兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表2

星之路自閉癥兒童康復中心PAGE第3頁，共2頁兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表兒童姓名性別年齡出生日期檢查日期親愛的家長：為了制訂有針對性的訓練計劃，提高感覺統(tǒng)合訓練的效果，我們需要詳細了解孩子的感覺統(tǒng)合發(fā)展情況。為此我們采用下列問題，請您根據(jù)孩子最近半年的表現(xiàn)，認真回想，客觀填寫。說明：1、根據(jù)兒童的情況，在“從不這樣【5】”、“很少這樣【4】”、“有時候【3】”、“常常如此【2】”、“總是如此【1】”各項上劃圓圈。2、本表共兩頁，請完整填寫。（一）從不這樣很少這樣有時候常常如此總是如此1特別愛玩會旋轉的凳椅或游樂設施，而不會暈。543212喜歡旋轉或繞圈子跑，而不暈不累。543213雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻等。543214行動、吃飯、敲鼓、畫畫時雙手協(xié)調不良，常忘了另一邊。543215手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重。543216俯臥地板和床上，頭、頸、胸無法抬高。543217爬上爬下，跑進跑出，不聽勸阻。543218不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。543219喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。5432110經常自言自語，重復別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。5432111表面左撇子，其實左右手都用，并且無固定使用哪只手。5432112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113對陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動作緩慢。5432114組織力不佳，經常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。54321（二）15對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。5432116害怕到新場合，常常不久就要求離開。5432117偏食、挑食，不吃青菜或軟皮。5432118害羞、不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。5432119容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。5432120看電視或聽故事，容易大受感動，大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。5432121嚴重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。5432122早上賴床，晚上睡不著，上學前常拒絕到校，放學后又不想回家。5432123容易生小病，生病后便不想上學，常常沒有原因拒絕上學。5432124常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。5432125換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔心睡眠問題。5432126獨占性強，別人碰他的東西，常會無緣無故發(fā)脾氣。5432127不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。5432128過分保護自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。5432129怕玩沙土、水，有潔癖傾向。5432130不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達其需要。5432131對危險和疼痛反應遲鈍或反應過于激烈。5432132聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。5432133過度安靜或堅持奇怪的玩法。5432134喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。5432135內向，軟弱，愛哭又常會觸摸生殖器官。54321（三）36穿脫衣褲、紐扣、拉鏈、系鞋帶動作緩慢、笨拙。5432137頑固、偏執(zhí)，不合群，孤僻。5432138吃飯時常掉飯粒，口水控制不住。5432139語言不清，發(fā)育不佳，語言能力發(fā)展緩慢。5432140懶惰，行動慢，做事沒有效率。5432141不喜歡翻跟頭、打滾、爬高。5432142上幼兒園，仍不會洗手、擦臉、剪紙及自己擦屁股。5432143上幼兒園（大、中班）仍無法用筷子，不會拿筆、攀爬或蕩秋千。5432144對小傷特別敏感，依賴他人過度照料。5432145不善于玩積木、組合東西、排隊、投球。5432146怕爬高，拒走平衡木。5432147到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。54321評定結果： 得分 評定結果前庭覺輕中重觸覺輕中重本體感輕中重綜合評定結論： 感覺統(tǒng)合輕中重度失調評分標準領域輕度中度重度前庭覺60-5555-50-4545-4