中國兒童下消化道出血診治指南(2024)解讀

中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀兒童下消化道出血（LGIB）為屈氏韌帶以下的腸道出血，包括小腸和結(jié)直腸出血，臨床上常以便血為主要表現(xiàn)。成人LGIB發(fā)生率低于上消化道出血，占全部消化道出血的20%~30%。LGIB可由多種病因所致，嚴重出血者可危及生命。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀兒童LGIB的定義醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀兒童LGIB的定義兒童LGIB是指屈氏韌帶以下的消化道病變所引發(fā)的出血，部位包括近段空腸及以下的小腸、盲腸、闌尾、結(jié)腸與直腸，不包括痔瘡、肛裂等出血。LGIB最常見癥狀為便血，糞便顏色因出血量、出血部位與出血速度而異。顯性出血常表現(xiàn)為柏油樣便、果醬樣便、暗紅色便或鮮紅色血便，小腸近端出血量大時偶有嘔血；而隱匿性出血的糞便顏色可基本正常。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的病因醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的病因【推薦意見1】LGIB病變最常見于結(jié)直腸，病因隨年齡及出血部位不同而不同，要具體分析并排除消化道假性出血（證據(jù)等級Ⅱa；推薦強度B）。LGIB的原發(fā)病灶約90%以上位于結(jié)直腸，其余發(fā)生于小腸。兒童結(jié)直腸出血常見的病因依次為結(jié)直腸息肉、慢性結(jié)腸炎、腸套疊、炎癥性腸?。↖BD）、腸道過敏性疾病、IgA血管炎（過敏性紫癜），少見病因包括腸重復(fù)畸形、腸白塞病、移植物抗宿主病、血管畸形、孤立性直腸潰瘍綜合征等。小腸出血常見病因為梅克爾憩室（MD）、克羅恩病、IgA血管炎、小腸血管畸形、小腸潰瘍及小腸炎等。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的病情風(fēng)險評估醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的病情風(fēng)險評估【推薦意見2】初步評估LGIB患兒的生命體征及可能出血部位，識別風(fēng)險因素（證據(jù)等級Ⅰa；推薦強度A）。需監(jiān)測LGIB患兒的生命體征及外周循環(huán)，包括意識狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，心動過速和皮膚灌注不良是兒童循環(huán)障礙的初始體征。需詳細詢問LGIB患兒的病史和體格檢查，以確定潛在的出血部位，便血會首先考慮LGIB，但黑便及大量鮮血便需警惕上消化道出血的可能，要識別有嚴重出血風(fēng)險和不良后果（如再出血和死亡）的患兒?！就扑]意見3】建議應(yīng)用Oakland評分系統(tǒng)對LGIB進行危險分層，評估活動性出血的風(fēng)險及預(yù)測是否需要輸血。Oakland評分>8分需要住院觀察，出現(xiàn)暈厥或昏迷癥狀、平均動脈壓下降者需收住重癥監(jiān)護病房（證據(jù)等級Ⅱb；推薦強度B）。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的病情風(fēng)險評估Oakland評分≤8分考慮為出血量較少的低?；颊?，可保守治療，門診隨訪診治；Oakland評分>8分考慮為大出血，應(yīng)住院診治?！就扑]意見4】依據(jù)循環(huán)變化、休克指數(shù)（SI）、血流動力學(xué)等臨床綜合指標判斷失血量及其活動性，評估疾病的嚴重度（證據(jù)等級Ⅳ;推薦強度C）。依據(jù)臨床癥狀和體征來判斷LGIB失血量：（1）輕度：少量鮮血便或黑便，出血量<10%，血壓正常，血紅蛋白≥100g/L，無臨床癥狀；（2）中度：出血量10%~20%，血壓脈搏波動，血紅蛋白60~90g/L，有頭暈、乏力、口干或直立性暈厥等癥狀；（3）重度：出血量>20%~25%，即刻出現(xiàn)休克，血紅蛋白<60g/L。SI>1.0的LGIB需要內(nèi)鏡治療（SI為0.5提示無休克，1.0~1.5提示有休克，>1.5提示嚴重休克），當(dāng)SI>1.0時需積極糾正循環(huán)障礙，查找活動性出血部位并治療。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的血流動力學(xué)評估及復(fù)蘇醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的血流動力學(xué)評估及復(fù)蘇【推薦意見5】若出血量大或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)啟動液體復(fù)蘇，立即補充血容量，先用晶體液，再用膠體液（證據(jù)等級Ⅰb；推薦強度A）。