重癥手足口病臨床治療演示

重癥手足口病臨床治療（優(yōu)選）重癥手足口病臨床治療臺(tái)灣的大流行1998年，臺(tái)灣則出現(xiàn)了史上規(guī)模最大的手足口病大流行，分別在3-7月和9-11月出現(xiàn)了兩波暴發(fā)。當(dāng)年報(bào)告病例129106例，其中：重癥患者405例，死亡78例，多為5歲以下的兒童；估計(jì)總共有150萬(wàn)病例

210萬(wàn)無(wú)癥狀感染者感染人數(shù)占到全臺(tái)灣人口的43%

其中EV71占約2/33我國(guó)近年的流行趨勢(shì)2006年，全國(guó)共報(bào)告手足口病13637例，死亡6例除西藏自治區(qū)外，全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市均有病例報(bào)告，其中山東3030例、上海2883例、北京2210例、浙江793例；2007年，全國(guó)共報(bào)告手足口病病例83344例，死亡17例山東省報(bào)告病例39606例北京、上海均超萬(wàn)例報(bào)告。2008年，安徽阜陽(yáng)流行4其中山東3030例、上海2883例、做好口腔和皮膚護(hù)理。1998年，臺(tái)灣則出現(xiàn)了史上規(guī)模最大的手足口病大流行，分別在3-7月和9-11月出現(xiàn)了兩波暴發(fā)。?？刹《荆‥CHOviruses）二、交感風(fēng)暴由于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，大量腎上腺素分泌，周?chē)苁湛s，使血液動(dòng)力學(xué)急劇變化，動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量的血液進(jìn)入肺血管，導(dǎo)致臨床上看到的四肢末端冰冷、出汗、顏面蒼白、呼吸急促、心跳加快、血壓偏高、血糖增高、肺部出現(xiàn)濕性羅音等。在脊髓束、腦干、大腦等局部，除嗜神經(jīng)外,還存在廣泛的血管周?chē)蛯?shí)質(zhì)細(xì)胞炎癥和退行性變。特別要注意體溫持續(xù)不退、皮疹不明顯但伴有精神軟和或末梢循環(huán)差的情況.急性期病毒直接作用，導(dǎo)致心肌細(xì)胞環(huán)死和周?chē)装Y細(xì)胞反應(yīng)。腦炎：精神軟、頭痛、嘔吐、嗜睡、高熱1、HFMD（最常見(jiàn)于CA16，也可見(jiàn)于EV71、CA5、CA9、CA10）:腸道病毒——進(jìn)入體內(nèi)（呼吸道或消化道）——侵入局部（咽部上皮細(xì)胞、腸道淋巴組織）繁殖：自主神經(jīng)失調(diào)、肺、心損害期（第三A期、第三B期）硝酸甘油：松弛平滑肌1－10ug/kg.感染人數(shù)占到全臺(tái)灣人口的43%第三A期（一）此時(shí)期的治療重點(diǎn)：手足口病在我省近況2008年我省共36720例，2009年5月24日12675例2009年11月4日54486例(11)，發(fā)病率29.9/10萬(wàn)（14），重癥139例（9）死亡8例(7)實(shí)驗(yàn)室EV71檢測(cè)陽(yáng)性率：50％人群：小于5歲93.9％，散居：67.3％5手足口病的病原體主要為腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型

B組2、5、13型埃可病毒（ECHOviruses）腸道病毒71型（EV71）其中，最常見(jiàn)的是CoxA16及EV71型6EV71

病毒

形態(tài)學(xué)27nm,icosahedralsymmetry,noenvelope7感染機(jī)制假說(shuō)人與人糞-口途徑EV71感染增值咽部上皮細(xì)胞、淋巴病毒復(fù)制入血，在PMBCs中復(fù)制并由其攜帶到靶細(xì)胞繁殖更高濃度的病毒血癥通過(guò)PMBCs感染BBB上的星形細(xì)胞(HTB-14)侵犯神經(jīng)元(HTB-11)能耐受發(fā)熱時(shí)的高體溫KungCM,etal.JMedVirol.2007;79:60–8.8發(fā)病機(jī)制目前發(fā)病機(jī)制尚未闡明腸道病毒——進(jìn)入體內(nèi)（呼吸道或消化道）——侵入局部（咽部上皮細(xì)胞、腸道淋巴組織）繁殖：1、部分從分泌物或糞便排出

2、部分再次浸入局部淋巴結(jié)后進(jìn)入血循環(huán)導(dǎo)致第一次病毒血癥，并在：1）.網(wǎng)狀內(nèi)皮組織2）.深層淋巴結(jié)3）.全身各個(gè)臟器大量繁殖——再次進(jìn)入血循環(huán)引起第二次病毒血癥，導(dǎo)致全身各個(gè)臟器的各種病變。如9發(fā)病機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.小血管內(nèi)皮受損、細(xì)胞融合、炎性變、血栓形成。

