申請(qǐng)醫(yī)療文書管理制度

申請(qǐng)醫(yī)療文書管理制度1.前言為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療文書管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療質(zhì)量與效率，特訂立本制度。本制度旨在確保醫(yī)療文書的準(zhǔn)確、完整及時(shí)、安全地記錄、歸檔和查閱，保護(hù)患者權(quán)益，供應(yīng)良好的醫(yī)療文書管理環(huán)境。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部科室的醫(yī)療文書管理工作，包含但不限于醫(yī)療記錄、病案、手術(shù)記錄等相關(guān)文書。3.職責(zé)與權(quán)限3.1醫(yī)務(wù)部門醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療文書管理工作，包含但不限于：—訂立和修訂醫(yī)療文書管理相關(guān)制度和流程；—對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療文書管理培訓(xùn)并監(jiān)督落實(shí)；—配置合適的醫(yī)療文書管理系統(tǒng)，并確保系統(tǒng)的安全和穩(wěn)定運(yùn)行。3.2科室負(fù)責(zé)人科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)確保本科室醫(yī)療文書的質(zhì)量和管理，包含但不限于：—引導(dǎo)、督促本科室醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定填寫醫(yī)療文書；—確保醫(yī)療文書的及時(shí)歸檔和存儲(chǔ)；—定期組織醫(yī)療文書質(zhì)量評(píng)審和改進(jìn)工作。3.3醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療文書管理的直接執(zhí)行者和責(zé)任人，負(fù)責(zé)：—按規(guī)定填寫醫(yī)療文書，包含診療過(guò)程記錄、醫(yī)囑、手術(shù)操作記錄等；—確保醫(yī)療文書的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性；—在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將文書送至指定位置進(jìn)行歸檔；—搭配相關(guān)部門進(jìn)行文書質(zhì)量評(píng)審和改進(jìn)工作。4.醫(yī)療文書填寫要求4.1基本要求文字應(yīng)端正、清楚，無(wú)涂改、劃線、亂涂、亂拉、亂寫現(xiàn)象；日期和時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確，并依照規(guī)定格式填寫；對(duì)患者的個(gè)人隱私要保密，不得泄露。4.2醫(yī)療記錄包含初診記錄、病程記錄、術(shù)前術(shù)后記錄等，要求真實(shí)、認(rèn)真、準(zhǔn)確地記錄患者的診斷、治療過(guò)程和管理措施，確保記錄的次序、時(shí)間的連續(xù)性；記錄必需署名、注明職務(wù)和填寫日期。4.3醫(yī)囑醫(yī)務(wù)人員開具醫(yī)囑時(shí)，必需標(biāo)明醫(yī)務(wù)人員的姓名、職務(wù)并簽名；醫(yī)囑的內(nèi)容必需明確、規(guī)范、可操作，并包含必需的說(shuō)明或注意事項(xiàng)；醫(yī)囑必需及時(shí)修改或撤銷，不得有違反法律法規(guī)或醫(yī)學(xué)倫理的行為。4.4手術(shù)記錄手術(shù)記錄要求真實(shí)、認(rèn)真、準(zhǔn)確地記錄手術(shù)的過(guò)程、操作、特殊情況和處理措施；記錄中必需包含手術(shù)前后患者的身份確認(rèn)、手術(shù)切口描述和手術(shù)物品的清點(diǎn)等信息；手術(shù)記錄必需由主刀醫(yī)生親自書寫、批閱并簽名。5.醫(yī)療文書歸檔和存儲(chǔ)5.1歸檔要求歸檔前，醫(yī)務(wù)人員必需檢查文書的完整性和規(guī)范性，確保無(wú)遺漏和錯(cuò)誤；醫(yī)療文書必需依照規(guī)定的分類和次序進(jìn)行歸檔，確保易于查閱和管理；歸檔后，必需在文書上標(biāo)明歸檔日期、歸檔人員和位置。5.2存儲(chǔ)要求醫(yī)療文書必需存儲(chǔ)在規(guī)定的文書柜或電子存儲(chǔ)系統(tǒng)中，嚴(yán)禁隨便帶出科室或外借；存儲(chǔ)的文書必需定期檢查，確保保管環(huán)境的適合和安全。6.醫(yī)療文書查閱和借閱6.1查閱要求醫(yī)務(wù)人員可以依據(jù)工作需要查閱病歷等醫(yī)療文書，必需在查閱記錄中注明查閱目的和時(shí)間；查閱期間必需保護(hù)患者隱私，不得將文書內(nèi)容泄露給未經(jīng)授權(quán)的人員。6.2借閱要求非醫(yī)務(wù)人員借閱醫(yī)療文書，必需填寫借閱申請(qǐng)，并得到授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽字；借閱期限不得超出規(guī)定的時(shí)間，逾期必需歸還；經(jīng)批準(zhǔn)的特殊情況下借閱病歷等醫(yī)療文書，必需由專人監(jiān)督，并現(xiàn)場(chǎng)歸還。7.醫(yī)療文書質(zhì)量評(píng)審和改進(jìn)7.1質(zhì)量評(píng)審定期對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行質(zhì)量評(píng)審，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)矯正；質(zhì)量評(píng)審可通過(guò)和利用信息化系統(tǒng)進(jìn)行，確保評(píng)審記錄的真實(shí)性和完整性；質(zhì)量評(píng)審結(jié)果必需及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員，并記錄在案。7.2改進(jìn)措施針對(duì)質(zhì)量評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和存在的不足，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)訂立改進(jìn)措施，引導(dǎo)科室進(jìn)行改進(jìn)工作；改進(jìn)措施的執(zhí)行情況必需定期評(píng)估和監(jiān)督。8.懲罰與嘉獎(jiǎng)8.1懲罰對(duì)于有意竄改、偽造、毀壞醫(yī)療文書的行為，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)厲處理；對(duì)于未依照規(guī)定填寫、歸檔和存儲(chǔ)醫(yī)療文書的行為，依據(jù)情節(jié)輕重予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。8.2嘉獎(jiǎng)凡在醫(yī)療文書管理工作中做出突出貢獻(xiàn)和表現(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員，予以相應(yīng)的表?yè)P(yáng)和嘉獎(jiǎng)。9.審批和修訂本制度的修訂和審批權(quán)屬于醫(yī)務(wù)部門，修訂后需按規(guī)定程序進(jìn)行通知和培訓(xùn)，并重新發(fā)布實(shí)施。10.