嬰幼兒喘息課件

嬰幼兒喘息蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院盛錦云嬰__幼__兒__喘__息內(nèi)容：引言病例討論病例引出的問題嬰__幼__兒__喘__息一、引言1、喘息：是癥狀引起喘息的原因多而復(fù)雜按年齡排列其原因有：小嬰兒：先天發(fā)育問題小氣道（母親妊娠期吸煙）早產(chǎn)氣道畸形心臟畸形（血管環(huán)等）喉軟骨發(fā)育不良等嬰幼兒時期：病毒感染，RV、RSV、hMPV、Pinf

學(xué)齡前－學(xué)齡期：MP、CP、RV、CoxB

兒童－成人：哮喘

嬰__幼__兒__喘__息嬰兒喘息性疾病的發(fā)生率SilvermanMetal:ChildhoodAsthma&otherwheezingdisorders,1992極低出生體重兒、早產(chǎn)兒的喘息癥狀間歇出現(xiàn)的持續(xù)性喘息(或反復(fù)喘息)反復(fù)發(fā)作性喘息性下呼吸道疾病急性毛細(xì)支氣管炎后的反復(fù)喘息從無喘息7020101<1<1慢性疾病所致的喘息囊性纖維化先天性疾病先天性感染嬰__幼__兒__喘__息嬰幼兒喘息和哮喘嬰幼兒喘息和哮喘的特點為：患病率增長最快喘息發(fā)生率最高NationalAsthmaCampaign.AsthmaJ2001就醫(yī)率最高-5歲以下受累有1300萬住院率-比其他兒童高3倍因喘息需門診≥300萬人次/年因喘息需急診57萬人次/年因喘息需處方＞870萬張/年18016014012010080604020076808488929600年WeeklynewcasesofasthmaintheUK(per100,000ofagegroup)0–4歲5–14歲15歲Gentileetal57thAAAAImeeting2001嬰__幼__兒__喘__息嬰__幼__兒__喘__息4.嬰幼兒喘息和哮喘：三分之一兒童3歲前有喘息，其中40％喘息是持續(xù)超過3歲，部分可能發(fā)展成為哮喘暫時性早期喘息的患兒肺功能較低暫時性早期喘息常與病毒（RSV等）感染，母親吸煙等相關(guān)遺傳性過敏體質(zhì)的患兒常有晚期喘息或持續(xù)喘息嬰__幼__兒__喘__息嬰__幼__兒__喘__息嬰__幼__兒__喘__息從無喘息 6歲前從無喘息n=425早期喘息 3歲前喘息性LRI，6歲時無喘息(60%)n=164晚期喘息 3歲前無喘息，6歲時出現(xiàn)喘息n=124持續(xù)喘息 3歲前喘息性LRI，6歲時仍喘息(40%)n=113MartiaezFD.Asthmabeginsinchildhood1997嬰幼兒喘息分類＃早期喘息即暫時性喘息嬰__幼__兒__喘__息6.喘息發(fā)生原因：內(nèi)因：基因遺傳外因：環(huán)境感染源污染源嬰__幼__兒__喘__息嬰__幼__兒__喘__息7.嬰幼兒喘息的分類（GINA2006）暫時性早期喘息持續(xù)性早發(fā)喘息晚發(fā)喘息（哮喘）嬰__幼__兒__喘__息8.各種嬰幼兒喘息的特點（GINA2006）8-1暫時性早期喘息

好發(fā)于3歲前兒童，常與早產(chǎn)、父母吸煙、感染等有關(guān)嬰__幼__兒__喘__息8-2持續(xù)性早發(fā)喘息（3歲前）

1、有典型的與呼吸道病毒感染相關(guān)的喘息反復(fù)發(fā)作

2、2歲前多為呼吸道合胞病毒感染，2歲后多為其他病毒感染

3、無明顯的家族過敏史

4、大多數(shù)患兒的癥狀會持續(xù)到12歲

嬰__幼__兒__喘__息8-3晚發(fā)喘息（哮喘）

1、該類型患兒癥狀常會持續(xù)至成年

2、有典型的過敏史，如濕疹等

3、存在典型哮喘的氣道病理改變嬰__幼__兒__喘__息9.引起不同年齡喘息的呼吸道病毒：病原排列次序0-24月2-16歲16-60歲>60歲1RSVRVRVRSV2RV冠狀冠狀I(lǐng)nfAB3Parainf1-3InfABInfAB4AdParainf1-3Parainf1-35InfMpCpRSV嬰__幼__兒__喘__息10.不同病毒、不同個體機理不全同，結(jié)果也不同嬰__幼__兒__喘__息病毒感染與哮喘發(fā)病機制的關(guān)系啟動健康嬰兒喘鳴消退哮喘遺傳性過敏癥預(yù)防惡化嬰兒病毒感染類型頻率/嚴(yán)重程度年齡TH1TH1變態(tài)反應(yīng)/哮喘TH2