2.在脊髓束、腦干、大腦等局部，除嗜神經(jīng)外,還存在廣泛的血管周?chē)蛯?shí)質(zhì)細(xì)胞炎癥和退行性變。

3.炎癥介質(zhì)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)常駐細(xì)胞，可產(chǎn)生趨化因子10、干擾素IL-6、10等。10發(fā)病機(jī)制心臟（心肌炎、心包炎）1.急性期病毒直接作用，導(dǎo)致心肌細(xì)胞環(huán)死和周?chē)装Y細(xì)胞反應(yīng)。2.感染后產(chǎn)生細(xì)胞因子如：干擾素（IFN）、IL～16、IL～12、TNF等3.免疫反應(yīng)中產(chǎn)生的抗體復(fù)合物、補(bǔ)體等可促進(jìn)吞噬細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致心肌細(xì)胞核酸斷裂、多糖聚解、脂肪酸過(guò)氧化。11發(fā)病機(jī)制肺水腫一、腦部損使致交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)興奮，肺組織中腎上腺受體活性增強(qiáng)導(dǎo)致：1.介導(dǎo)肺血管收縮，引起肺血管液體靜壓升高，增加血管濾過(guò)壓；2.引起細(xì)胞內(nèi)鈣聚集和細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)損傷，使內(nèi)皮細(xì)胞收縮和脫落、肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加12發(fā)病機(jī)制二、交感風(fēng)暴由于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，大量腎上腺素分泌，周?chē)苁湛s，使血液動(dòng)力學(xué)急劇變化，動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量的血液進(jìn)入肺血管，導(dǎo)致臨床上看到的四肢末端冰冷、出汗、顏面蒼白、呼吸急促、心跳加快、血壓偏高、血糖增高、肺部出現(xiàn)濕性羅音等。三、炎癥反應(yīng)由于血流沖擊和細(xì)胞內(nèi)鈣聚集造成血管內(nèi)皮損傷、炎性介質(zhì)和體內(nèi)血管活性物資大量釋放，導(dǎo)致血管通透性增加、大量血漿蛋白外滲，肺水腫進(jìn)一步加重。13潛伏期：２~7天。最為常見(jiàn)的疾病類(lèi)型：手足口病（HFMD）、皰疹性咽峽炎

