病理生理學(xué)第3章1水鈉失衡

水、電解質(zhì)代謝障礙概述水鈉代謝障礙鉀代謝障礙鎂代謝障礙鈣磷代謝障礙當(dāng)前1頁，共53頁，星期日。第一頁，共五十三頁。機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定細(xì)胞外液理化特性的相對恒定―維持正常生命活動的基本條件容量和分布滲透壓離子濃度和比值電中性酸堿度（pH）溫度水、電解質(zhì)平衡—酸堿平衡—體溫恒定當(dāng)前2頁，共53頁，星期日。第二頁，共五十三頁。體液水+溶質(zhì)，約占體重60%細(xì)胞內(nèi)液40%組織間液15%血液5%細(xì)胞外液20%體液容量及分布40%透細(xì)胞液2%當(dāng)前3頁，共53頁，星期日。第三頁，共五十三頁。體液中的電解質(zhì)陽離子陰離子細(xì)胞外液Na+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有機(jī)酸細(xì)胞內(nèi)液K+Mg++Na+Ca++HPO42-蛋白SO42-HCO3-Cl-組織間液、血漿不同在于蛋白含量當(dāng)前4頁，共53頁，星期日。第四頁，共五十三頁。體液滲透壓體液滲透壓取決于體液中溶質(zhì)分子及離子的數(shù)目正常血漿滲透壓＝陽離子(151)＋陰離子(139)＋非電解質(zhì)(10)＝300mmol/L(280—310mmol/L)晶體滲透壓（電解質(zhì)）膠體滲透壓（蛋白質(zhì)）

血漿內(nèi)蛋白質(zhì)(>50g/L)>>>電解質(zhì)(<10g/L)

但由蛋白質(zhì)產(chǎn)生的滲透壓僅占血漿總滲透壓的1/200當(dāng)前5頁，共53頁，星期日。第五頁，共五十三頁。滲透作用示意圖NaH2OH2OH2OH2ONaH2OH2ONa當(dāng)前6頁，共53頁，星期日。第六頁，共五十三頁。體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖總體液(60%體重)細(xì)胞內(nèi)液(40%)細(xì)胞外液(20%)組織間液(15%)血液(5%)機(jī)體內(nèi)環(huán)境體液量體液質(zhì)酸堿度水代謝紊亂電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂當(dāng)前7頁，共53頁，星期日。第七頁，共五十三頁。水、電解質(zhì)代謝障礙概述水鈉代謝障礙鉀代謝障礙鎂代謝障礙鈣磷代謝障礙當(dāng)前8頁，共53頁，星期日。第八頁，共五十三頁。攝入ml飲水1000-1300食物水700-900代謝水300合計2000-2500排出（ml）排尿1000-1500皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)350糞便150合計2000-2500鈉水出入平衡

水平衡：概述(1)當(dāng)前9頁，共53頁，星期日。第九頁，共五十三頁。鈉平衡：體鈉分布45mmol/kg骨（40%）細(xì)胞外液（50%）130-150mmol/L(血漿)細(xì)胞內(nèi)液（10%）10mmol/L

體鈉食鹽腎多攝多排少攝少排不攝不排概述(1)90%汗、糞鈉水出入平衡

當(dāng)前10頁，共53頁，星期日。第十頁，共五十三頁。體液平衡的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)因素來源原因功能渴覺中樞概述(2)下丘腦血漿滲透壓↑血容量↓刺激渴感→飲水行為（維持水平衡）ADH下丘腦血漿滲透壓↑血容量↓遠(yuǎn)端小管重吸收水（維持水平衡）當(dāng)前11頁，共53頁，星期日。第十一頁，共五十三頁。體液平衡的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)因素來源原因功能醛固酮心房肽概述(2)腎上腺皮質(zhì)血容量↓遠(yuǎn)端小管保鈉排鉀（維持鈉平衡）心房肌急性血容量↑血鈉↑AngⅡ↑腎素↓維持抗醛固酮鈉抗AngⅡ平衡血管緊張素ⅡRAAS血容量↓Ald分泌↑腎重吸收Na↑（維持鈉平衡）當(dāng)前12頁，共53頁，星期日。第十二頁，共五十三頁。血漿滲透壓↓

血容量↓血漿滲透壓↑渴覺中樞、ADH保水渴覺中樞、ADH醛固酮

保鈉1%4%概述(2)體液平衡的調(diào)節(jié)2-3%10-15%5-10%當(dāng)前13頁，共53頁，星期日。第十三頁，共五十三頁。低鈉血癥高鈉血癥正常鈉血癥