LGIB存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)在內(nèi)鏡診斷或治療前接受晶體液靜脈復(fù)蘇，使血壓和心率維持在正常范圍。對嚴重出血伴血紅蛋白水平降低者需輸注紅細胞。危重癥休克者建議應(yīng)用晶體液聯(lián)合膠體液進行液體復(fù)蘇?！就扑]意見6】急性LGIB若血流動力學(xué)穩(wěn)定，且無心血管疾病史者，血紅蛋白≤70g/L時采取限制性紅細胞輸注，目標值為70~90g/L。當(dāng)合并心血管疾病，血紅蛋白≤80g/L時要輸注紅細胞，輸血后目標值≥100g/L（證據(jù)等級Ⅰb；推薦強度A）。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的血流動力學(xué)評估及復(fù)蘇LGIB采用限制性輸血恢復(fù)血流動力學(xué)，但嚴重持續(xù)活動性出血和存在休克的情況下需先糾正休克，強調(diào)個體化輸注?！就扑]意見7】血小板輸注對血液腫瘤疾病化療期間的LGIB有益（證據(jù)等級Ⅰa；推薦強度A）。對于血液腫瘤疾病化療期間骨髓抑制期血小板下降合并消化道活動性出血者，輸注血小板維持計數(shù)為30×10/L；如需有創(chuàng)操作時，建議輸注血小板維持計數(shù)為50×10/L?！就扑]意見8】液體復(fù)蘇失敗，循環(huán)不穩(wěn)定者需氣管插管（證據(jù)等級Ⅱb；推薦強度B）。Oakland評分>8分、合并重度失血性休克或低氧血癥時［氧分壓<50mmHg（1mmHg=0.133kPa）］，行氣管插管保護氣道。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的內(nèi)鏡檢查醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的內(nèi)鏡檢查【推薦意見9】LGIB內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證：懷疑小腸、結(jié)直腸疾病引起的出血，血流動力學(xué)穩(wěn)定，即可進行消化內(nèi)鏡檢查（GPS）?！就扑]意見10】LGIB內(nèi)鏡檢查禁忌證：中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸穿孔、失血性休克、心肺功能不全者（GPS）?！就扑]意見11】LGIB的結(jié)腸鏡檢查時機：對于需要結(jié)腸鏡檢查的LGIB患兒，建議進行非急診住院結(jié)腸鏡檢查，因為在24h內(nèi)進行結(jié)腸鏡檢查并不能改善臨床結(jié)果，如降低再發(fā)出血和病死率（證據(jù)等級Ⅰb；推薦強度A）?！就扑]意見12】服用抗血小板藥物、抗凝劑及凝血功能異常者需慎重進行內(nèi)鏡檢查、活檢及治療（證據(jù)等級Ⅰc；推薦強度A）。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的診斷醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的診斷LGIB的診斷依據(jù)：存在便血癥狀或反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血且糞隱血試驗陽性者，結(jié)合體格及實驗室檢查，即可診斷?！就扑]意見13】超聲檢查有助于腸套疊、MD、腸重復(fù)畸形等引起LGIB的病因診斷（證據(jù)等級Ⅲb；推薦強度B）。超聲檢查是兒童LGIB病因診斷的重要方式。對546例兒童MD、腸重復(fù)畸形臨床回顧性分析顯示超聲診斷陽性率為70%~80%。超聲可快速診斷腸套疊，評估復(fù)發(fā)性腸套疊病理誘發(fā)點陽性率為17.5%，確診率為63.6%?！就扑]意見14】影像學(xué)檢查是LGIB的病因診斷和定位診斷的重要手段，常用影像學(xué)檢查手段為腹部增強CT或腹部CT血管造影（CTA），用于內(nèi)鏡或介入治療前定位出血部位（證據(jù)等級Ⅱb；推薦強度B）。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的診斷【推薦意見15】LGIB懷疑小腸無痛性出血考慮MD者，建議首選Tcm核素顯像掃描檢查，陰性者再行內(nèi)鏡檢查（證據(jù)等級Ⅱa；推薦強度B）。Tcm核素顯像掃描用于活動性消化道出血者，診斷MD的靈敏度為89.6%，特異度為97.1%。一項研究納入137例消化道出血者進行Tcm核素顯像掃描，59%的陽性者明確診斷，且超過3h的延時掃描可提高出血病因檢出率。