醫(yī)療護(hù)理查房49

護(hù)理查房InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentBusinessPALN匯報人:XXX時間:XXXX.X.XCONTENTS基本信息一診斷二護(hù)理問題三護(hù)理措施四基本信息InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTONE病情摘要及輔助檢查二月一四日查體溫三八.七℃,查血象較前升高,即改用泰能針（一/六h）二月一八日查體溫三八.零℃,肌鈣蛋白明顯升高,抗感染不佳,痰培養(yǎng)及藥敏提示溶血性葡萄球菌,即停用泰能針,改用敏感抗生素（克林霉素）加強(qiáng)抗感染治療.患者肝腎功能明顯異常、血漿蛋白較低,全身情況差,囑患者加強(qiáng)營養(yǎng),家屬拒絕使用白蛋白二月一九日復(fù)查血氣分析提示二氧化碳較前明顯下降二型呼吸衰竭緩解,今停用呼吸興奮劑二月二零日患者腎功能進(jìn)一步惡化,今停用去甲萬古霉素二月二一日患者顏面部及四肢水腫,考慮低蛋白血癥二月二二日患者生命體征平穩(wěn),神志好轉(zhuǎn),嘗試脫機(jī)數(shù)分鐘,血氧持續(xù)下降至三零%,心率降至五零次/分,連接呼吸機(jī)后血氧升至九九%二月二四日復(fù)查血象較前好轉(zhuǎn),血鉀偏低,予以補(bǔ)鉀利尿病情摘要現(xiàn)狀:患者近日神志清楚、呼之能應(yīng),無發(fā)熱,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約三mm,對光反射存在,球結(jié)膜水腫,顏面部及四肢水腫,經(jīng)查為低蛋白血癥,繼續(xù)予以呼吸機(jī)輔助呼吸、營養(yǎng)支持、抗感染等治療,并加強(qiáng)護(hù)理診斷①慢性阻塞性肺疾病急性加重期二型呼吸衰竭