低鈉量正常

高

低容量正常高低容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥低容量性正常鈉血癥低容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥高容量性正常鈉血癥水中毒

低滲性脫水鹽中毒高滲性脫水

水腫

等滲性脫水水鈉代謝障礙的分類當(dāng)前14頁，共53頁，星期日。第十四頁，共五十三頁。第三十一頁，共五十三頁。(glomerularfiltrationrate,GFR)(filtrationfraction,FF)合計2000-2500―維持正常生命活動的基本條件高當(dāng)前41頁，共53頁，星期日。當(dāng)前10頁，共53頁，星期日。（高容量性正常鈉血癥）（3）微血管壁通透性↑第四十二頁，共五十三頁。⑤抗利尿激素分泌(antidiuretichormone,ADH)第四十頁，共五十三頁。腎小管周圍毛細(xì)血管血流量（1）毛細(xì)血管流體靜壓↑脫水(dehydration)

體液量明顯減少（丟失體液量至少超過體重的2%）并出現(xiàn)一系列機(jī)能和代謝變化的一種病理過程。脫水低滲性脫水（低容量低鈉血癥）

高滲性脫水（低容量高鈉血癥）

等滲性脫水當(dāng)前15頁，共53頁，星期日。第十五頁，共五十三頁。脫水類型及其主要特征

類型水鈉丟失比例

血漿滲透壓血清鈉濃度

(mmol/L)

(mmol/L)

高滲性低滲性等滲性失水>失鈉>310>150失水<失鈉<280<130等比例丟失280～310130～150當(dāng)前16頁，共53頁，星期日。第十六頁，共五十三頁。低滲性脫水

Hypotonicdehydration

（低容量低鈉血癥）伴細(xì)胞外液↓的低鈉血癥:

特征:

①失鈉?失水

②血鈉濃度?

③血漿滲透壓?

><130mmol/L<280mmol/L低滲性脫水當(dāng)前17頁，共53頁，星期日。第十七頁，共五十三頁。當(dāng)前1頁，共53頁，星期日。當(dāng)前10頁，共53頁，星期日。失水>失鈉>310>150皮下水腫、肺水腫、腦水腫、抗AngⅡ平衡當(dāng)前8頁，共53頁，星期日。⑤抗利尿激素分泌(antidiuretichormone,ADH)腎小管周圍毛細(xì)血管血流量當(dāng)前34頁，共53頁，星期日。當(dāng)前52頁，共53頁，星期日。伴細(xì)胞外液↓的低鈉血癥:②血鈉濃度?血漿內(nèi)蛋白質(zhì)(>50g/L)>>>電解質(zhì)(<10g/L)代謝水300心性、肝性、腎性(1)原因及機(jī)制體液（等滲或低滲液）排出＋單純補(bǔ)水原因機(jī)制●腎外原因

經(jīng)消化道、皮膚、體腔低滲性脫水●腎性原因

長期限鈉利尿腎臟疾患腎上腺皮質(zhì)功能不全

當(dāng)前18頁，共53頁，星期日。第十八頁，共五十三頁。(2)對機(jī)體的影響失液+補(bǔ)水失鈉>失水(細(xì)胞外低滲)早/輕ADH↓水吸收↓尿不少醛固酮↑鈉吸收↑細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液↑水血漿滲透壓↑血容量↑機(jī)體代償機(jī)制低滲性脫水晚/重ADH↑水吸收↑尿少當(dāng)前19頁，共53頁，星期日。第十九頁，共五十三頁。對機(jī)體的影響體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液腦細(xì)胞水腫循環(huán)衰竭脫水貌尿？尿鈉？低滲性脫水臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外脫水當(dāng)前20頁，共53頁，星期日。第二十頁，共五十三頁。高滲性脫水Hypertonicdehydration（低容量高鈉血癥）伴細(xì)胞外液↓性高鈉血癥

特征:

①失水?失鈉

②血鈉濃度?

③血漿滲透壓?>>150mmol/L>310mmol/L高滲性脫水當(dāng)前21頁，共53頁，星期日。第二十一頁，共五十三頁。(1)原因和機(jī)制純水或低滲液丟失過多入水↓出水↑單純失水：皮膚（發(fā)熱）、肺、腎（尿崩癥）喪失低滲液：消化道、皮膚（大汗）、腎（滲透性利尿）高滲性脫水水源、渴感、飲水行為障礙當(dāng)前22頁，共53頁，星期日。第二十二頁，共五十三頁。(2)對機(jī)體的影響失鈉<失水細(xì)胞外液高滲ADH↑水吸收↑口渴感飲水↑細(xì)胞外液水細(xì)胞內(nèi)液↓血漿滲透壓↓血容量↑機(jī)體代償機(jī)制高滲性脫水當(dāng)前23頁，共53頁，星期日。第二十三頁，共五十三頁?？诳蕪?qiáng)烈晚/重：循環(huán)衰竭對機(jī)體的影響細(xì)胞外液血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液早/輕：ADH↑CNS功能障礙（腦出血）脫水熱晚/重：醛固酮↑高滲性脫水臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)脫水當(dāng)前24頁，共53頁，星期日。第二十四頁，共五十三頁。等滲性脫水

isotonicdehydration

血鈉濃度正常的細(xì)胞外液↓:

特征:

①失鈉?失水

②血鈉濃度?

③血漿滲透壓?

等滲比例正常正常等滲性脫水當(dāng)前25頁，共53頁，星期日。第二十五頁，共五十三頁。(1)原因和機(jī)制丟失等滲液等滲性脫水大量消化液丟失大量胸腹水大面積燒傷等等滲性脫水當(dāng)前26頁，共53頁，星期日。第二十六頁，共五十三頁。(2)對機(jī)體的影響細(xì)胞外液丟失血容量↓ADH↑醛固酮↑鈉水重吸收↑等滲性脫水機(jī)體代償機(jī)制血容量↑當(dāng)前27頁，共53頁，星期日。第二十七頁，共五十三頁。脫水間的相互關(guān)系等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水不處理當(dāng)前28頁，共53頁，星期日。第二十八頁，共五十三頁。高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水滲透壓＞310mmol/L＜280mmol/L280～310mmol/L體液移動方向內(nèi)→外外→內(nèi)無移動體液丟失情況胞內(nèi)重胞外輕胞外重胞內(nèi)輕胞外為主胞內(nèi)不明顯主要癥狀細(xì)胞脫水征(口渴、脫水熱)組織脫水征外周循環(huán)衰竭組織脫水征外周循環(huán)衰竭重癥：細(xì)胞脫水征死因CNS功能障礙休克、腎衰休克、腎衰三型脫水比較當(dāng)前29頁，共53頁，星期日。第二十九頁，共五十三頁。處理原則高滲：補(bǔ)充水分，口服為主，必要時靜脈輸入（葡萄糖液為主，適當(dāng)補(bǔ)充生理鹽水）低滲：口服或靜脈補(bǔ)充等滲鹽水，必要時3％鹽水等滲：輸注1/2~2/3等滲氯化鈉溶液防治原發(fā)病，去除病因當(dāng)前30頁，共53頁，星期日。第三十頁，共五十三頁。水腫edema過多液體在組織間隙

或體腔

內(nèi)積聚積水hydrops（二）水腫(Edema)（高容量性正常鈉血癥）當(dāng)前31頁，共53頁，星期日。第三十一頁，共五十三頁。水腫局部性全身性心性、肝性、腎性營養(yǎng)不良性、特發(fā)性炎性、淋巴性、血管神經(jīng)性分類按分布范圍按發(fā)生原因皮下水腫、肺水腫、腦水腫、喉頭水腫、視乳頭水腫、按部位anasarcaedemalocaledema當(dāng)前32頁，共53頁，星期日。第三十二頁，共五十三頁。

組織間液

體液

（60%）細(xì)胞內(nèi)液（40%）血漿組織間隙（水腫）

體腔（積水）回收滲出攝入排出體內(nèi)外液體交換血管內(nèi)外液體交換失平衡失平衡回收排出細(xì)胞外液（20%）機(jī)理當(dāng)前33頁，共53頁，星期日。第三十三頁，共五十三頁。毛細(xì)血管血管血壓23組織靜水壓-2血漿膠滲壓25組織膠滲壓8有效流體靜壓

