高尿酸血癥與腎臟

高尿酸血癥與腎臟

早在紀(jì)元前500年，希臘醫(yī)家Hipocrates已經(jīng)提到痛風(fēng)是一種遺傳性疾病。17世紀(jì)的著名醫(yī)學(xué)家Sydenham本人患有痛風(fēng)。因此對(duì)痛風(fēng)的癥狀、體征、體會(huì)特別深。

100多年前，AifredGarrod認(rèn)識(shí)到痛風(fēng)與尿酸的關(guān)系。

1931年A·E·Garrod肯定痛風(fēng)是一種代謝疾病，但關(guān)于痛風(fēng)性腎病的報(bào)道卻很少。

晚近材料表明，國(guó)人的血尿酸正常值在6mg/dl以下，較國(guó)外7mg/dl為低，當(dāng)血尿酸超越此值時(shí)，即為高尿酸血癥。其原因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。

高尿酸血癥可引起腎臟和/或泌尿系結(jié)石，部分病人伴有痛風(fēng)；此外，常伴有肥胖、動(dòng)脈硬化、糖尿病等。本文只討論高尿酸血癥與腎臟的關(guān)系。一、病因病機(jī)㈠尿酸的生物合成-正常嘌呤代謝尿酸為嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。嘌呤可來(lái)自高蛋白食物，但主要由核酸分解代謝產(chǎn)生。核酸是動(dòng)植物細(xì)胞的一種重要成分，人體內(nèi)每天都有一定量的核酸通過(guò)一系列酶的水解作用而分解，最終產(chǎn)生尿酸，其過(guò)程如圖1。磷酸核糖焦磷酸谷酰胺+磷酸核糖胺次黃嘌呤苷酸次黃嘌呤苷次黃嘌呤黃嘌呤尿酸E1E5E5腺苷酸核酸腺苷鳥(niǎo)苷酸核酸鳥(niǎo)嘌呤鳥(niǎo)苷E4E2E3

E1谷酰胺磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移酶E2次黃嘌呤苷磷酸脫氫酶E3

腺嘌呤琥珀酸合成酶E4次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶E5黃嘌呤氧化酶表示負(fù)反饋抑制圖1E4從圖可見(jiàn)，尿酸的形成是通過(guò)三條途徑，兩種機(jī)制完成的:

⑴磷酸核糖焦磷酸十谷酰胺磷酸核糖胺次黃嘌呤苷酸黃嘌呤尿酸

⑵核酸腺苷酸腺苷次黃

嘌呤苷黃嘌呤尿酸。

⑶核酸鳥(niǎo)苷酸鳥(niǎo)苷鳥(niǎo)嘌

呤黃嘌呤尿酸。在第一條途徑中，磷酸核糖焦磷酸和谷酰胺是生成尿酸的底物，其量的多少和El的功能直接影響尿酸形成的多少。腺苷酸、鳥(niǎo)苷酸、次黃嘌呤苷酸都對(duì)El有負(fù)反饋抑制，如這三者不足也可使尿酸形成增加。在這三條途徑中都有分解代謝與反饋機(jī)制在第二、第三途徑中，底物都是核酸及次黃嘌呤苷酸，分別形成腺苷酸與鳥(niǎo)苷酸，然后逐步變成黃嘌呤。最終在黃嘌呤氧化酶(E5)的作用下形成尿酸。在這二個(gè)途徑中，腺苷酸、鳥(niǎo)苷酸分別對(duì)E3、E2有負(fù)反饋抑制。尿酸增加的因素有：

⑴底物增多：

A、磷酸核糖焦磷酸和／或谷

酰胺增加—主要來(lái)自食物。

B、核酸增加—主要因細(xì)胞分解

代謝加速，如腫瘤、化療。

⑵El及E5的活性增加，使嘌呤代謝加

速。

⑶負(fù)反饋機(jī)制減弱，主要是E2、E3活性

減低，使鳥(niǎo)苷酸與腺苷酸減少。

⑷E4活性減低，使次黃嘌呤及鳥(niǎo)嘌呤逆

轉(zhuǎn)為次黃嘌呤苷酸與鳥(niǎo)苷酸的量減少。㈡尿酸的排泌及影響因素人體內(nèi)尿酸主要由腎臟排出，且主要由遠(yuǎn)曲小管排泌的。腎臟排泌尿酸由三個(gè)環(huán)節(jié)完成，小球?yàn)V過(guò)、小管分泌及小管重吸收，由小球?yàn)V過(guò)及近曲小管分泌的尿酸在近曲小管幾乎全部重吸收，只有遠(yuǎn)曲小管分泌的尿酸被遠(yuǎn)曲小管部分重吸收后排出體外。正常人每日產(chǎn)生尿酸約700毫克，由尿中排出約500毫克，其余200毫克進(jìn)入腸道，被細(xì)菌破壞。