③陳舊性肺結(jié)核并左肺不張②慢性肺源性心臟病心功能四級

④肺部感染護(hù)理問題五.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)六.生活自理能力缺陷:與氣管插管、意識障礙有關(guān)七.皮膚完整性受損:與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)八.潛在并發(fā)癥:水、電解質(zhì)紊亂,肺性腦病,多臟器功能衰竭護(hù)理措施一.病情監(jiān)測予以監(jiān)測患者生命體征及意識變化,觀察痰液的顏色、性狀及量,觀察皮膚的溫濕度、皮膚粘膜的完整性、有無發(fā)紺、有無水腫,詳細(xì)記錄液體出入量.診斷InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTTWO護(hù)理措施*妥善連接和固定呼吸機(jī)管道,防止管道折疊、扭曲,正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),使呼吸機(jī)維持正常使用狀態(tài),保證有效通氣.*床旁備負(fù)壓吸引裝置,及時予以吸痰,吸痰時采取無菌操作,防止發(fā)生感染二、機(jī)械通氣的護(hù)理護(hù)理措施*密切觀察呼吸機(jī)的使用狀態(tài),及時傾倒管道內(nèi)冷凝水,補(bǔ)充濕化罐里蒸餾水,確保患者呼吸道內(nèi)得到充分的濕化,且避免嗆咳及逆行感染*每日觀察口腔內(nèi)粘膜情況,并以碳酸氫鈉行兩次口腔護(hù)理,及時清理口腔內(nèi)分泌物,保持口腔清潔,防止感染*密切觀察呼吸機(jī)使用情況,出現(xiàn)報警及時處理*定時氣囊放棄,緩解粘膜受壓,避免缺血、壞死二、機(jī)械通氣的護(hù)理護(hù)理措施*妥善固定鼻飼管,明確標(biāo)識,定時檢查鼻飼管留置長度,如有脫出,及時發(fā)現(xiàn)及時處理.*定時以石蠟油予以潤滑,保持管道通暢,防止長期留置胃管致鼻咽喉粘膜損傷.*注食、注藥前先予以吸痰,并適當(dāng)抬高床頭,檢查胃管是否在胃內(nèi),防止嗆咳、反流引起的窒息.三、鼻飼管置管的護(hù)理:護(hù)理措施*注藥、注食后注入少量清水保持胃管內(nèi)清潔,防止食物長時間滯留胃管內(nèi)發(fā)生變質(zhì)*注食時,保證食物溫度適宜,每次量約二零零ml,以免引起患者不適、嘔吐三、鼻飼管置管的護(hù)理:護(hù)理措施*遵醫(yī)囑隔日予以膀胱沖洗,每日消毒尿道口,預(yù)防泌尿系感染*密切觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況,確保引流管通暢*每周更換尿袋,防止發(fā)生逆行感染四、留置尿管的護(hù)理護(hù)理問題InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTTHREE護(hù)理措施*每日予以鼻飼飲食,間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補(bǔ)充機(jī)體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量五、營養(yǎng)支持護(hù)理措施*每日予以鼻飼飲食,間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補(bǔ)充機(jī)體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量五、營養(yǎng)支持護(hù)理措施*每日于晨間護(hù)理時為患者整理床鋪,保持床單位整潔、干燥、無碎屑,避免損傷皮膚降低患者的舒適度*協(xié)助家屬為病人擦洗身體,保持個人衛(wèi)生六、皮膚護(hù)理護(hù)理措施*定時協(xié)助患者翻身,降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險,已發(fā)生壓瘡部位每日予以消毒傷口、換藥,并采取相應(yīng)保護(hù)措施*水腫部位減少側(cè)壓,翻身時小心搬動,避免擦傷致皮膚破損六、皮膚護(hù)理護(hù)理措施呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風(fēng)險評估表Braden評分評價值:一五-一八=低危一三-一四=中?！芤欢?高危評估得分:九分（高危）護(hù)理措施InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTFOUR護(hù)理措施*建立靜脈通路,并保持通暢,及時、準(zhǔn)時為患者輸注藥物,以達(dá)到理想治療效果治療效果*妥善固定、保護(hù)留置針,防止針管脫出、反折、堵塞*適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度,緩慢滴注,避免增加心臟負(fù)荷*輸液過程中密切觀察有無不良反應(yīng)及用藥效果,如有異常,及時告知醫(yī)生,予以處理七、靜脈輸液的護(hù)理護(hù)理措施*密切監(jiān)測體溫變化,觀察患者有無面部潮紅、出汗等癥狀,及時告知醫(yī)生,予以對癥處理.*遵醫(yī)囑予以冰枕、溫水擦浴等物理降溫或藥物降溫,并密切觀察降溫效果.*及時為患者擦拭身體,更換汗?jié)褚卤?避免潮濕引起受涼或皮膚刺激、受損.*予以鼻飼高熱量、高蛋白的易消化飲食,滿足機(jī)體需求量.八、高熱的護(hù)理護(hù)理措施九、床旁備急救藥品及急救設(shè)備,并使處于備用狀態(tài),以便隨時配合醫(yī)生采取急救,爭取搶救時間一零、每日為病房通風(fēng),保持空氣清新、溫濕度適宜九、一零、知識鏈接零一慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣流受限為特征的肺部疾病,其氣流受限不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展.零二COPD與慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫密切相關(guān),當(dāng)慢性支氣管炎或肺氣腫患者的病情嚴(yán)重到一定程度,肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限,并不能完全可逆時,則診斷為COPD.零三其病因主要與吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、大氣污染、感染等有關(guān).零四急性加重期是指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重,痰量增多,呈膿性或粘液膿性,可伴發(fā)熱等癥狀.患者護(hù)理查房給我一份信任還您一生健康PLEASEENTERTHECONTENTPLEASEENTERTHECONTENTPLEASEENTERTHECONTENTPLEASEENTERTHECONTENTPLEASEENTERTHECONTENTCOPD目錄一.簡要病史二.護(hù)理診斷與措施三.健康教育四.前沿知識CONTENTPart零一簡要病史慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展.與肺部對有害顆?；蛴泻怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān).特征:管徑小于二mm的小氣道阻塞和阻力增高.COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫有關(guān).

