿、激素、血漿或白蛋白

共九十四頁(yè)降ICP藥物(yàowù)之①—甘露醇

原理：滲透性脫水，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓特點(diǎn)：最常用和首選藥物。

使用方法：20%甘露醇250ml，每日2~4次，快速靜滴在15~30min內(nèi)必須輸完一般(yībān)輸液后20分鐘起效，2~3小時(shí)作用達(dá)高峰，可持續(xù)4~6小時(shí)治療期間應(yīng)按醫(yī)囑定時(shí)定量給藥，并做好出入量的記錄，監(jiān)測(cè)病人有無(wú)水電解質(zhì)紊亂和腎功不全甘露醇在冬季易析出晶體，微加熱溶解后仍可用。共九十四頁(yè)原理：強(qiáng)效利尿，減輕水腫，降低顱內(nèi)壓特點(diǎn)：起效快，常和甘露醇同用。方法：

速尿20~40mg，肌注或靜推，每日1~2次治療期間(qījiān)要觀察尿量和電解質(zhì)。降ICP藥物(yàowù)之②—速尿共九十四頁(yè)原理：可改善毛細(xì)血管通透性，防治腦水腫常用藥物：地塞米松、氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍等方法：地塞米松最常用，靜推、口服均可5~10mg，一日1~2次，一般不超過(guò)30~40mg/日長(zhǎng)期大量使用，注意副作用（感染、股骨頭壞死等）常同時(shí)用抗酸藥（甲氰咪呱），防治消化道黏膜糜爛(mílàn)出血和應(yīng)激性潰瘍降ICP藥物(yàowù)之③—皮質(zhì)激素共九十四頁(yè)方法：應(yīng)用藥物（冬眠合劑）和物理降溫方法（冰帽、冰袋(bīngdài)、降低室溫、減少被蓋、體表覆蓋冰毯或冰水浴巾等）護(hù)理措施：治療前后和期間均應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化先藥物降溫（防寒戰(zhàn)），睡眠后再物理降溫每小時(shí)降溫1℃，下降至肛溫32℃～34℃預(yù)防各種并發(fā)癥：肺部和尿路感染、凍傷、壓瘡等時(shí)間3～5天，應(yīng)先停物理降溫，后撤冬眠藥物體溫不可過(guò)快回升，以免出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”（四）冬眠低溫(dīwēn)療法的護(hù)理共九十四頁(yè)一般要求：妥善固定，保持通暢，無(wú)菌操作，觀察記錄，適時(shí)拔管引流袋高度高于側(cè)腦室平面10~15cm，速度4~5滴/分鐘，引流量<500ml/d每日更換引流袋、更換時(shí)先夾管防CSF逆流(nìliú)；切不可沖洗引流管引流時(shí)間<

5~7天，開(kāi)顱手術(shù)后<3~4天拔管前試行抬高或夾閉引流管24h，了解CSF循環(huán)是否通暢（五）腦室引流(yǐnliú)的護(hù)理（了解）共九十四頁(yè)共九十四頁(yè)知識(shí)(zhīshi)鏈接——腦脊液分流

將腦室內(nèi)的腦脊液引導(dǎo)到身體的其他部位（心房、腹腔等），以恢復(fù)腦脊液分泌與吸收之間的平衡(pínghéng),從而達(dá)到治療腦積水的目的。共九十四頁(yè)