變態(tài)反應(yīng)/哮喘患有哮喘的兒童或成人鼻病毒哮喘的惡化急診住院RVRSVPIVRobertF,etal.Viralinfectionsandinception.JAllergyClinImmunol2004;114:1023-6嬰__幼__兒__喘__息嬰幼兒喘息和哮喘1/3兒童3歲前有喘息，其中40%喘息持續(xù)超過3歲，部分可能發(fā)展為哮喘暫時性早期喘息的患兒其肺功能較低暫時性早期喘息常與病毒(如RSV)感染,母親吸煙等相關(guān)遺傳性過敏體質(zhì)的患兒常有晚期喘息或持續(xù)喘息MartinezFetal.ERJ1998;12:Suppl27,3s-8s.嬰__幼__兒__喘__息RSV-毛細(xì)支氣管炎與哮喘發(fā)生的關(guān)系3%30%05101520253035RSV

(n=47)Control

(n=93)7.5歲患哮喘兒(%)SigursNetal.AmJRespirCritCareMed2000;161:1501-1507140例嬰兒,哮喘發(fā)生年齡7.5歲，嬰兒期感染RSV％21嬰__幼__兒__喘__息RSV感染后9~16周嬰兒喘息發(fā)生率N=14P=.04N=11N=9P=.02N=4ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996嬰__幼__兒__喘__息呼吸道病毒感染患者哮喘發(fā)生率增加SigursN,etal.Eetal.AmJRespirCritCareMed2005;171:137–1414035302520151050正常對照RSV感染患者5.437P<0.001哮喘患者比例（％）46名嬰兒期曾因RSV（呼吸道合胞病毒）導(dǎo)致毛細(xì)支氣管炎的患者以及92例正常對照組，隨訪至13歲。嬰__幼__兒__喘__息RSV等病毒感染后氣道存在高反應(yīng)性,持續(xù)6—8周MP(支原體)感染AHR—2至3個月以上嬰__幼__兒__喘__息兒童早期喘息性下呼吸道感染(wLRI)

＆持續(xù)喘息或哮喘早期wLRI是持續(xù)性喘息的危險因素呼吸道病毒感染是哮喘的一個重要促發(fā)因素呼吸道病毒感染增加AHR嬰__幼__兒__喘__息兒童早期wLRI病毒URI(n=548)LRI(n=193)wLRI(n=74)鼻病毒284(51.8%)76(39.4%)34(46.0%)呼吸道合胞病毒47(8.6%)30(15.5%)12(16.2%)其它114(20.8%)48(24.9%)16(21.6%)-ve208(31.4%)58(30.1%)23(31.1)ARI中更多是由于鼻病毒引起,包括wLRI嬰__幼__兒__喘__息呼吸道病毒感染時氣道上皮細(xì)胞

參與誘導(dǎo)哮喘急性加重時的免疫途徑SpiteriM,NicodLP,EurRespir200218;1013嬰__幼__兒__喘__息呼吸道病毒感染&哮喘呼吸道感染與哮喘之間存在爭議上呼吸道感染（URI）可能具有保護性1-3歲URI