吸煙職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他:機(jī)體的某些內(nèi)在因素一、咳嗽:季節(jié)性→終年不斷、以晨間較為明顯二、咳痰:白色粘痰漿液泡沫痰,急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染→大量粘液膿性痰三、喘息:隨病程進(jìn)展,活動后或急性發(fā)作期加重咳嗽咳痰等→逐漸加重的呼吸困難→嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸衰竭→右心功能不全、體循環(huán)淤血COPD早期無異常體癥.若有嚴(yán)重的肺氣腫:望診:胸廓前后徑增加,呈桶狀.叩診:過清音,心濁音界縮小或消失,肝濁音界下降.聽診:呼吸音減弱,呼氣延長有時雙肺可聞及干濕啰音.觸診:觸覺語顫減弱或消失

血液檢查:急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高痰液檢查:急性發(fā)作期痰液多為膿性,培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長.心電圖:早期無變化,并發(fā)肺氣腫時可出現(xiàn)低電壓肺心病時可出現(xiàn)肺型P波X線:肺含氣量增多兩肺野透亮度增強(qiáng)X線:肺含氣量增多兩肺野透亮度增強(qiáng)、肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直肺容積增大胸廓前后徑增寬肋骨平直、肋間隙增寬膈肌下降且變平CT:確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫、肺大泡的大小和數(shù)量肺功能:估計嚴(yán)重程度、治療療效、疾病進(jìn)展和預(yù)后.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV一/FVC）,正常值八三%,評價氣流受限的敏感指標(biāo).FEV１占預(yù)計值的百分比可判斷COPD氣流阻塞程度●急性加重期指在疾病過程中,短期內(nèi)咳嗽咳痰、氣短或喘息加重,痰量增多,呈膿性或粘液膿性,可伴發(fā)熱●穩(wěn)定期指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微●并發(fā)癥慢性呼吸衰竭:在急性加重時發(fā)生,有低氧血癥+高碳酸血癥自發(fā)性氣胸:突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象Part零二護(hù)理診斷與措施一、慢支或哮喘病史二、呼吸困難三、肺氣腫體征四、X線所見及肺功能改變五、早期診斷主要依據(jù)肺功能診斷關(guān)鍵點:一、呼吸困難進(jìn)行性加重二、慢性咳嗽咳痰可以是間斷性的也可是無痰三、危險因素暴露吸煙職業(yè)性粉塵和化學(xué)物

COPD家族史輔助檢查:查胸部CT示:符合慢支肺氣腫繼發(fā)兩肺少許炎癥影像征象,兩肺多發(fā)陳舊灶,兩側(cè)胸膜增厚伴胸膜鈣化查頭顱CT示:左額葉腔隙腦梗塞、老年性腦改變血常規(guī)示:中性粒細(xì)胞比率七八.九一%C反應(yīng)蛋白二九.一mg/L四、血氣分析PH:正常值七.三五-七.四五平均七.四動脈血氧分壓（PO二）:正常值八零-一零零mmHg動脈血二氧化碳分壓（PCO二）:正常值三五-四五mmHg動脈血氧飽和度（SaO二）:正常值九五%-九八%剩余堿（BE）±三縮唇呼吸

縮唇呼吸可以幫助你控制呼吸頻率.它使更多的氣體進(jìn)入你的肺,減少呼吸功耗.

方法:

一.通過你的鼻子緩慢深吸氣直到無法吸入為止.

二.縮唇,如吹口哨那樣.

三.保持縮唇姿勢緩慢呼氣.

四.作兩次呼吸呼出吸入的氣體.

五.不需用力將肺排空.屏住呼吸

屏住呼吸可延長肺內(nèi)氧氣和二氧化碳交換時間,使更多氧氣進(jìn)入血液中.

方法:

一.吸氣.

二.屏住呼吸三秒鐘

三.呼氣.腹式呼吸

腹式呼吸主要是靠腹肌和膈肌收縮而進(jìn)行的一種呼吸方式.肺氣腫患者胸式呼吸效率差.通過腹式呼吸鍛煉,加強(qiáng)膈肌活動,可以增加肺通氣量.膈肌位于胸腔底部,呈穹隆狀向上隆起.當(dāng)膈肌收縮時,穹隆部下降,從而使胸腔上、下徑增大,肺隨之?dāng)U張,產(chǎn)生吸氣.在吸氣時腹肌放松,腹部隆起；呼氣時腹肌收縮,膈肌復(fù)原,腹部凹陷.