立刻靜脈快速輸入甘露醇、速尿等藥物；

密切觀察病人的呼吸、心跳及瞳孔的變化；

保持呼吸道通暢并給氧；呼吸驟停者，立即進(jìn)行氣管插管及輔助呼吸；

同時(shí)盡快做好手術(shù)準(zhǔn)備；緊急情況下，可行(kěxíng)鉆顱開(kāi)窗或腦室穿刺減壓

。（六）腦疝的急救(jíjiù)與護(hù)理共九十四頁(yè)小結(jié)(xiǎojié)：ICP升高的護(hù)理(hùlǐ)措施：臥位頭抬高，入水小兩千；病情觀察密，意瞳肢對(duì)比；呼吸要通暢，安靜不咳嗽；降壓用三藥，速地甘露醇；腦疝很危險(xiǎn)，穿刺來(lái)?yè)尵?。共九十四?yè)第二節(jié)顱腦(lúnǎo)損傷病人的護(hù)理共九十四頁(yè)顱腦損傷(sǔnshāng)概述神經(jīng)外科急診最常見(jiàn)占全身(quánshēn)損傷的10%~20%，僅次于四肢損傷致殘率和死亡率均居首位。傷情由輕到重分為：頭皮損傷顱骨骨折腦損傷※共九十四頁(yè)一、頭皮(tóupí)損傷最輕最常見(jiàn)的顱腦(lúnǎo)損傷。包括：頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷共九十四頁(yè)知識(shí)鏈接(liànjiē)：頭皮的層次①表皮②皮下（致密纖維束）③帽狀腱膜（堅(jiān)韌致密）④帽狀腱膜下層（疏松組織）⑤骨膜(gǔmó)（骨縫處粘連緊密）共九十四頁(yè)一、頭皮(tóupí)損傷（一）頭皮(tóupí)血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫共九十四頁(yè)皮下血腫(xuèzhǒng)位于表皮與帽狀腱膜之間；皮下層血管豐富、組織致密，故而血腫較小、不易擴(kuò)散、范圍較局限；臨床表現(xiàn)：半球狀隆起，觸之可有凹陷感（乒乓球般硬度(yìngdù)）；張力大，壓痛明顯。共九十四頁(yè)帽狀腱膜下血腫(xuèzhǒng)位于帽狀腱膜和骨膜間該層組織疏松，出血不易自行停止，血腫易擴(kuò)散蔓延全層，血量多時(shí)可達(dá)數(shù)百毫升臨床表現(xiàn)：頭顱明顯(míngxiǎn)腫脹、增寬、變形，表面有波動(dòng)感小兒可伴有失血性休克。共九十四頁(yè)骨膜(gǔmó)下血腫位于骨膜和顱骨外板間，多因顱骨骨折引起。顱骨內(nèi)血管破裂出血，但骨膜保持完整。臨床(línchuánɡ)多見(jiàn)于產(chǎn)傷。特點(diǎn)：血腫局限在相應(yīng)顱骨界限內(nèi),不超過(guò)骨縫。共九十四頁(yè)頭皮血腫的治療(zhìliáo)要點(diǎn)：

較小血腫：1～2周左右多能自行吸收(xīshōu)較大血腫：穿刺抽吸、局部壓迫包扎感染血腫：切開(kāi)引流共九十四頁(yè)（二）頭皮(tóupí)裂傷臨床特點(diǎn)：頭皮血管豐富，出血較多，抗感染力強(qiáng)治療(zhìliáo)要點(diǎn)：盡早清創(chuàng)縫合（24小時(shí)內(nèi)）清創(chuàng)前后均應(yīng)加壓包扎常規(guī)應(yīng)用TAT、抗生素一、頭皮損傷共九十四頁(yè)（三）頭皮(tóupí)撕脫傷臨床特點(diǎn)：頭皮受到強(qiáng)烈牽扯，自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫損傷重，出血(chūxiě)多，可發(fā)生休克治療要點(diǎn)：無(wú)菌敷料覆蓋，加壓包扎撕脫的頭皮包好備用，爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，頭皮血管吻合或植皮。一、頭皮損傷共九十四頁(yè)頭皮損傷患者的護(hù)理(hùlǐ)措施病情觀察（注意有無(wú)合并(hébìng)顱骨骨折和腦損傷）傷口護(hù)理控制感染鎮(zhèn)痛心理護(hù)理共九十四頁(yè)二、顱骨(lúgǔ)骨折定義：顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。骨折本身造成的損害(sǔnhài)并不特別，其臨床意義在于骨折所引起的腦損傷，以及可能合并的CSF漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。共九十四頁(yè)顱骨(lúgǔ)骨折的分類(lèi)部位顱蓋骨折顱底骨折形態(tài)線(xiàn)形(xiànxínɡ)骨折凹陷性骨折與外界是否相通開(kāi)放性骨折閉合性骨折共九十四頁(yè)顱蓋骨折：—直接暴力所致，常合并頭皮損傷(sǔnshāng)—線(xiàn)性、凹陷性骨折均可—