6歲發(fā)生哮喘的危險性(Oddy,ERJ2002)wLRI增加危險性1歲內(nèi)發(fā)生wLRI大于于4次者，6歲發(fā)生哮喘的危險性大于8倍(Oddy,BMJ1999)關(guān)鍵因素感染發(fā)生年齡嚴(yán)重度病毒類型嬰__幼__兒__喘__息呼吸道病毒感染&哮喘鼻病毒和呼吸道合胞病毒都是5歲發(fā)生哮喘或持續(xù)喘息的危險因素RVwLRIOR(95%CI)pRSVwLRIOR(95%CI)p曾經(jīng)發(fā)生哮喘3.2(1.4-7.3)0.0034.8(1.3-17.1)0.009現(xiàn)在仍患哮喘2.8(1.2-6.6)0.022.7(0.7-9.6)0.1持續(xù)性喘息2.8(1.2-6.6)0.013.5(1.1-12.1)0.04RobertF.etalJAllergyClinmmunol2004;114：1023嬰__幼__兒__喘__息呼吸道病毒感染&哮喘鼻病毒和呼吸道合胞病毒都是5歲發(fā)生哮喘或持續(xù)喘息的危險因素RVwLRIOR(95%CI)pRSVwLRIOR(95%CI)p曾經(jīng)發(fā)生哮喘3.2(1.4-7.3)0.0034.8(1.3-17.1)0.009現(xiàn)在仍患哮喘2.8(1.2-6.6)0.022.7(0.7-9.6)0.1持續(xù)性喘息2.8(1.2-6.6)0.013.5(1.1-12.1)0.04RobertF.etalJAllergyClinmmunol2004;114：1023嬰__幼__兒__喘__息8.06.04.02.0OddsRatiosforAsthmaNumberwLRIinfirstyear01≥2無過敏6歲時有過敏6歲時過敏和wLRI

對持續(xù)性哮喘的協(xié)同作用嬰__幼__兒__喘__息是喘息抑或哮喘（PRACTALLPhenotypes）每一表型的評估應(yīng)嚴(yán)格各表型之間存在交叉*兒童也可能是特應(yīng)質(zhì)#不同的病源,包括刺激物的暴露＆至今尚未證實有過敏原嬰__幼__兒__喘__息嬰幼兒持續(xù)喘息的高危因素MartinezFD.Allergy1999曾因毛支炎/嚴(yán)重喘息住院6月齡前至少3次喘息性發(fā)作父母哮喘異位性皮炎＊主要中1，2之一＋其他任一主要因素或二個次要因素非感冒所致流涕非感冒所致喘息嗜酸粒細(xì)胞≥5%男性主要因素次要因素嬰__幼__兒__喘__息Castro-Rodriguezetal.AmJRespirCritCareMed.2000.過敏性鼻炎

URIs以外的喘息嗜酸粒細(xì)胞(>4%)

次要標(biāo)準(zhǔn)

父母哮喘

濕疹主要標(biāo)準(zhǔn)<3歲喘息患兒發(fā)生哮喘的危險因素或兒童哮喘的預(yù)測嬰__幼__兒__喘__息GINA2006的意見用CastroRodrigerJA的意見（<5歲）

主要危險因素次要危險因素濕疹過敏性鼻炎父母哮喘EC≥4%

無感冒的哮喘

嬰__幼__兒__喘__息AsthmaPredictiveIndex:≥3wheezingduringfirst3year

＋1ofmajorcritertionor2ofminercritetrtion嬰__幼__兒__喘__息NAEPP

(NationalAsthmaEducationandPreventionProgram)20070-4歲哮喘預(yù)測計數(shù)：主要危險因素次要危險因素

父母有哮喘史對食物過敏醫(yī)生診斷的過敏性皮炎外周血EC≥4%

對吸入性過敏原過敏無感冒的喘息嬰__幼__兒__喘__息二、病例患兒，男，9月因咳嗽3天伴喘來院無明顯發(fā)熱、一般情況尚好，兩肺滿布喘鳴音，心腹（－），血常規(guī)、CRP正常在外已靜滴3天抗生素（頭孢）及細(xì)辛腦，未見效如何診斷治療？？嬰__幼__兒__喘__息詳細(xì)詢問病史是否第一次喘息？