影響因素⑴水、鈉平衡

脫水、缺鈉、利尿劑、尿崩癥等引起的血容量不足時(shí)，則尿酸重吸收增加，廓清減低、故血尿酸濃度升高。反之，當(dāng)鈉負(fù)荷過(guò)重、妊娠、抗利尿激素分泌過(guò)多等引起血容量過(guò)多時(shí)，則尿酸重吸收減少，廓清增加，血尿酸濃度降低。⑵一些有機(jī)酸的排泄過(guò)多，阻礙尿酸鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)，如乳酸性酸中毒及酮癥酸中毒者，血尿酸的濃度可很高。⑶藥物：一些影響尿酸排泄的藥物，本身都是有機(jī)酸，它們進(jìn)入尿液主要通過(guò)共同的近端有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)途徑，即抑制分泌，又抑制重吸收，尿酸排泄的凈結(jié)果，為這二方面作用程度的結(jié)果。如阿斯匹林，小劑量抑制尿酸分泌，引起尿酸潴留，大劑量阻礙重吸收，發(fā)生排尿酸作用；酒精能減少尿酸排泄，引起血尿酸急劇升高，因酒精能使糖代謝中的丙酮酸轉(zhuǎn)向形成乳酸，而乳酸為尿酸排泄的強(qiáng)烈抑制物。

二、高尿酸血癥引起的腎臟病

慢性痛風(fēng)性腎病

急性痛風(fēng)性腎病

尿酸結(jié)石㈠慢性痛風(fēng)性腎病

發(fā)病率：90％左右的痛風(fēng)病人伴有緩慢進(jìn)展的腎臟病。但這種腎病和痛風(fēng)的嚴(yán)重程度無(wú)平行關(guān)系。

病變特征為腎髓質(zhì)內(nèi)沉淀集結(jié)雙折光尿酸鹽結(jié)晶，越往髓質(zhì)深部越明顯，結(jié)晶周圍有炎性反應(yīng)，由巨細(xì)胞、急性或慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，形成間質(zhì)性腎炎。此時(shí)，間質(zhì)纖維變，錐體部位組織破壞，沉淀亦可發(fā)生在髓質(zhì)部位的小管腔內(nèi)，引起阻塞，常伴有腎小球硬化。

病理部分有痛風(fēng)病史，多發(fā)生于30到40歲的男性，小到中等量的蛋白尿、血尿、尿中有白細(xì)胞、尿濃縮功能減退，部分有高血壓，全部血尿酸增高，病程長(zhǎng)者可導(dǎo)致腎功能不全。部分合并動(dòng)脈硬化、糖尿病或腎盂腎炎。

臨床表現(xiàn)

診斷病史：長(zhǎng)期高蛋白飲食、腫瘤或化療、放療史，30歲以上男性患者常有家族遺傳史。關(guān)節(jié)炎的癥狀與體征：多在夜間或酒后突發(fā)的關(guān)節(jié)痛，在跖趾關(guān)節(jié)為著，局部紅、腫、熱、痛、功能受阻，常伴發(fā)燒，血象增高，血沉加快，過(guò)后皮膚脫屑。

血尿酸>6mg%尿呈酸性，蛋白尿、血尿、24小時(shí)尿尿酸。腎功能減退：PSP試驗(yàn)，莫氏試驗(yàn)、BUN、Scr均異常，腎圖呈低水平延長(zhǎng)線，部分可呈梗阻圖形。

X線：小關(guān)節(jié)附近或耳廓多見(jiàn)痛風(fēng)石，然而多數(shù)X線不顯影，但鄰近骨質(zhì)可見(jiàn)圓形或不規(guī)則缺損腎活檢：腎髓質(zhì)內(nèi)沉淀集結(jié)雙折光尿酸鹽結(jié)晶治療1.控制食物中含嘌呤豐富的食物(鴿肉、鱔魚(yú)，內(nèi)臟、扁豆、芹菜等)。2.大量飲水：每日3000～4000ml，以維持—定的尿量和流速。

3.堿化尿液：每日服小蘇打3～6克，或堿性礦泉水，保持尿pH6～為宜。4.增加尿酸排泄藥物：腎功能正常者，尿酸排泄在正常范圍者，可選用。

⑴阿斯匹林3g/日；⑵丙磺舒1～2g/日；⑶苯磺唑酮：開(kāi)始50mg，2/日，以后漸增至200～400mg/日；⑷苯溴馬隆：可抑制近曲小管對(duì)尿酸的重吸收，分二種劑型：