臨床表現(xiàn)14最常見(jiàn)的類(lèi)型1、HFMD（最常見(jiàn)于CA16，也可見(jiàn)于EV71、CA5、CA9、CA10）:EV71引起的水皰比CA16的水皰小，且丘疹更常見(jiàn)，伴或不伴瘀點(diǎn)瘀斑，軀干或者肢體上?？梢?jiàn)彌漫紅斑。2、皰疹性咽峽炎（可見(jiàn)于EV71、CA8、CA10、CA16感染）：突然發(fā)熱，喉痛，前咽弓、軟腭、懸雍垂黏膜上出現(xiàn)丘疹。15臨床分期手足口病/咽峽炎（第一期）病毒侵襲神經(jīng)系統(tǒng)受累期（第二期）神經(jīng)源性反應(yīng)自主神經(jīng)失調(diào)、肺、心損害期（第三A期、第三B期）康復(fù)或后遺癥（恢復(fù)期）死亡16手足口病臨床分期第一期手足口病或皰疹性咽峽炎主要觀察有無(wú)重癥的前驅(qū)癥狀,有以下危險(xiǎn)因素時(shí)要考慮住院觀察：1.年齡<3歲（尤其是6～18個(gè)月）2.高熱>39℃3.持續(xù)發(fā)熱17手足口病臨床分期第一期4.咳嗽、胸X線片提示肺部紋理增濃、紊亂或有浸潤(rùn)影5.高血糖（>8.25mmol/L)、白細(xì)胞過(guò)高（1.75×109/L）6.特別要注意體溫持續(xù)不退、皮疹不明顯但伴有精神軟和或末梢循環(huán)差的情況.18手足口病臨床分期第二期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）腦炎：精神軟、頭痛、嘔吐、嗜睡、高熱腦脊髓炎：四肢抖動(dòng)、抽搐、遲緩性麻痹急性發(fā)作（一個(gè)或多個(gè)肢體的一群或多群骨骼肌麻痹或癱瘓）腦膜炎：頸項(xiàng)強(qiáng)直、CSF細(xì)胞數(shù)增高19手足口病臨床分期第二期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）腦干腦炎：心率增快或減慢、或竇性心律不齊；呼吸不規(guī)則或暫停；瞳孔縮小或不對(duì)稱(chēng)，光反射遲頓；血壓增高；體溫持續(xù)升高、超高熱可因呼吸、心跳驟停迅速死亡眼垂直震顫、斜視、四肢無(wú)力、抽搐是神經(jīng)系統(tǒng)惡化的表現(xiàn)20手足口病分期第三期肺、心功能衰竭期第三A期（肺水腫、高血壓）呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、尿潴留、腸麻痹、出冷汗、四肢冰冷、高血壓、血糖升高、白細(xì)胞升高在數(shù)小時(shí)到1天內(nèi)即將進(jìn)入心臟衰竭、休克、肺水腫、肺出血即將呼吸衰竭第三B期（心臟衰竭、低血壓期）心跳進(jìn)一步加快、心輸出量下降，同時(shí)心肌收縮功能開(kāi)始變差、收縮壓逐漸下降低于正常下限21手足口病分期第四期（恢復(fù)期）患兒心臟功能恢復(fù)，不再需要應(yīng)用升壓藥物來(lái)維持血壓時(shí)死亡兒童特點(diǎn)：1.大多3歲以下，發(fā)生于病后3～5天2.起病后2～4天出現(xiàn)精神差、體溫持續(xù)不退、皮膚蒼白或紫紺、呼吸急促或不規(guī)則、心率加快、部分雙肺出現(xiàn)濕性羅音3.白細(xì)胞升高、血糖明顯升高4.X線片示肺部有浸潤(rùn)影，以右肺為主并迅速進(jìn)展未雙肺22第三A期（一）此時(shí)期的治療重點(diǎn)：埃可病毒（ECHOviruses）臺(tái)灣大流行中，入院時(shí)高血糖和AFP是神經(jīng)性肺水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示EV71侵犯CNS，造成自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，發(fā)生高血糖，繼而發(fā)生神經(jīng)性肺水腫和休克。發(fā)熱、腹瀉等給予相應(yīng)處理。其中山東3030例、上海2883例、一、預(yù)期或已發(fā)生腦壓升高者保持呼吸道通暢，吸氧保持安靜，鎮(zhèn)靜避免過(guò)度刺激、避免血壓升高造成腦壓升高，但需注意用藥種類(lèi)及劑量，不可造成低血壓；突然發(fā)熱，喉痛，前咽弓、軟腭、懸雍垂黏膜上出現(xiàn)丘疹。7、血液凈化（CBP）限制入量：每日水分在一般維持量的1/2—2/3為原則（輸血、免疫球蛋白、降腦壓藥量另外計(jì)算）,CVP作為輸液依據(jù)，>8cmH2O可給予利尿；腸道病毒71型（EV71）JMedVirol.二、交感風(fēng)暴由于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，大量腎上腺素分泌，周?chē)苁湛s，使血液動(dòng)力學(xué)急劇變化，動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量的血液進(jìn)入肺血管，導(dǎo)致臨床上看到的四肢末端冰冷、出汗、顏面蒼白、呼吸急促、心跳加快、血壓偏高、血糖增高、肺部出現(xiàn)濕性羅音等。手足口病/皰疹性咽峽炎階段一、腦部損使致交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)興奮，肺組織中腎上腺受體活性增強(qiáng)導(dǎo)致：嚴(yán)重并發(fā)癥中樞受累是EV71感染的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括無(wú)菌性腦膜炎，腦干或者小腦腦炎，急性松弛性癱瘓（AFP），一些神經(jīng)系統(tǒng)感染后遺癥。其中AFP不僅是類(lèi)似脊髓灰質(zhì)炎的脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元破壞后造成的，也包括了免疫病理過(guò)程等多種機(jī)制在內(nèi)。而最嚴(yán)重的則是腦干腦炎，主要累及延髓，網(wǎng)狀系統(tǒng)，腦橋，中腦結(jié)構(gòu)，患兒表現(xiàn)為肌陣攣、震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、顱神經(jīng)癱瘓。臺(tái)灣大流行中，入院時(shí)高血糖和AFP是神經(jīng)性肺水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示EV71侵犯CNS，造成自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，發(fā)生高血糖，繼而發(fā)生神經(jīng)性肺水腫和休克。

23腦干腦炎的分級(jí)1998年臺(tái)灣大流行中，將腦干腦炎分為三度：

I度：（輕度）以廣泛肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)為特點(diǎn)，患病兒童100％康復(fù)，只有5％有永久后遺癥；