如撕裂顱內(nèi)靜脈竇可引起顱內(nèi)出血—也可刺傷深部腦組織顱底骨折：—多為間接暴力所致的線(xiàn)性骨折—

常伴硬腦膜破裂，CSF外漏—容易傷及顱底發(fā)出的各種顱神經(jīng)

顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱骨(lúgǔ)骨折的臨床表現(xiàn)共九十四頁(yè)部位瘀血斑CSF漏顱N損傷顱前窩眶周(熊貓眼征)球結(jié)膜（兔眼征）鼻漏Ⅰ、Ⅱ（嗅、視）顱中窩顳部、乳突鼻或耳漏Ⅶ、Ⅷ（面、聽(tīng)）顱后窩乳突部枕下部、咽后壁無(wú)ⅨⅩⅪⅫ（舌咽、迷走、副、舌下）顱底骨折(gǔzhé)的表現(xiàn)重點(diǎn)(zhòngdiǎn)共九十四頁(yè)顱前窩骨折(gǔzhé)共九十四頁(yè)顱中、后窩骨折(gǔzhé)共九十四頁(yè)顱蓋骨折(gǔzhé)的X線(xiàn)、CT表現(xiàn)共九十四頁(yè)治療(zhìliáo)要點(diǎn)

顱蓋骨折線(xiàn)性骨折不需特殊處理凹陷性骨折如有腦組織受壓或凹陷直徑大于5cm，深度達(dá)1cm者，應(yīng)予手術(shù)(shǒushù)修復(fù)開(kāi)放性骨折需手術(shù)清創(chuàng)

顱底骨折顱底骨折雖為開(kāi)放性，但較穩(wěn)定，多采取保守治療注意預(yù)防CSF逆流引起顱內(nèi)感染如腦脊液漏＞1個(gè)月時(shí)，應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜共九十四頁(yè)※顱底骨折(gǔzhé)的護(hù)理措施※病情觀察：CSF漏的情況和感染征象CSF漏的護(hù)理——避免CSF倒流，預(yù)防顱內(nèi)感染臥床休息，頭部抬高15°～30°

（無(wú)ICP增高者，可高半臥位，借重力使腦組織移向顱底，促進(jìn)硬腦膜貼附）“一早三禁”

早期應(yīng)用抗生素及TAT

禁堵塞、沖洗鼻腔(bíqiāng)或外耳道(可用干棉球松松的放于外耳部、鼻腔，浸透后及時(shí)更換）

禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻、排便

禁止腰穿，或經(jīng)鼻腔置胃管和吸痰吸氧管重點(diǎn)共九十四頁(yè)三、腦損傷※（一）概念：包括腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷（二）分類(lèi)：

按腦組織是否與外界相通分：開(kāi)放性腦損傷閉合性腦損傷

按與受傷時(shí)間(shíjiān)關(guān)系分：原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷共九十四頁(yè)知識(shí)(zhīshi)鏈接：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的區(qū)別原發(fā)性腦損傷暴力作用時(shí)立即發(fā)生的腦損傷如腦震蕩、腦挫裂傷臨床表現(xiàn)漸漸好轉(zhuǎn)該類(lèi)損傷的預(yù)后取決于傷勢(shì)自身的輕重繼發(fā)性腦損傷：受傷后一定時(shí)間才出現(xiàn)(chūxiàn)的腦受損病變?nèi)缒X水腫、顱內(nèi)血腫、腦疝臨床表現(xiàn)漸漸加重該類(lèi)損傷往往需及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)預(yù)后與醫(yī)護(hù)措施是否及時(shí)正確有密切關(guān)系共九十四頁(yè)（三）臨床表現(xiàn)1.腦震蕩2.腦挫裂傷3.顱內(nèi)血腫(xuèzhǒng)共九十四頁(yè)病理：一過(guò)性的腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂臨床特點(diǎn)：A、意識(shí)障礙<30分鐘B、逆行性遺忘C、頭痛、頭暈、失眠、怕噪音等D、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，腦脊液無(wú)改變，頭部CT無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)治療要點(diǎn)：