答：6月時曾喘過一次，重，住院7天，靜點7點（具體不祥）追問有無濕疹，父母有無喘息，有無其他危險因素

答：有濕疹母親年幼時喘過上次住院日志：出院診斷毛細(xì)支氣管炎有RSVIgM+的記載出院帶頭孢、美普清、泰威

嬰__幼__兒__喘__息請問如何診斷？？如何處理？？有無需要討論的問題嬰__幼__兒__喘__息三、病例所引出的臨床處理問題（需要討論的問題）

1、應(yīng)用抗生素治療RSV普遍又普遍，是否妥當(dāng)？

2、患兒有二個主要危險因素未加注意

3、RSV氣道高反應(yīng)期的處理

4、未給與三級預(yù)防嬰__幼__兒__喘__息按照循證醫(yī)學(xué)來討論：1、抗生素的問題

嬰幼兒期使用抗生素與哮喘的關(guān)系（對5－10歲患兒進行調(diào)查）

<1歲使用抗生素1-2療程，哮喘發(fā)生率>不用抗生素患兒的2倍

<1歲使用抗生素>3療程，哮喘發(fā)生率>不用抗生素患兒的4倍提示：2歲以內(nèi)，尤其時6個月內(nèi)不要輕易使用抗生素后期繼發(fā)感染問題胞內(nèi)菌致喘問題WickenKetal.Clin.Exp.Allergy1999,29(6)766嬰__幼__兒__喘__息

2.患兒已經(jīng)喘2次，又有濕疹，以及母親年幼時喘過，應(yīng)高度重視！嬰__幼__兒__喘__息DiagnosisandTreatment

ofAsthmainChildhood

PRACTALLEAACI/AAAAIConsensusReportPRACTALL=PracticingAllergology;EAACI=EuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology;AAAAI=AmericanAcademyofAllergy,Asthma,andImmunology.嬰__幼__兒__喘__息ThePRACTALLGroup

44PediatricAsthmaExperts20CountriesPRACTALLEAACI/AAAAIConsensusReportAdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.嬰__幼__兒__喘__息PRACTALLEAACI/AAAAI共識報告

0到2歲兒童的藥物資料哮喘診斷：6個月內(nèi)出現(xiàn)大于3次可逆的支氣管阻塞間隙使用?2－激動劑首選，盡管存在矛盾的證據(jù)白三烯受體拮抗劑（LTRA）對病毒誘發(fā)喘息的每日控制治療（長期或短期治療）霧化或吸入糖皮質(zhì)激素對持續(xù)哮喘的每日控制治療a如有過敏癥證據(jù)時作為一線治療口服糖皮質(zhì)激素b急性和頻發(fā)的支氣管阻塞a特別對嚴(yán)重的或需要反復(fù)使用口服激素治療的哮喘b即在急性和頻發(fā)的氣管阻塞時給予1～2mg/kg/day強的松3到5天嬰__幼__兒__喘__息PharmacologicTreatment(Children>2Years)

INSUFFICIENTCONTROLbICS(200μgBDPequivalent)LTRAa(Dosedependsonage)INSUFFICIENTCONTROLcIncreaseICSdose(800μgBDPequivalent)ORAddLTRAtoICSORAddLABAINSUFFICIENTCONTROLcStepUpTherapytoGainControlStepdownifappropriateStepdownifappropriateConsiderotheroptionsTheophyllineOralcorticosteroidsaLTRAmaybeparticularlyusefulifthepatienthasconcomitantrhinitis;bCheckcompliance,allergyavoidance,andreevaluatediagnosis;

cCheckcomplianceandconsiderreferringtospecialist.ICS=inhaledcorticosteroids;LTRA=leukotrienereceptorantagonist;BDP=beclomethasonedipropionate;LABA=long-actingβ2-agonist.AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.IncreaseICSdose(400μgBDPequivalent)ORAddICStoLTRAPRACTALLEAACI/AAAAIConsensusReportOR嬰__幼__兒__喘__息GINA2006的意見用CastroRodrigerJA的意見（<5歲）

主要危險因素次要危險因素濕疹過敏性鼻炎父母哮喘EC≥4%

無感冒的哮喘

嬰__幼__兒__喘__息Castro-Roderiguer等嬰幼兒哮喘的預(yù)測指數(shù)GINA2006

危險因素（略）評估時根據(jù)患者喘息的次數(shù)可分為寬松標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)

如：對僅有1次喘息嬰幼兒進行預(yù)測指數(shù)評估為寬松標(biāo)準(zhǔn)對3次以上喘息嬰幼兒進行預(yù)測指數(shù)評估為嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)按寬松標(biāo)準(zhǔn)評定的特異性和敏感性較差

按嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)評定的預(yù)測指數(shù)陽性，至學(xué)齡期哮喘的患病率可達76％如嬰幼兒喘息預(yù)測指數(shù)陰性，則至學(xué)齡期哮喘的患病率僅為5％，與普通人群的患病率無差異嬰__幼__兒__喘__息NAEPP

(NationalAsthmaEducationandPreventionProgram)20070-4歲哮喘預(yù)測計數(shù)：主要危險因素次要危險因素

