氣管拔管指征選擇

全麻術(shù)后拔氣管插管的有效指針全麻術(shù)后及常規(guī)帶氣管插管病人，如何正確掌握氣管內(nèi)插管拔管的時(shí)機(jī)是麻醉科醫(yī)生及icu醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注的問題掌握好氣管內(nèi)插管的拔管時(shí)機(jī)，有助于避免術(shù)后及其它危重患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)將拔管的主要指征報(bào)告如下。1拔管的時(shí)機(jī)（1）意識(shí)清楚：聲呼喚患者，令其睜開眼睛，患者能立即睜開。2）反射活躍：吞咽反射；眼球光敏反應(yīng)。光線刺激，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)。用鼻導(dǎo)管吸咽部痰時(shí)，患者惡心、嘔吐，或者進(jìn)行氣管吸痰時(shí)，患者出現(xiàn)嗆咳以及欲將插管吐出的現(xiàn)象。吸引不足以引起嗆咳反射時(shí)無(wú)論其它體征如何，不得拔管。（3）四肢有力：患者快要清醒時(shí)，出現(xiàn)躁動(dòng)，欲從床上躍起，拔出氣管導(dǎo)管，或者有拔除尿管及抓撓傷口的動(dòng)作。（4）呼吸通暢：能聽到明顯的呼吸音及痰鳴音，用手在導(dǎo)管口能清楚感覺到氣流。呼吸囊隨呼吸正常起伏，潮氣量大于8ml//kg.（5）肺部呼吸音清楚：患者平臥位,聽診雙肺呼吸音清、對(duì)稱。2.拔管方法：拔管應(yīng)將呼吸道內(nèi)血液及痰液吸凈，，每次吸引時(shí)間不超過(guò)10～20秒，再將口腔內(nèi)分泌物吸除干凈，充分吸氧后邊輔助呼吸邊拔管，若插管帶氣球，應(yīng)將夾住氣球管道的血鉗松開，然后順其彎曲順勢(shì)輕輕拔出，注意勿用力過(guò)猛或方向不對(duì)，樣易誤傷呼吸道黏膜引起喉頭水腫，發(fā)生窒息。拔管后，檢查呼吸道是否通暢，并聽雙肺呼吸音，監(jiān)測(cè)SpO2，SpO2不低于術(shù)前3～5%或接近術(shù)前水平。若患者出現(xiàn)喉頭水腫、喉鳴，發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺時(shí)應(yīng)取半臥位，高流量氧氣吸入4～6L/min，靜脈或肌肉注射地塞米松或氫化可的松，減輕組織反應(yīng)，還可用超聲霧化或蒸氣吸入，如用藥后仍煩躁不安、呼吸困難加劇，應(yīng)再次給予氣管內(nèi)插管術(shù)或行氣管切開術(shù)。故拔管前應(yīng)備好加壓面罩及氣管插管等器械，以備不測(cè)。總之，拔管時(shí)患者自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，意識(shí)恢復(fù)。血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常，無(wú)喉梗阻。潮氣量足夠。推薦拔管指征：1、患者完全清醒2、肌松藥、阿片類藥物殘余作用已完全消失；3、吸入40%O2或者不吸氧狀態(tài)下維持SPO2>96%5-10min，SPO2.>80mmHg,PaCO2<50mmHg；4、潮氣量持續(xù)大于8ml/kg；5、循環(huán)穩(wěn)定。拔管后持續(xù)吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)SPO2。阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合征（OSAHS）行腭垂腭咽成形術(shù)（UPPP）后拔管注意事項(xiàng)：OSAHS患者幾乎都是肥胖、頸短、咽腔狹窄、鼻腔阻塞，巨舌體征。術(shù)前呼吸梗阻癥狀明顯。這類病人術(shù)后窒息是其死亡的常見原因。全麻藥的殘余作用、本身解剖異常、術(shù)后咽腔水腫、血痂或者出血，大量分泌物，喉痙攣、長(zhǎng)期低氧呼吸中樞依賴低氧高二氧化碳來(lái)刺激維持呼吸的環(huán)境消失等導(dǎo)致的氣道狹窄及梗阻。如果按常規(guī)的肌力恢復(fù)、氣道通暢、意識(shí)清醒倉(cāng)促拔出氣管導(dǎo)管很容易出現(xiàn)呼吸驟?；蛑舷?。詢證醫(yī)學(xué)支持：UPPP患者術(shù)后最好回ICU在輔助呼吸維持SPO2的情況下，延長(zhǎng)帶管時(shí)間8-24小時(shí)，直至完全恢復(fù)自主呼吸后再清醒拔管。頭頸、咽喉部手術(shù)、病?；颊摺⒛赀~體胖者、飽