兒童懷疑MD出血或疑似小腸出血者可首選Tcm核素顯像掃描?！就扑]意見16】對于反復(fù)黑便或既往檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)提示LGIB者，必要時可行二次胃鏡、結(jié)腸鏡檢查（證據(jù)等級Ⅱb；推薦強度B）。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的診斷以黑便為主要表現(xiàn)，初次胃鏡檢查無異常，約15%疑似診斷LGIB的出血來自于上消化道，需二次胃鏡檢查評估。結(jié)腸鏡檢查LGIB病因診斷率約為68%，活動性出血檢出率僅為3.8%?！就扑]意見17】如果胃鏡、結(jié)腸鏡檢查均正常，且非侵入性檢查提示小腸病變或不明原因消化道出血時，建議進行小腸檢查（GPS）。經(jīng)內(nèi)鏡檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的消化道出血者，考慮為不明原因消化道出血（OGIB），主要為小腸出血，需進一步行膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡檢查。小腸血管病變是常見的小腸出血病因之一，包括血管發(fā)育不良、Dieulafoy病變、動靜脈畸形、血管瘤等。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的診斷【推薦意見18】針對上、下消化道相關(guān)檢查陰性，懷疑小腸出血患兒，膠囊內(nèi)鏡為首選檢查方式（證據(jù)等級Ⅱa；推薦強度B）。膠囊內(nèi)鏡對不明原因小腸出血的診斷率為55%~62%。在評估和診斷小腸出血的病因方面與小腸鏡診斷一致性較高，優(yōu)于結(jié)腸鏡、CTA和CT小腸造影。建議檢查前先完善評估，減少膠囊內(nèi)鏡滯留風(fēng)險。?！就扑]意見19】如果臨床證據(jù)提示小腸病變，可先行膠囊內(nèi)鏡檢查，必要時再行小腸鏡檢查（證據(jù)等級Ⅱa；推薦強度B）。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的診斷小腸鏡檢查能診斷與治療小腸疾病，對兒童小腸疾病的總體診斷率為46.2%~93.3%，對OGIB的診斷率為63%~73%。常規(guī)胃腸鏡檢查及其他無創(chuàng)檢查手段，如磁共振小腸造影、小腸CTA及膠囊內(nèi)鏡未能明確出血原因或小腸出血需進行治療或隨訪者，可行小腸鏡檢查。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的治療醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀LGIB的治療單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅的闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分的表達觀點，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字數(shù)感受，并進一步方便使用，我們設(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅的闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀藥物治療LGIB的治療原則：積極治療原發(fā)病，并依據(jù)病情進行個體化分級救治，必要時需多學(xué)科協(xié)作治療?！就扑]意見20】懷疑消化道血管畸形時可考慮使用生長抑素或其類似物奧曲肽（證據(jù)等級Ⅰb；推薦強度B）。生長抑素和奧曲肽可減少內(nèi)臟血流，增強血小板聚集，抑制LGIB活動性出血。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀內(nèi)鏡止血治療LGIB可選擇單次或多次內(nèi)鏡止血治療，如注射、電凝、套扎、止血夾、噴灑、耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)等，有效治療消化道出血及預(yù)防再次出血。【推薦意見21】息肉出血時，依據(jù)息肉的大小、類型和部位選擇合適的切除方式（常用電凝電切）及預(yù)防出血處理（證據(jù)等級Ⅰa；推薦強度A）。直徑3~5mm的微小、無蒂腸息肉選擇活檢鉗鉗除；直徑<10mm的有或無蒂結(jié)腸息肉選擇圈套器切除術(shù)；直徑≥20mm有或無蒂結(jié)腸息肉選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。