微晶型片40～80mg/日；非微晶型片100～200mg/日

5、抑制尿酸合成藥物：別嘌呤醇100mg3/日，它對(duì)黃嘌呤氧化酶有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。副作用有困倦、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、皮疹、GPT升高、骨髓抑制等，在治療期間可誘發(fā)急性關(guān)節(jié)痛，需服秋水仙素～3次/日預(yù)防。

1．血尿酸急劇增高：如骨髓增殖性疾病，各種惡性腫瘤化療后，大量細(xì)胞破壞，核酸分解代謝亢進(jìn)，使血尿酸快速增高。

㈡急性尿酸鹽性腎病病因2.高乳酸血癥，競(jìng)爭(zhēng)抑制尿酸的排泄：如酒精中毒、妊娠毒血癥、糖原沉積病、劇烈運(yùn)動(dòng)等，均產(chǎn)生大量乳酸，競(jìng)爭(zhēng)抑制了尿酸的排泄，故使血尿酸急劇增高。

特征：因短時(shí)間內(nèi)大量尿酸在腎小管內(nèi)沉積，故尿中有多形結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，可發(fā)生阻塞性腎病及急性腎衰，但尿酸/Cr>1。

治療1.大量別嘌呤醇，600～800mg/日；2.增加尿量，每日飲水4000～6000ml；3.堿化尿液，靜點(diǎn)或口服小蘇打，或以堿性礦泉水作飲料，維持尿pH近。4.透析療法：經(jīng)以上處理后仍少尿或無(wú)尿，應(yīng)盡快進(jìn)行透析治療。高尿酸血癥患者，往往并發(fā)泌尿系統(tǒng)尿酸結(jié)石，占泌尿系結(jié)石的5%～17%，在原發(fā)性痛風(fēng)中，尿酸腎結(jié)石占5%～35%，多見(jiàn)于40歲以上男性，結(jié)石通常比較小，光滑易碎，X線可透過(guò)，僅用造影劑才能攝影發(fā)現(xiàn)。㈢尿酸結(jié)石治療：由于尿酸在尿中的超飽和濃度和尿液的酸性是形成尿酸結(jié)石的主要因素，故治療上應(yīng)多飲水，使尿量在2000ml／日以上，并用小蘇打堿化尿液。三、繼發(fā)于腎功能不全的

高尿酸血癥

當(dāng)腎功能不全時(shí)，由于腎臟排泌尿酸減少，使血尿酸水平不斷增高，當(dāng)超越正常血尿酸水平時(shí)，即為繼發(fā)性高尿酸血癥。

治療因腎小管對(duì)尿酸的排泌及重吸收功能有一定的代償能力，故在腎小球?yàn)V過(guò)率>25ml/分時(shí)，血尿酸水平不會(huì)太高，無(wú)須治療。當(dāng)血尿酸>10mg/d1和／或發(fā)生痛風(fēng)、尿酸結(jié)石時(shí)，可選用別嘌呤醇治療，并注意防治腎臟原發(fā)病。對(duì)原發(fā)性高尿酸血癥引起的腎功能不全，或因慢性腎功能不全引起的繼發(fā)性高尿酸血癥作一鑒別，在臨床上有一定意義，下表可作參考。鑒別診斷高尿酸血癥性腎病慢性腎功能不全引起的高尿酸血癥病史先有反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)史及高尿酸血癥后有腎功能不全先有腎病史或腎功不全后有高尿酸血癥血尿酸/尿尿酸<0.35>0.35血尿酸/血肌酐>2.5<2.5兩者的鑒別，除病史不同外，前者血尿酸與尿尿酸之比小于，血尿酸與血肌酐之比大于。