25有效膠體滲透壓17實際濾過壓8—組織液生成過多

1.血管內(nèi)外液體交換失平衡機(jī)理當(dāng)前34頁，共53頁，星期日。第三十四頁，共五十三頁。（1）毛細(xì)血管流體靜壓↑（2）血漿膠體滲透壓↓（3）微血管壁通透性↑（4）淋巴回流受阻血管內(nèi)外液體交換失衡的機(jī)制和原因當(dāng)前35頁，共53頁，星期日。第三十五頁，共五十三頁。（1）毛細(xì)血管流體靜壓↑內(nèi)壓↑有效濾過壓↑組織液生成↑原因右心衰竭全身水腫局部水腫肺水腫左心衰竭腫瘤壓迫血栓阻塞靜脈回流受阻淤血靜脈壓升高毛細(xì)血管壓升高炎性水腫動脈充血當(dāng)前36頁，共53頁，星期日。第三十六頁，共五十三頁。血漿膠滲壓↓有效濾過壓↑原因血漿白蛋白減少白蛋白合成↓(肝病、營養(yǎng)不良)白蛋白丟失↑(腎病)白蛋白消耗↑(慢性感染、腫瘤)（2）血漿膠體滲透壓↓當(dāng)前37頁，共53頁，星期日。第三十七頁，共五十三頁。通透性↑血漿膠滲壓↓組織膠滲壓↑蛋白漏出原因血漿蛋白含量↓組織液蛋白含量↑（3）微血管壁通透性↑炎癥(感染,創(chuàng)傷,化學(xué)或昆蟲咬傷)變態(tài)反應(yīng)(過敏)缺氧、酸中毒損傷微血管壁通透性↑釋放炎癥介質(zhì)當(dāng)前38頁，共53頁，星期日。第三十八頁，共五十三頁。淋巴回流↓組織膠滲壓↑含蛋白液滯留組織間隙原因寄生蟲(絲蟲)水腫液蛋白含量高（4）淋巴回流受阻淋巴轉(zhuǎn)移淋巴性水腫淋巴道受阻淋巴管摘除根治手術(shù)腫瘤當(dāng)前39頁，共53頁，星期日。第三十九頁，共五十三頁。絲蟲病

淋巴回流受阻當(dāng)前40頁，共53頁，星期日。第四十頁，共五十三頁。

組織間液

體液

（60%）細(xì)胞內(nèi)液（40%）血漿組織間隙（水腫）

體腔（積水）回收滲出攝入排出體內(nèi)外液體交換血管內(nèi)外液體交換失平衡失平衡回收排出細(xì)胞外液（20%）機(jī)理當(dāng)前41頁，共53頁，星期日。第四十一頁，共五十三頁。球管平衡和失衡99~99.5%0.5~1%—鈉水潴留

2.體內(nèi)外液體交換失平衡機(jī)理當(dāng)前42頁，共53頁，星期日。第四十二頁，共五十三頁。腎排鈉水

球管失衡鈉水潴留或/和(一)腎小球濾過率↓(二)腎小管重吸收↑

球管失衡－體內(nèi)外液體交換失衡的根本原因當(dāng)前43頁，共53頁，星期日。第四十三頁，共五十三頁。(1)腎小球濾過率↓①廣泛的腎小球病變→腎小球濾過面積明顯↓GFR↓交感-腎上腺髓質(zhì)、R-A系統(tǒng)入球小動脈收縮心衰腎病綜合癥等急性、慢性腎小球腎炎腎小管重吸收未相應(yīng)減少→排鈉、水↓②

有效循環(huán)血量(ECBV)↓→腎血流量↓

(glomerularfiltrationrate,GFR)當(dāng)前44頁，共53頁，星期日。第四十四頁，共五十三頁。(2)腎小管重吸收↑

近端小管重吸收鈉水

④

醛固酮分泌

⑤

抗利尿激素分泌①心房肽分泌

②

腎小球濾過分?jǐn)?shù)

③

腎血流重新分布腎小球濾過未相應(yīng)增加→排鈉、水↓遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鈉水

當(dāng)前45頁，共53頁，星期日。第四十五頁，共五十三頁。①

心房鈉尿肽分泌

(atrialnatriureticpeptide,ANP)ANP分泌↓近端小管重吸收鈉水↑抑制醛固酮分泌作用減弱抑制近端小管重吸收鈉作用減弱有效循環(huán)血量(ECBV)

↓心衰腎病綜合癥等當(dāng)前46頁，共53頁，星期日。第四十六頁，共五十三頁。FF

=RBF(600)GFR(125)20%交感神經(jīng)興奮↑ECBV↓入球小動脈粗而短

收縮+出球小動脈細(xì)而長

收縮+++RBF(300)FF=

GFR(125)RBF(600)20%GFR：腎小球濾過率RBF：腎血流量②腎小球濾過分?jǐn)?shù)

(filtrationfraction,FF)30%GFR(65)GFR(90)當(dāng)前47頁，共53頁，星期日。第四十七頁，共五十三頁。FF

無蛋白液濾出

腎小管周圍毛細(xì)血管血漿蛋白濃度鈉水重吸收增多

有效循環(huán)血量減少

腎小管周圍毛細(xì)血管血流量

RBF

交感神經(jīng)入球A收縮

出球A收縮

濾過壓GFR當(dāng)前48頁，共53頁，星期日。第四十八頁，共