有蒂大息肉切除蒂部時術(shù)中出血的風(fēng)險較高，為防止出現(xiàn)嚴重且難以控制的出血，在切除前可選擇放置止血夾或尼龍圈對有蒂息肉進行機械結(jié)扎，預(yù)防術(shù)中或術(shù)后出血?！就扑]意見22】結(jié)腸息肉切除術(shù)后延遲出血時，建議使用機械止血或高頻電凝或氬離子凝固術(shù)（APC）等進行熱凝止血（證據(jù)等級Ⅱb；推薦強度B）。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀內(nèi)鏡止血治療結(jié)腸息肉切除術(shù)后延遲出血需要內(nèi)鏡干預(yù)因素為：使用過抗血栓藥物、血紅蛋白下降幅度大于20g/L、血流動力學(xué)不穩(wěn)定。兒童結(jié)腸息肉切除術(shù)后出血率為3.8%，女童及無蒂息肉為發(fā)生出血的危險因素。發(fā)現(xiàn)息肉切除部位出現(xiàn)活動性出血或局部附著血痂時，需要進行內(nèi)鏡治療。止血夾治療息肉切除術(shù)后出血成功率為100%，APC處理黏膜切除術(shù)后出血安全且有效?！就扑]意見23】孤立血管出血及血管畸形時，可選擇止血夾、高頻電凝或APC止血（證據(jù)等級Ⅲa；推薦強度A）。血管性出血或血管畸形出血，內(nèi)鏡下可選擇止血夾夾閉出血病灶，熱凝鉗柔和模式電凝止血或APC非接觸連續(xù)性電凝。兒童消化道血管畸形出血應(yīng)用APC止血安全有效。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀內(nèi)鏡止血治療【推薦意見24】常規(guī)一種止血方法無效時，可聯(lián)合應(yīng)用2種或多種內(nèi)鏡下止血方法，能夠顯著降低再出血、手術(shù)及死亡的風(fēng)險（證據(jù)等級Ⅱa；推薦強度B）。息肉切除術(shù)后出血治療包括止血夾、熱凝固、APC等技術(shù)，治療技術(shù)的選擇基于操作者經(jīng)驗及可獲得的設(shè)備。結(jié)腸Dieulafoy病變是LGIB罕見的嚴重原因之一，可使用腎上腺素注射、止血夾和（或）熱凝聯(lián)合治療止血?！就扑]意見25】有再出血臨床證據(jù)的患兒，如有需要，應(yīng)重復(fù)胃鏡或結(jié)腸鏡檢查并止血（GPS）。對于初次止血成功后再次出血的患兒，可根據(jù)病情是否穩(wěn)定和能否重復(fù)內(nèi)鏡止血，視情況選擇再次進行內(nèi)鏡檢查。對動靜脈畸形的出血，經(jīng)內(nèi)鏡干預(yù)仍表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性或難治性出血者建議栓塞治療。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀急診介入治療【推薦意見26】血流動力學(xué)不穩(wěn)定且經(jīng)CTA證實存在活動性出血或內(nèi)鏡止血失敗時，可考慮經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）治療（證據(jù)等級Ⅰa；推薦強度A）。LGIB在CTA檢查陽性后進行經(jīng)導(dǎo)管動脈造影，出血部位診斷率顯著提高59。選擇TAE治療急性LGIB，發(fā)現(xiàn)30d再出血率和病死率分別為27%和29%，且無需再次血管造影定位出血部位。對于內(nèi)鏡止血失敗者，優(yōu)先選擇TAE治療。醫(yī)路有你中國兒童下消化道出血診治指南（2024)解讀手術(shù)治療【推薦意見27】當(dāng)內(nèi)鏡或介入均不能查明出血原因及部位或不適合內(nèi)鏡或介入治療，而活動性出血持續(xù)，影響血流動力學(xué)時，可進行手術(shù)治療（證據(jù)等級Ⅳ;推薦強度C）。在LGIB初始診治中內(nèi)鏡或介入干預(yù)失敗后，考慮外科評估處理，但急性LGIB手術(shù)并發(fā)癥和病死率高達60%和16%，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。對于內(nèi)鏡檢查等均不能查明出血部位，活動性出血持續(xù)，影響血流動力學(xué)時需進行手術(shù)探查。在初次動脈造影和栓塞后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性嚴重LGIB，或無法重復(fù)結(jié)腸鏡檢查及TAE時，行手術(shù)治療?！就扑]意見28】經(jīng)內(nèi)鏡檢查評估低風(fēng)險者可在24h內(nèi)進食，可先流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定后逐漸過渡到半流質(zhì)、普通飲食（證據(jù)等級Ⅲa；推薦強度B）。經(jīng)臨床評估低風(fēng)險者，可盡早進食。依據(jù)喂養(yǎng)耐受情況逐漸由流