病例分享臨床用藥分析胰脾外科

病例分享臨床用藥分析胰脾外科現(xiàn)病史患者于半天前無明顯誘因后出現(xiàn)上部腹痛，為劍下陣發(fā)性脹痛，程度劇烈，無他處放射，與體位無關(guān)。有惡心，無明顯嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、胸悶氣促、頭暈頭痛、腹瀉等不適。2016年07月15日2016年07月15日上午2016年07月15日19:2310日體溫升高，未測體溫，發(fā)熱時(shí)伴有畏寒、寒戰(zhàn)，無其他癥狀，15日至廣州番禺區(qū)中心醫(yī)院就診轉(zhuǎn)入我院消化科。起病以來，精神一般，未進(jìn)食，睡眠良好，大便正常，小便正常，體重?zé)o明顯變化。就診于長沙市中醫(yī)醫(yī)院，診斷為急性胰腺炎。予以抗感染、抑酸、抑酶，補(bǔ)液、止痛等對癥治療。效果不明顯。2既往史兒時(shí)有急性痢疾史，已治愈。有頭孢可疑過敏史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾病史，否認(rèn)“高血壓”、“心臟病”史，否認(rèn)“糖尿病”、“腦血管疾病”、“精神疾病”史，無手術(shù)史、外傷史，有輸血史，否認(rèn)食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。3腹腔膿腫穿刺置管引流，中心靜脈穿刺個(gè)人史、婚姻生育史及家族史反復(fù)低熱，血象、降鈣素原較前增高，左氧氟沙星已治療第7天，抗感染效果欠佳繼續(xù)目前抗感染治療，可加強(qiáng)祛痰治療?；颊哂诎胩烨盁o明顯誘因后出現(xiàn)上部腹痛，為劍下陣發(fā)性脹痛，程度劇烈，無他處放射，與體位無關(guān)。替加環(huán)素可以單獨(dú)用藥，但原則上為了避免產(chǎn)生耐藥，主張聯(lián)合用藥鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液2016年07月15日上午繼續(xù)美羅培南抗感染治療如病情允許行肺動(dòng)脈造影檢查，可先行胸部X片檢查000g續(xù)滴”抗感染治療腹膜炎、腹腔積液4.檢查結(jié)果回報(bào)分析：（2016-10-17）依據(jù)患者急起上腹痛、腹痛較劇烈,體查上腹部壓痛,反跳痛,外院CT提示急性胰腺炎,臨床診斷成立結(jié)合患者現(xiàn)感染臨床癥狀較重，結(jié)合藥學(xué)部會診意見

個(gè)人史、婚姻生育史及家族史

個(gè)人史：生于出生地，久居本地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，否認(rèn)毒物接觸史，有長期吸煙、飲酒史，平均40支/天，間斷飲酒，平均半兩/次。平時(shí)生活起居規(guī)律，否認(rèn)冶游史?；橐錾?25歲結(jié)婚，育有一女。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。4入院體格檢查體溫：36.0℃，脈搏：93次/分，呼吸：20次/分，血壓：125/86mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)好，神志清楚，精神好，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作，無貧血貌。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。5入院體格檢查頭顱無畸形、壓痛、包塊，顏面無水腫，眼球未見異常，瞼結(jié)膜未見異常，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。外鼻無畸形，鼻翼無扇動(dòng)，口唇無紫紺，伸舌居中，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，血管無雜音，氣管居中。6入院體格檢查

胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，雙側(cè)呼吸動(dòng)度未見異常，語顫未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心濁音界未見異常，心率93次/分，律齊，心音未見異常，無雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波,腹壁軟，上腹部有壓痛、反跳痛。7入院體格檢查無肌緊張，腹平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，Murphy征陰性，肝肋下未及，脾肋下未及，肝、脾無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，聽診腸鳴音正常，5次/分。肛門及外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形,活動(dòng)自由，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，克氏征陰性，布氏征陰性，巴彬斯基征陰性。8

輔助檢查

2016年7月15日長沙市中醫(yī)醫(yī)院胸腹部CT平掃左肺下葉肺大泡形成。急性胰腺炎可能，建議增強(qiáng)掃描。2016年7月15日長沙市中醫(yī)醫(yī)院心電圖竇性心律非特異性T波異常異常左偏電軸9入院診斷1.急性胰腺炎依據(jù)患者急起上腹痛、腹痛較劇烈,體查上腹部壓痛,反跳痛,外院CT提示急性胰腺炎,臨床診斷成立2.左肺肺大泡依據(jù)患者既往吸煙史結(jié)合CT結(jié)果，診斷成立10入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血常規(guī)（7.16）白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.26×10^9/L↑中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10.62×10^9/L↑中性粒細(xì)胞百分率86.7%↑淋巴細(xì)胞百分率10.2%↓單核細(xì)胞百分率2.8%↓血紅蛋白173g/L↑紅細(xì)胞比容52.9%↑11