典型病例11、邸××，男，56歲，縣委書(shū)記，于89年因發(fā)燒，關(guān)節(jié)痛入院?；颊哂?0年前反復(fù)發(fā)作雙足關(guān)節(jié)腫痛，以第一跖趾關(guān)節(jié)為著，每因會(huì)餐飲酒后誘發(fā)急性發(fā)作。體征：入院后查體溫℃，血壓、脈搏正常，輕度貧血貌，心肺未見(jiàn)異常，腹壁較厚，無(wú)壓痛，腹水征陰性，肝脾未捫及，雙下肢輕度浮腫，雙跖趾關(guān)節(jié)紅腫。輔助檢查：血沉38mm/小時(shí)。白細(xì)胞128000/ml，血紅蛋白克，血尿酸二氧化碳結(jié)合力39vol%，尿尿酸51mg/dl，既往無(wú)腎病病史。血尿酸/尿尿酸：；血尿酸/血肌酐：；X線拍片：雙足跖趾關(guān)節(jié)軟組織輕度腫脹，臨近骨質(zhì)疏松。診斷高尿酸血癥性腎病慢性腎衰竭治療別嘌呤醇克，3/日小蘇打克，3/日大黃粉、元明粉各1克，2/日腎安干糖漿克，2/日金水寶膠囊克3/日；麥淀粉飲食；雙腎區(qū)超短波理療1/日經(jīng)上述中西醫(yī)結(jié)合治療半年后，血BUN降至20~30mg/dl；，曾恢復(fù)工作三年，第六年自動(dòng)停藥半年，病情反復(fù)血BUN升至70~80mg/dl，第七年進(jìn)入血透治療。隨訪典型病歷2孟××，男，44歲，住院號(hào)162770患慢性腎炎14年，雙手、足關(guān)節(jié)腫痛10年，近二年加重，并漸出現(xiàn)小關(guān)節(jié)附近痛性結(jié)節(jié)及皮膚破潰。于83年10月21日入我院診治。尿蛋白+++，顆粒管型1～2.血紅蛋白克，血，Cr5.3mg/dl，血尿酸14mg/dl，PSP二小時(shí)排泄5%.尿比重—，腎圖為低水平延長(zhǎng)線，血壓180/110mmHg,血尿酸/尿尿酸（＞）.X線拍片雙足多數(shù)跖趾關(guān)節(jié)及部分附骨間多發(fā)性穿鑿狀、蟲(chóng)咬狀骨質(zhì)缺損。左手第二掌指關(guān)節(jié)拇側(cè)局部軟組織隆起，該指的第一指骨基底部見(jiàn)小鑿孔狀骨質(zhì)缺損。診斷慢性腎炎慢性腎衰竭繼發(fā)性高尿血酸血癥并痛風(fēng)治療

麥淀粉飲食腎必氨250ml1/日靜點(diǎn)小蘇打1.03/日別嘌呤醇0.13/日療效見(jiàn)下表治療前治療后尿蛋白+++微量血尿RBC8～104～6管型顆粒1～２Hb7.56.8血沉4742BUN85.2mg/dl59.5mg/dSCr5.3mg/dl4.5mg/dl血尿酸14mg/dl12.7mg/dl尿尿酸20mg/dl36.8mg/dlPSP5%二小時(shí)11%二小時(shí)每年進(jìn)入夏季，由于氣溫高、濕度大，對(duì)幼兒的照顧要特別注意，以下是出國(guó)留學(xué)網(wǎng)為您搜集整理的育兒健康小常識(shí)1.不是所有寶寶都需額外補(bǔ)充維生素很多家長(zhǎng)會(huì)問(wèn)，孩子多大需要開(kāi)始補(bǔ)充維生素?小嬰兒是否需要補(bǔ)充維生素?劉主任表示，孩子多大補(bǔ)充維生素沒(méi)有明確的界定，如果寶寶是吃母乳或奶粉，一般營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都足夠、全面，不需要額外補(bǔ)充維生素，如果出現(xiàn)了某些癥狀，如缺乏維生素B或維生素C等，再有針對(duì)性的補(bǔ)充會(huì)更好。維生素D可以促進(jìn)鈣的吸收，小嬰兒也應(yīng)該補(bǔ)充，特別是純母乳喂養(yǎng)的寶寶，如果沒(méi)有補(bǔ)充維生素D，常帶寶寶曬太陽(yáng)，也可以轉(zhuǎn)化為維生素D，從而促進(jìn)鈣的吸收。給寶寶曬太陽(yáng)，一般每天半小時(shí)到1小時(shí)，注意不要遮擋著曬太陽(yáng)，如果是戴太陽(yáng)帽、打傘或擦防曬霜等，起不到曬太陽(yáng)的效果。2.不能用維生素補(bǔ)充劑代替蔬菜水果有的家長(zhǎng)認(rèn)為，都是補(bǔ)充維生素，用維生素補(bǔ)充劑方便多了，因此就用維生素補(bǔ)充劑代替水果和蔬菜。劉主任表示，只要條件允許，應(yīng)盡量從食物中攝取維生素，如果是因?yàn)槟承┨厥馇闆r導(dǎo)致不能全面有效獲得維生素，則可以考慮食用維生素補(bǔ)充劑。而且維生素補(bǔ)充劑是不能代替蔬菜和水果的。因?yàn)槭卟恕⑺械母鞣N維生素是按一定比例存在的天然成份，是多種維生素的集合體