方法:一.放松雙肩.

二.左手置胸部,右手置腹部、

三.通過鼻子吸氣時腹部膨出.

四.收緊腹部肌肉.

五.縮唇呼氣.感覺腹部下沉.

六.每次休息兩分鐘,重復(fù)三次為一組.

七.每天重復(fù)此練習(xí)多次.鍛煉時取仰臥位,也可取坐位或站位,身體稍向前傾.一、打開:用一手握住外殼,另一手的大拇指放在拇指柄上.向外推動拇指直至完全打開.二、推開:向外推動滑桿發(fā)出咔噠聲,一個標(biāo)準(zhǔn)劑量的藥物已經(jīng)準(zhǔn)備好以供吸入,注意不要隨意撥動滑桿以免造成藥物的浪費.三、吸入:盡量呼氣,注意不要把氣呼入準(zhǔn)納器內(nèi).將吸嘴放入口中,由準(zhǔn)納器,深深地平穩(wěn)地吸入藥物.將準(zhǔn)納器從口中拿出,屏氣約一零秒鐘.再鼻子呼氣.左推動手柄,發(fā)出咔噠聲關(guān)閉準(zhǔn)納器（嗽口）!輕度:正常進(jìn)展:PO二下降,PCO二正?；蛳陆耽裥秃粑ソ?、呼堿:換氣功能障礙,PO二＜六零mmHg,PCO二正常或下降低氧血癥（低氧性呼吸衰竭）嚴(yán)重:PO二下降,PCO二升高可發(fā)生高碳酸血癥.＞Ⅱ型呼吸衰竭、呼酸:通氣功能障礙,PO二＜六零mmHg,

PCO二＞五零

mmHg（高碳酸-低氧性呼吸衰竭）Part零三健康教育P三便秘:與臥床腸蠕動減慢、飲食不足有關(guān)I一:指導(dǎo)床上多動,順時針按摩腹部,促進(jìn)腸蠕動I二:指導(dǎo)多吃新鮮水果蔬菜,每天可吃五-六餐,每餐不要吃太飽,餐前可以先休息,餐后適量運動.少食可以避免腹脹.I三:遵醫(yī)囑給予藥物應(yīng)用,酚酞片二顆口服,注意觀察用藥效果P六潛在并發(fā)癥:窒息、心力衰竭、肺栓塞、自發(fā)性氣胸肺心病、肺性腦病、靜脈血栓、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂I一:保持呼吸道通暢,密切觀察痰液的粘稠度,有無突發(fā)呼吸困難,面色紫紺,以防痰阻發(fā)生,必要時備吸痰器具I二:觀察患者有無突發(fā)的呼吸困難,端坐呼吸,咳粉紅色泡沫樣痰,雙肺布滿哮鳴音和濕羅音.

I三患者突發(fā)的胸痛、胸悶氣促,呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀,胸痛發(fā)生時警惕栓子脫落的危險.I四:密切觀察患者的神志,呼吸,血氣分析,血生化情況,有無躁動,行為改變,性格異常,胡言亂語等神志改變.

I五:患者有無下肢紅腫熱痛,以防深靜脈血栓的形成,教會患者踝泵運動.

I六:囑其患者多食粗纖維,易消化飲食,保持大便通暢,如:韭菜、芹菜、香蕉等.一.疾病知識指導(dǎo):向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素.二.祛除病因和誘因:告知病人戒煙是防治本病的重要措施；囑病人注意防寒、保暖,防治各種呼吸道感染；改善環(huán)境衛(wèi)生,加強(qiáng)勞動保護(hù),避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響；在呼吸道傳染病流行期間,盡量少去公共場所.三.避免或減少急性發(fā)作,預(yù)防感冒,進(jìn)行疫苗注射.保持呼吸道通暢、堅持家庭氧療、合理用藥.