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

血生化示磷2.24mmol/L↑，磷2.24mmol/L↑，淀粉酶1473.5U/L↑脂肪酶363.2U/L↑果糖胺3.4347mmol/L↑總膽固醇15.73mmol/L↑甘油三脂12.26mmol/L↑高密度脂蛋白膽固醇0.48mmol/L↓載脂蛋白B0.44g/L↓脂蛋白-a320.2mg/L↑總蛋白92.3g/L↑球蛋白51.40g/L↑12

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

谷丙轉(zhuǎn)氨酶99.00U/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶104.00U/L↑，5-核苷酸酶31.6U/L↑，L-乳酸脫氫酶375.8U/L↑，心型肌酸激酶30.8U/L↑，肌紅蛋白182.0ng/ml↑，肌鈣蛋白0.049ng/ml↑，鈉130.2mmol/L↓，氯96.6mmol/L↓，ACB63.3U/ml↓，缺血修飾白蛋白86.98U/ml↑13入院后處理消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理，禁食，陪人陪伴、測P.R.BPQ8h。完善以下檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、血淀粉酶、心肌酶、凝血功能、輸血前常規(guī)、C12、心電圖、胸腹部平片、C反應(yīng)蛋白，降鈣素原,腹部核磁共振,MRCP等。予醋酸奧曲肽抑酶，泮托拉唑抑酸護(hù)胃，復(fù)合磷酸氫鉀、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)營養(yǎng)支持，銀杏達(dá)莫改善循環(huán)，鹽酸左氧氟沙星抗感染，鹽酸布桂嗪止痛等對癥治療。14治療過程

2016.7.15

抗感染左氧氟沙星鹽酸布桂嗪醋酸奧曲肽，泮托拉唑止痛抑酸，抑酶腹痛明顯，小便量減少，呼吸困難，考慮急性重癥胰腺炎轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)科診斷：1.急性胰腺炎2.左肺肺大泡美羅培南1gQ8h抗感染2016.7.21-8.5反復(fù)低熱，血象、降鈣素原較前增高，左氧氟沙星已治療第7天，抗感染效果欠佳2016.7.177.15-7.21151617治療過程

2016.7.22

繼續(xù)美羅培南抗感染治療

轉(zhuǎn)回消化一科2016.8.68.5開始突然出現(xiàn)畏寒高熱，腹痛，請肝膽外科及肝膽ICU會診轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)科診斷：1.急性重癥胰腺炎2.肺部感染雙側(cè)少量胸腔積液3.腹膜炎、腹腔積液4.脂肪肝頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.000gQ8h8.6-8.7腹部體征明顯，高熱，血象高，結(jié)合腹部CT考慮胰周積液合并感染腹痛、腹脹、氣促有所緩解，大便通暢，生命體征平穩(wěn)“奧美拉唑”護(hù)胃，“還原型谷胱甘肽鈉”護(hù)肝，“左卡尼汀注射液”護(hù)肝，“生長抑素”抑制消化胰液分泌，補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡18192021治療過程2016.8.7.腹腔膿腫穿刺置管引流，中心靜脈穿刺.感染科周鵬主治醫(yī)師會診目前診斷考慮：1.膿毒癥?2.余同貴科建議：1.追查血培養(yǎng)，引流液等檢查結(jié)果；2.酌情更改抗生素2223治療過程

2016.8.7停用“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.000gQ8h”抗感染，改用“注射用亞胺培南西司他丁鈉1.000g續(xù)滴”抗感染治療心率>90，呼吸頻率>20，體溫>38℃,復(fù)查血象WBC>12×10^12/L，全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷明確，考慮急性重癥胰腺炎并膿毒血癥所致可能行大2016.8.16予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療10天，但最近3天都有發(fā)熱，血象較前明顯上升，考慮感染控制不佳加用萬古霉素1gQ12h覆蓋革蘭氏陽性菌抗菌譜8.7-8.238.16-9.72425治療過程

2016.8.23改用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.000gQ8h聯(lián)合萬古霉素抗感染治療現(xiàn)已用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療16天，現(xiàn)體溫大致正常2016.8.29患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及嘔吐考慮腹部感染控制欠佳停用頭孢哌酮舒巴坦鈉改用注射用美羅培南1.000gQ8h抗感染治療8.23-8.298.29-9.23262728治療過程