父母有哮喘史對食物過敏醫(yī)生診斷的過敏性皮炎外周血EC≥4%

對吸入性過敏原過敏無感冒的喘息嬰__幼__兒__喘__息PRACTALL2008Criteriaforinitatingasthmalong-termcontroltherapyinchild0-4yearsofage1.PersistentAsthmabasedonimpairment2.Twoormoreexacerbationsrequiringsystemiccorticosteroidswith6months3.Fourormorewheeyingepisodesinpastyearthatlasted>1dayandaffectedsleepANDapositiveasthmariskprofile危險因素（略）嬰__幼__兒__喘__息RSV等病毒感染后氣道存在高反應(yīng)性,持續(xù)6—8周MP(支原體)感染AHR—2至3個月以上嬰__幼__兒__喘__息4.二級干預(yù)二級預(yù)防措施：

預(yù)防RSV、MP、CP

積極治療AR

積極治療嬰幼兒的AD

避免變態(tài)原的接觸避免ETS暴露避免濫用抗生素嬰幼兒期母乳喂養(yǎng)其他飲食控制，益生菌補充治療嬰__幼__兒__喘__息三級干預(yù)：

已確定為哮喘者重點對象為3歲以內(nèi)及學(xué)齡前兒童早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期長程規(guī)范治療嬰__幼__兒__喘__息是喘息抑或哮喘（PRACTALLPhenotypes）每一表型的評估應(yīng)嚴(yán)格各表型之間存在交叉*兒童也可能是特應(yīng)質(zhì)#不同的病源,包括刺激物的暴露＆至今尚未證實有過敏原嬰__幼__兒__喘__息國際上預(yù)防用藥ETAC(EarlyTreatmentAllergyChildhood)1歲以下,西替利嗪服一年停藥,觀察一年半,哮喘減少一半Prevent

氯雷他定(開瑞坦),2歲以下服糖漿2.5ml用一年,停藥觀察一年,減少感冒喘37%

嬰__幼__兒__喘__息氯雷他定糖漿預(yù)防兒童哮喘臨床研究介紹

Preventia*研究方案PreventiaI研究：為期12個月的雙盲、隨機、安慰劑對照研究在22個國家，40多個中心（包括中國首都兒科研究所）開展多國多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究研究對象：在入組前12個月內(nèi)至少發(fā)生過5次上呼吸道感染（鼻炎、鼻咽炎、急性中耳炎、喉炎或支氣管炎），至多發(fā)生過2次喘鳴的12月－30月齡幼兒300例可評估的患者年齡≤24個月的幼兒，開瑞坦給藥劑量為2.5mlqd；其他年齡兒童則為5mlqdPreventiaII研究：為期12個月的雙盲隨訪研究隨訪期間不用藥*GrimfeldA,HolgateST,CanonicaGW,Prophylacticmanagementofchildrenatriskforrecurrentupperrespiratoryinfections:thePreventiaIStudy.ClinExpAllergy,2004,34(11):1665-72嬰__幼__兒__喘__息58開瑞坦預(yù)防兒童哮喘已獲臨床證實

Preventia研究結(jié)果1Preventia研究顯示，開瑞坦能夠減少過敏體質(zhì)兒童的上呼吸道感染發(fā)生次數(shù)*GrimfeldA,HolgateST,CanonicaGW,Prophylacticmanagementofchildrenatriskforrecurrentupperrespiratoryinfections:thePreventiaIStudy.ClinExpAllergy,2004,34(11):1665-72嬰__幼__兒__喘__息59兒童喘鳴發(fā)作次數(shù)P=0.001P<0.054開瑞坦顯著減少幼兒的喘鳴次數(shù)開瑞坦預(yù)防兒童哮喘已獲臨床證實

Preventia研究結(jié)果2*GrimfeldA,HolgateST,CanonicaGW,Prophylacticmanagementofchildrenatriskforrecurrentupperrespiratoryinfections:thePreventiaIStudy.ClinExpAllergy,2004,34(11):1665-72嬰__幼__兒__喘__息60

嬰幼兒使用開瑞坦一年其安全性和安慰劑相似在治療和隨訪期，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率相似，除了安慰劑組有一例患兒因嚴(yán)重不良事件退出研究之外，所有的不良反應(yīng)均為輕度研究顯示開瑞坦組對心血管無不良影響*Grimfel