II度：以顱神經(jīng)癱瘓為特點(diǎn)，100％康復(fù)，20%后遺癥；

III度：以急性心肺衰竭（神經(jīng)性肺水腫）為特點(diǎn)，80%的患兒死亡，存活者均有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。24臨床治療四個(gè)階段手足口病/皰疹性咽峽炎階段神經(jīng)系統(tǒng)受累階段心肺衰竭階段生命體征穩(wěn)定期25腦脊髓炎：四肢抖動(dòng)、抽搐、遲緩性麻痹急性發(fā)作（一個(gè)或多個(gè)肢體的一群或多群骨骼肌麻痹或癱瘓）1998年，臺(tái)灣則出現(xiàn)了史上規(guī)模最大的手足口病大流行，分別在3-7月和9-11月出現(xiàn)了兩波暴發(fā)。腦脊髓炎：四肢抖動(dòng)、抽搐、遲緩性麻痹急性發(fā)作（一個(gè)或多個(gè)肢體的一群或多群骨骼肌麻痹或癱瘓）小血管內(nèi)皮受損、細(xì)胞融合、炎性變、血栓形成。其中AFP不僅是類(lèi)似脊髓灰質(zhì)炎的脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元破壞后造成的，也包括了免疫病理過(guò)程等多種機(jī)制在內(nèi)。監(jiān)測(cè)心臟功能置放動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血壓，施行心臟超聲檢查，了解心臟收縮功能，如心臟收縮功能正常而血壓增高（1個(gè)月～5歲>118/84mmHg、6~9歲>130/86mmHg）可用血管擴(kuò)張藥（硝普鈉0.8、血液濾過(guò)（CRRT）手足口病/咽峽炎（第一期）保護(hù)腦:維持血氧飽和度MBP>65mmHg25mmol/L)、白細(xì)胞過(guò)高（1.二、交感風(fēng)暴由于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，大量腎上腺素分泌，周?chē)苁湛s，使血液動(dòng)力學(xué)急劇變化，動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量的血液進(jìn)入肺血管，導(dǎo)致臨床上看到的四肢末端冰冷、出汗、顏面蒼白、呼吸急促、心跳加快、血壓偏高、血糖增高、肺部出現(xiàn)濕性羅音等。保持呼吸道通暢，吸氧保持安靜，鎮(zhèn)靜避免過(guò)度刺激、避免血壓升高造成腦壓升高，但需注意用藥種類(lèi)及劑量，不可造成低血壓；EV71

病毒

形態(tài)學(xué)危重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法？第三B期（心臟衰竭、低血壓期）手足口病/皰疹性咽峽炎階段一般治療：注意隔離，避免交叉感染；適當(dāng)休息，清淡飲食；做好口腔和皮膚護(hù)理。對(duì)癥治療：發(fā)熱、腹瀉等給予相應(yīng)處理。26神經(jīng)系統(tǒng)受累階段第二期(一)一、預(yù)期或已發(fā)生腦壓升高者

1.限制入量：每日水分在一般維持量的1/2—2/3為原則（輸血、免疫球蛋白、降腦壓藥量另外計(jì)算）,CVP作為輸液依據(jù)，>8cmH2O可給予利尿；

2.甘露醇0.5-1.0g/kg/次，q4-8h，必要時(shí)加用速尿；3.過(guò)度換氣治療（維持動(dòng)脈血二氧化碳25－35mmHg）；

4.床頭抬高15－30o降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水化氯醛等）；5.維持血糖5.5－11mmol/L,血糖>11mmol/L可用生理鹽水。27神經(jīng)系統(tǒng)受累階段第二期（二）二、靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予；三、酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1-2mg/(kg·d)；氫化可的松3-5mg/(kg·d)；地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)，分1-2次。危重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法？四、米力濃25ug－50/kg30分鐘靜推，30分鐘后以0.35～0.75ug/kg.min維持五、654－20.3－1.0mg/kg.次q15min-1h六、納洛酮：0.02－0.1mg/kg.次，q6h(有腦干腦炎表現(xiàn))。28自主神經(jīng)失調(diào)期第三A期（一）此時(shí)期的治療重點(diǎn)：1.保持呼吸道通暢，吸氧保持安靜，鎮(zhèn)靜避免過(guò)度刺激、避免血壓升高造成腦壓升高，但需注意用藥種類(lèi)及劑量，不可造成低血壓；2.確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度；3.監(jiān)測(cè)心臟功能置放動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血壓，施行心臟超聲檢查，了解心臟收縮功能，如心臟收縮功能正常而血壓增高（1個(gè)月～5歲>118/84mmHg、6~9歲>130/86mmHg）可用血管擴(kuò)張藥（硝普鈉0.5～3ug/kg.min)；29自主神經(jīng)失調(diào)期第三A期（二）

4.出現(xiàn)肺水腫、肺出血即將呼吸功能衰竭時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣。氣管插管指征：1、呼吸急促2、氣道分泌物泡沫狀3、X線提示肺水腫4、GCS小于8分30自主神經(jīng)失調(diào)期第三A期（二）注意：保護(hù)心臟：維生素C100-300mg/kg(1-2/d)

果糖二磷酸甘油100-150mg/kg.d

保護(hù)腦:維持血氧飽和度MBP>65mmHg

頭部冰帽、亞低溫31自主神經(jīng)失調(diào)期第三A期（二）建議小兒患者呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入