2016.9.7

轉(zhuǎn)到胰脾外科轉(zhuǎn)癥科診斷：1.急性重癥胰腺炎2.胰腺周圍、脾胃間隙、雙側(cè)腎前間隙、腹膜后膿腫3.肺部感染,雙側(cè)少量胸腔積液4.腹膜炎5.脂肪肝6.低鈉低氯血癥7.中度貧血轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃：復(fù)查相關(guān)輔助檢查，轉(zhuǎn)科后予禁食、監(jiān)測生命體征、血糖監(jiān)測、美羅培南抗感染，雙歧桿菌三聯(lián)活菌調(diào)整腸道菌群，補(bǔ)充營養(yǎng)，補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀，護(hù)胃、鎮(zhèn)吐等對癥支持治療?；颊呱w征基本平穩(wěn)一般情況可，恢復(fù)順利293031治療過程

2016.9.23根據(jù)藥敏結(jié)果予以硫酸阿米卡星注射液抗感染治療腹腔引流物培養(yǎng)出大腸埃希菌，阿米卡星敏感2016.9.27痰培養(yǎng)及鑒定(細(xì)菌)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種，患者發(fā)熱，考慮抗生素不敏感根據(jù)藥敏試驗(yàn)改美羅培南抗感染9.23-9.279.27-10.19323334治療過程2016.10.14呼吸內(nèi)科會診考慮患者氣促查因：心源性？肺源性？建議：1.如病情允許行肺動(dòng)脈造影檢查，可先行胸部X片檢查2.完善BNP、心電圖，酌情心臟彩超，追血?dú)夥治鼋Y(jié)果，完善痰培養(yǎng)3次，厭、細(xì)菌、真菌3次。3.繼續(xù)目前抗感染治療，可加強(qiáng)祛痰治療。4.動(dòng)態(tài)復(fù)查血?dú)夥治?、血常?guī)、ESR、CRP、PCT、凝血功能等相關(guān)檢查。5.可予以無創(chuàng)呼吸局輔助通氣(若胸部X片無氣胸可能)，目前雙肺呼吸音存在，考慮可能性不大35治療過程2016.10.14心內(nèi)科會診CVP:21cmH2O考慮：氣促查因：1.急性肺水腫？2.肺源性？治療建議：1.心電圖、心肌酶、CTnI、Pro-BNP、D2聚體檢查。2.可予呋塞米20mg靜推，肌鈣蛋白無異常，可予5%葡萄糖注射液20ml+西地蘭0.4mg靜脈推注，可酌情予擴(kuò)血管藥物3.控制入出血量及速度。已執(zhí)行，繼觀。36治療過程2016.10.17患者鮑曼不動(dòng)桿菌陽性，耐多藥，請藥學(xué)部會診10.19日17點(diǎn)05分出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，隨后最高體溫39.4℃會診建議：1.根據(jù)CRP,TCP，體溫，心率，血常規(guī)，血培養(yǎng)鮑曼（泛耐），膽汁培養(yǎng)鮑曼，腹腔引流物大腸埃希菌，痰培養(yǎng)肺克，大便涂片顯示G+建議：泰能0.5gq8h替加環(huán)素50mgq12h,首劑加倍2.急查肝腎功能，CRP,TCP,3天后復(fù)查再評估3.腹腔灌洗，可以考慮0.9%NS+慶大16萬w4.輸氧，鮑曼、肺克都是高耗氧耗能5.補(bǔ)充維生素（抗生素使用時(shí)間太長）6.積極糾貧血，補(bǔ)蛋白，補(bǔ)充營養(yǎng)，適當(dāng)利尿，糾電解質(zhì)。7.肺克、鮑曼引起呼吸窘迫癥，導(dǎo)致肺源性心衰8.積極排痰，霧化，暫停止咳藥37治療過程檢查結(jié)果回報(bào)分析：（2016-10-17）3839治療過程