臥床休息一周鎮(zhèn)靜劑1.腦震蕩共九十四頁(yè)病理：腦實(shí)質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷臨床表現(xiàn)：

意識(shí)(yìshí)障礙：大多在半小時(shí)以上

ICP增高：頭痛，惡心，噴射狀嘔吐

生命體征改變：BP↑，P緩慢，R深慢

腦膜刺激征：頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直

神經(jīng)局灶征：偏癱、失語(yǔ)、失聰、失明、失憶、癲癇等治療要點(diǎn)：保守療法：降低顱壓，防治腦水腫，促進(jìn)腦N功能修復(fù)，對(duì)癥支持和預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察病情手術(shù)療法：損傷特別嚴(yán)重、出現(xiàn)腦疝時(shí)及時(shí)手術(shù)2.腦挫裂傷共九十四頁(yè)知識(shí)鏈接：大腦(dànǎo)功能分區(qū)共九十四頁(yè)2013年12月29日，車(chē)王邁克爾·舒馬赫在法國(guó)滑雪發(fā)生事故——頭部撞到巖石而陷入昏迷。在接受了兩次手術(shù)并昏迷半年后，舒馬赫被接回家中開(kāi)始漫長(zhǎng)的康復(fù)治療(zhìliáo)。直到現(xiàn)在仍未在公開(kāi)場(chǎng)合露面。共九十四頁(yè)

按血腫形成時(shí)間分急性血腫<3d亞急性血腫<3w慢性血腫>3w

按解剖(jiěpōu)部位分※硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫3.顱內(nèi)血腫(xuèzhǒng)共九十四頁(yè)三種(sānzhǒnɡ)顱內(nèi)血腫示意圖共九十四頁(yè)（1）硬腦膜(nǎomó)外血腫血腫位于顱骨與硬腦膜之間臨床特點(diǎn)常伴顱骨骨折，頭皮(tóupí)可見(jiàn)外傷痕跡多有典型的昏迷-清醒-昏迷的“中間清醒期”ICP升高偏癱、失語(yǔ)等局灶征CT掃描多見(jiàn)梭形高密度影共九十四頁(yè)（2）硬腦膜(nǎomó)下血腫血腫位于(wèiyú)硬腦膜和腦組織之間臨床特點(diǎn)癥狀類(lèi)似硬膜外血腫，但意識(shí)障礙更重中間清醒期不明顯CT、MRI掃描多見(jiàn)月牙形高密度影共九十四頁(yè)（3）腦內(nèi)血腫(xuèzhǒng)血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)臨床特點(diǎn)意識(shí)障礙時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)中間清醒期ICP明顯升高(shēnɡɡāo)，傷情變化快，易發(fā)生腦疝CT掃描見(jiàn)圓形或不規(guī)則高密度影圖示：CT定位引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)鏡腦內(nèi)血腫清除術(shù)共九十四頁(yè)保守治療血腫小，出血發(fā)展慢，腦損傷癥狀不重病情穩(wěn)定(wěndìng)，ICP未再明顯增高手術(shù)治療血腫較大并有活動(dòng)出血者，或ICP高有腦疝危險(xiǎn)者，均應(yīng)緊急手術(shù)方法：①開(kāi)顱清除血腫②去骨瓣減壓③鉆孔探查或引流④腦室引流顱內(nèi)血腫(xuèzhǒng)的治療原則共九十四頁(yè)（四）腦損傷的護(hù)理(hùlǐ)問(wèn)題意識(shí)障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙不能有效排痰有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與傷后嘔吐、進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。體溫過(guò)高：與體溫調(diào)節(jié)(tiáojié)中樞受損有關(guān)。軀體移動(dòng)障礙：與意識(shí)障礙和肢體功能障礙有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、外傷性癲癇、感染、壓瘡等。共九十四頁(yè)（五）腦損傷的護(hù)理(hùlǐ)措施現(xiàn)場(chǎng)急救病情觀察一般護(hù)理治療(zhìliáo)配合共九十四頁(yè)1.現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)急救保持呼吸通暢清理口咽嘔吐物、血塊、分泌物等昏迷者放置通氣管或氣管切開(kāi)妥善處理傷口：注意止血，以無(wú)菌敷料加壓包扎；傷口現(xiàn)場(chǎng)不沖洗、不用藥；有腦組織膨出者，用無(wú)菌繃帶卷環(huán)繞周?chē)|高，保護(hù)外露的腦組織以免受壓；盡早應(yīng)用抗生素和ＴＡＴ防治休克(xiūkè)及時(shí)補(bǔ)充血容量做好搶救記錄共九十四頁(yè)2.病情(bìngqíng)觀察意識(shí)（意識(shí)障礙可反映傷情的輕重、原發(fā)或繼發(fā)性傷害）瞳孔一側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓——提示腦受壓或腦疝

雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，眼球固定伴深昏迷——腦干損傷或臨終表現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)(yùndòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征（錐體束病理征）生命體征注意R節(jié)律和深度、P快慢和強(qiáng)弱、BP變化，如庫(kù)欣反應(yīng)傷后即發(fā)生高熱——提示下丘腦和腦干損傷其它：觀察CSF漏、嘔吐頭痛等變化，注意腦疝征象。共九十四頁(yè)3.一般(yībān)護(hù)理體位——抬高床頭15~30°保持呼吸通暢營(yíng)養(yǎng)支持早期可腸外營(yíng)養(yǎng)，逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)每日輸液量＜2000ml基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡；保持四肢關(guān)節(jié)功能(gōngnéng)位，每日多活動(dòng)及肌肉按摩；留置導(dǎo)尿，要定時(shí)消毒尿道口；給予緩瀉劑防止便秘，禁忌高壓灌腸共九十四頁(yè)4.治療(zhìliáo)配合降顱內(nèi)壓——脫水劑、激素、低溫冬眠防治癲癇按時(shí)給予抗癲癇藥，加床欄預(yù)防意外發(fā)生；發(fā)作時(shí)應(yīng)專(zhuān)人護(hù)理，用牙墊防止舌咬傷，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持(bǎochí)呼吸道通暢；防治顱內(nèi)感染——抗生素昏迷病人——保證呼吸道通暢，加強(qiáng)生活護(hù)理，眼瞼不能閉合者涂眼膏，預(yù)防角膜炎或角膜潰瘍；高熱病人——采用物理或藥物降溫手術(shù)病人——做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理共九十四頁(yè)心理指導(dǎo)：保持良好心態(tài)、規(guī)律生活康復(fù)鍛煉(duànliàn)：制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，改善生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力藥物治療：有外傷性癲癇者，應(yīng)堅(jiān)持按時(shí)服藥，并禁止從事駕駛、攀登、游泳等活動(dòng)。（六）腦損傷的健康(jiànkāng)教育共九十四頁(yè)※顱腦損傷(sǔnshāng)小結(jié)※頭皮血腫無(wú)需特殊處理；顱蓋凹陷性骨折大于“五一”者需要手術(shù)；線(xiàn)性骨折無(wú)需處理，但要注意顱內(nèi)血腫；顱底骨折注意熊貓眼、耳鼻漏、神經(jīng)功能障礙等，一般保守治療，防止CSF逆行感染；腦震蕩傷情最輕，逆行性遺忘，所有檢查陰性(yīnxìng)；腦挫裂傷較重，昏迷半小時(shí)以上；三種血腫，唯硬腦膜外血腫有中間清醒期；護(hù)理措施基本同ICP增高的護(hù)理。共九十四頁(yè)練習(xí)題1治療(zhìliáo)較大帽狀腱膜下血腫的方法是：A．待其自行吸收B．用止血藥，加壓包扎C.穿刺抽血，防止感染D．切開(kāi)引流，防止感染E．穿刺抽血后加壓包扎

E共九十四頁(yè)出現(xiàn)小腦幕切跡疝