四.康復(fù)鍛煉指導(dǎo):根據(jù)病人心肺功能和體力情況,為病人制定康復(fù)鍛煉計劃,如慢跑、快走及打太極拳等,提高機(jī)體抵抗力.每天進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉,以改善通氣和增加有效呼吸.鼓勵病人進(jìn)行耐寒鍛煉,如冷水洗臉、洗鼻等.教會病人及家屬判斷呼吸困難的程度,合理安排工作和生活.五.注意休息,營養(yǎng)支持.●并發(fā)癥慢性呼吸衰竭:在急性加重時發(fā)生,有低氧血癥+高碳酸血癥自發(fā)性氣胸:突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象慢性肺源性心臟病:COPD→肺動脈高壓→右心室肥厚,最終發(fā)生右心衰一、藥物治療COPD有癥狀者均應(yīng)接受藥物治療.藥物治療目的:減少或消除癥狀、提高活動耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度、改善健康狀態(tài).目前無藥物能改變肺功能下降的速度.COPD常用藥物包括吸入和口服治療.吸入治療為首選,在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效果,且副作用更小.二、支氣管擴(kuò)張劑常用有三類:β二受體激動劑、抗膽堿能藥物和茶堿類.支氣管擴(kuò)張劑主要作用是松弛平滑肌,改善潮式呼吸過程中的肺排空（首選為吸入制劑）.三、祛痰藥對痰不易咳出者可應(yīng)用.常用藥物有氨溴索,溴己新.四、糖皮質(zhì)激素對重度和極重度患者,反復(fù)加重的患者,長期吸入糖皮質(zhì)激素與長效β二腎上腺受體激動劑聯(lián)合制劑,可增加運動耐量,減少急性加重發(fā)作頻率,如異丙托溴按加布地奈德霧化吸入.五、長期氧療(LTOT)

指一晝夜吸入低濃度氧一五小時以上,并持續(xù)較長時間,使PaO二≥六零mmHg,或SaO二升至九零%的一種氧療方法.氧濃度=二一+氧流量*四糾正低氧血癥后:應(yīng)注意有無二氧化碳潴留.動脈血氣分析是首選的測量方法,脈搏血氧飽和度(SpO二)可用于觀察治療反應(yīng).氧療的指征:PaO二<七.三kPa(五五mmHg).治療目標(biāo):休息、睡眠和活動過程中維持SpO二>九零%.Part零四前沿知識P二清理呼吸道低效:與痰液粘稠年老體弱咳嗽無力有關(guān)P一氣體交換受損:肺功能障礙通氣不足有關(guān)

P四潛在并發(fā)癥:窒息、心力衰竭、呼吸衰竭、肺栓塞、肺性腦病、深靜脈血栓、P三便秘:與臥床、飲食不足、腸蠕動減慢有關(guān)P一清理呼吸道低效:與痰液粘稠年老體弱咳無力有關(guān)I一:保持呼吸道通暢,給予舒適體位,每日飲水量達(dá)二零零零ml以上,利于痰液稀釋,定時翻身拍背,利于痰液排出.I二:病情允許下抬高床頭三零—四五°,遵醫(yī)囑使用霧化吸入,指導(dǎo)有效咳嗽I三:遵醫(yī)囑使用祛痰藥物觀察用藥療效及不良反應(yīng).P二氣體交換受損:肺功能障礙通氣不足有關(guān)I一:給予患者半臥位,臥床休息,提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境,保持合適的溫、濕度.I二:密切觀察呼吸困難的程度,呼吸,脈搏,有無鼻翼煽動,監(jiān)測動脈血氣分析.根據(jù)病情選擇合適的氧療及機(jī)械通氣方式I三:指導(dǎo)患者縮唇呼吸和腹式呼吸I四:用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑使用抗生素、支氣管舒張藥物及祛痰藥物,觀察藥物療效和不良反應(yīng).原理:借助叩擊所產(chǎn)生的振動和重力作用,使滯留在氣道內(nèi)的分泌物松動,并移行到中心氣道,最后通過咳嗽排出體外.方法:患者取坐位或仰臥位,護(hù)士站在患者的后方或側(cè)后方,兩手手指并攏狀,用手腕的力量自下而上,由外向內(nèi),力量均勻地叩擊胸背部.叩擊時若發(fā)生空而擊音表示叩擊手法正確.注意事項:①叩擊前確認(rèn)無禁忌證(咯血、未引流的氣胸、肋骨骨折等).向患者說明叩擊的意義及方法,以取得患者