2016.10.20停美羅培蘭，改為注射用亞胺培南西司他丁鈉，注射用替加環(huán)素二聯(lián)抗菌治療結(jié)合患者現(xiàn)感染臨床癥狀較重，結(jié)合藥學(xué)部會診意見10.20-10.30第二天體溫恢復(fù)正常，心率降至正常402016.10.29藥學(xué)部會診膽汁培養(yǎng)銅綠（泛耐）建議：舒普深2.0gq8h,聯(lián)合阿米卡星0.4gq12h患者膽汁培養(yǎng)提示綠膿桿菌，結(jié)合患者藥敏試驗(yàn)，提示阿米卡星敏感2016.10.31停用“亞胺培南”停用替加環(huán)素改為“阿米卡星0.4gBid”抗感染，10.31-11.17414243治療過程2016.11.5搶救記錄:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.81×10^12/L↓，血紅蛋白51g/L↓，中心靜脈壓3cmH2O，立即測血壓125/72mmHg，心率：109次/分,予以緊急交叉配血，備懸浮紅6個(gè)單位輸血原因：1.腸瘺2.感染3.銅綠→紅細(xì)胞，血紅蛋白↓30%特別注意沖洗。0.9%NS→4%NaHco344根據(jù)藥敏試驗(yàn)今停舒普深，新加亞胺培南抗感染注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉繼續(xù)美羅培南抗感染治療可予呋塞米20mg靜推，肌鈣蛋白無異常，可予5%葡萄糖注射液20ml+西地蘭0.2016年07月15日上午補(bǔ)充維生素（抗生素使用時(shí)間太長）積極糾貧血，補(bǔ)蛋白，補(bǔ)充營養(yǎng)，適當(dāng)利尿，糾電解質(zhì)。繼續(xù)美羅培南抗感染治療第二天體溫恢復(fù)正常，心率降至正常有惡心，無明顯嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、胸悶氣促、頭暈頭痛、腹瀉等不適。檢查結(jié)果回報(bào)分析：（2016-10-17）4mg靜脈推注，可酌情予擴(kuò)血管藥物000gQ8h”抗感染，改用“注射用亞胺培南西司他丁鈉1.2016年07月15日4546治療過程

2016.11.7添加頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染患者昨夜低熱，且白細(xì)胞高2016.11.17細(xì)菌培養(yǎng)大腸埃希菌，真菌培養(yǎng)大腸埃希菌，藥敏試驗(yàn)：舒普深耐藥，亞胺培南敏感根據(jù)藥敏試驗(yàn)今停舒普深，新加亞胺培南抗感染11.7-11.1611.17-11.23474849治療過程2016.11.23患者現(xiàn)在病情較穩(wěn)定，因目前主要病情為十二指腸球部-腹腔-結(jié)腸瘺，患者及家屬要求出院后繼續(xù)?？浦委?，經(jīng)上級醫(yī)師查看后同意其出院繼續(xù)?？浦委?.繼續(xù)專科治療2.注意保護(hù)左側(cè)腹膜后及右側(cè)髂窩引流管勿脫出。3.完善肺功能檢查4注意定期復(fù)查血常規(guī)，警惕腹腔內(nèi)出血5.定期引流管沖洗6.定期傷口換藥7.定期復(fù)查心臟彩超8.不適隨診。

50治療過程11.23會診記錄心血管內(nèi)科醫(yī)師會診，查看病人、了解病史后，認(rèn)為目前診斷考慮：1.同貴科2.竇性心動(dòng)過速3.心包輕度積液；建議：1隨診2.定期復(fù)查心臟彩超，目前積液無需特殊處理。3.完善肺功能，4.加用比索洛爾2.5毫克Qd(注意心率及血壓)請示李云峰醫(yī)師后示：患者明日出院，患者竇性心律過速無明顯癥狀，暫時(shí)無需緊急處理，可后續(xù)酌情服用比索洛爾。51患者目前情況患者目前感染控制佳，病情穩(wěn)定525354抗生素用藥一覽表用藥日期抗生素名稱備注7.15-7.21鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液7.21-7.27注射用美羅培南7.27-8.06鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液8.06-8.07注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉8.07-8.23注射用亞胺培南西司他丁鈉8.16-9.7注射用鹽酸萬古霉素8.23-8.29注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉8.29-9.16注射用美羅培南9.16-9.19注射用鹽酸頭孢替安55抗生素用藥一覽表用藥日期抗生素名稱備注9.19-9.23注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉9.23-9.27硫酸阿米卡星注射液9.27-10.03注射用美羅培南10.3-10.11注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉10.11-10.20注射用美羅培南10.20-10.31注射用替加環(huán)素，注射用亞胺培南西司他丁鈉鮑曼、肺克、大腸埃希菌、大便涂片G+10.31-11.17硫酸阿米卡星注射液11.17-11.23注射用亞胺培南西司他丁鈉56請示李云峰醫(yī)師后示：患者明日出院，患者竇性心律過速無明顯癥狀，暫時(shí)無需緊急處理，可后續(xù)酌情服用比索洛爾。依據(jù)患者急起上腹痛、腹痛較劇烈,體查上腹部壓痛,反跳痛,外院CT提示急性胰腺炎,臨床診斷成立根據(jù)藥敏試驗(yàn)今停舒普深，新加亞胺培南抗感染雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏結(jié)合患者現(xiàn)感染臨床癥狀較重，結(jié)合藥學(xué)部會診意見5cm，無震顫，心濁音界未見異常，心率93次/分，律齊，心音未見異常，無雜音。依據(jù)患者急起上腹痛、腹痛較劇烈,體查上腹部壓痛,反跳痛,外院CT提示急性胰腺炎,臨床診