內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)2024年

內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)

1、病人入院后由接診護(hù)士依據(jù)病情支配床位，剛好通知醫(yī)生，幫助體檢，新入院病人建

立病歷，并做好入院介紹。

2、新入院病人由責(zé)任護(hù)士測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，以后每天測(cè)量2次，連續(xù)3天；體溫

止常者改為每犬1次；體棍超過(guò)37.3“C的病人每天測(cè)量4次；體溫超過(guò)39“C者，每4小

時(shí)測(cè)量1次，持續(xù)視察72小時(shí)。

3、按醫(yī)囑賜予飲食，指導(dǎo)病人按需進(jìn)食，危重病人必要時(shí)賜予鼻飼飲食。

4、動(dòng)態(tài)視察病情變更，仔細(xì)聽(tīng)取病人主訴，留意視察分泌物、排泄物的變更以及藥物作

用、不良反應(yīng)。

5、新入院病人遵醫(yī)囑次日晨留取血、尿、糞常規(guī)標(biāo)本并送檢。

6、每日記錄糞便次數(shù)1次，便秘病人，遵醫(yī)囑紿予免瀉藥或進(jìn)行灌腸等處理；每周測(cè)體

重1次，并記錄在體溫單上。

7、精確、剛好執(zhí)行醫(yī)囑，確保各項(xiàng)治療支配落實(shí)。

8、依據(jù)病人病情及生活自理實(shí)力的不同，賜予分級(jí)護(hù)理，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，危重病人做好

重癥護(hù)理，預(yù)防壓瘡、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，做好平安防護(hù)。

9、開(kāi)展健康教化，針對(duì)病人及家屬需求進(jìn)行健康指導(dǎo)，如疾病防治、飲食及用藥指導(dǎo)、

心理護(hù)理等。

其次節(jié)危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)

一、危重疾病護(hù)理常規(guī)

1、危重患者入院后，護(hù)士應(yīng)馬上將其安置在搶救室并平移至床上，賜予舒適的臥位。

2、馬上賜予氧氣吸入，測(cè)量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿。

3、快速建立靜脈通路，嚴(yán)格駕馭輸液速度及配伍禁忌，合理支配輸液依次，正確執(zhí)行

醫(yī)囑。應(yīng)用脫水劑時(shí)留意視察排尿狀況；應(yīng)用抗凝經(jīng)物時(shí)應(yīng)留意視察病人有無(wú)出血傾向，

如皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)、牙齦出血、尿便顏色等，警惕消化道出血癥狀，如有嘔血、便

血?jiǎng)偤锰幚怼?/p>

4、親密視察意識(shí)、瞳孔、生命體征等病情變更，每15-30分鐘巡察一次；備齊各種搶

救物品及藥品，發(fā)覺(jué)病情變更馬上報(bào)告醫(yī)生，隨時(shí)打算協(xié)作搶救。仔細(xì)做好護(hù)理記錄，

精確記錄液體出入量。

5、保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身叩背，剛好清除呼吸道內(nèi)分泌物，意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè),

必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)或呼吸機(jī)協(xié)助呼吸。

6、保持各類管道通暢，應(yīng)留意妥當(dāng)固定，平安放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴(yán)

密視察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。

7、確保病人平安：對(duì)澹妄、躁動(dòng)或意識(shí)障礙者應(yīng)留意平安，合理運(yùn)用愛(ài)護(hù)性用具；牙關(guān)

禁閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷。

8、補(bǔ)充養(yǎng)分和水分：危重病人機(jī)體分解代謝增加，消耗大，對(duì)養(yǎng)分的需求增加，而其消

化功能減退，為保證其有足夠的養(yǎng)分和水分，應(yīng)設(shè)法激勵(lì)進(jìn)食，對(duì)不能進(jìn)食者盡早賜予

鼻飼或完全胃腸外養(yǎng)分。

9、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生：

（1）眼部護(hù)理對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護(hù)理，可涂眼藥

膏或覆蓋油紗以愛(ài)護(hù)角膜。

（2）口腔護(hù)理每天2—3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍等并

發(fā)癥。

（3）皮膚護(hù)理每1-2小時(shí)翻身一次，按摩受壓處皮膚，保持皮膚清潔及床鋪平

整、干燥。

（4）保持肢體良好的功能位，適當(dāng)應(yīng)用體位墊，每2小時(shí)按摩肢體1次，預(yù)防肌腱、

韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。

（5）預(yù)防泌尿系感染有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止尿液逆流；尿

道口擦洗每日2次，必要時(shí)賜予膀胱沖洗。

10、保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者可蜴予人工通便或緩瀉劑，必要時(shí)賜

予灌腸。

11、做好心理護(hù)理，限制探視人員。

12、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班。

二、意識(shí)障礙患者護(hù)理常規(guī)

（一）、護(hù)理評(píng)估

1、嚴(yán)密視察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。

2、評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)覺(jué)變更馬上報(bào)告醫(yī)生。

3、視察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液供應(yīng)依據(jù)。

4、留意檢查患者糞便，視察有無(wú)潛反應(yīng)。

（二）、護(hù)理措施

1、呼喊患者操作時(shí)，首先要呼喊其姓名，說(shuō)明操作的目的及留意事項(xiàng)。

2、建立并保持呼吸道通暢取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用

物，隨時(shí)吸痰。

3、保持靜脈輸液通暢嚴(yán)格記錄所用藥物及量。

4、保持肢體功能位定期賜予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。

5、促進(jìn)腦功能復(fù)原抬高床頭30?45度或賜予半巨卜位姿態(tài)，遵醫(yī)囑賜予藥物治療和氧

氣吸入。

6、維持正常排泄功能定時(shí)檢查患者膀胱有無(wú)尿潴留，按時(shí)賜予床上便器，幫助按摩下

腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)留意無(wú)菌技術(shù)。

7、維持清潔與舒適取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持

口腔清潔潮濕，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上椽浴和會(huì)陰沖洗，更換清

潔衣服。

8、留意平安躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)擔(dān)心者，適當(dāng)賜予約束；意識(shí)障礙伴高

熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)賜予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路,

避開(kāi)滑脫。

9、預(yù)防肺部感染定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，剛好吸痰；留意保暖，避開(kāi)受涼，運(yùn)

用熱水袋時(shí)水溫不易超過(guò)50度，不能干脆接觸皮膚，防止?fàn)C傷。

10、預(yù)防壓瘡運(yùn)用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整齊、平整。每1?2h

翻身一次。

11、眼部護(hù)理摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水榛洗

眼部，用眼藥膏或凡士林油紗愛(ài)護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。

（三）、健康指導(dǎo)

1、取得家屬協(xié)作，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)復(fù)原訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與

按摩。

2、心理護(hù)理關(guān)切激勵(lì)患者，使患者相識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝

疾病信念。

三、癱瘓護(hù)理常規(guī)

肢體因肌力低下而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙稱為癱瘓。各種緣由引起的大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、椎體

外系統(tǒng)、小腦、四周神經(jīng)等均可引起肢體癱瘓。依據(jù)癱瘓性質(zhì)分為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓

（中樞性癱瘓）和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，依據(jù)癱瘓的部位分為單癱、偏癱、交叉性癱瘓、

截癱、四肢癱、局限性癱瘓。

（一）、護(hù)理評(píng)估

評(píng)估病人癱瘓程度、平衡和協(xié)調(diào)實(shí)力，是否伴有感覺(jué)障礙和并發(fā)癥。

（二）、護(hù)理措施

1、心理護(hù)理因突然的生活不能自理，會(huì)使病人急噪、對(duì)生活失去信念。要激勵(lì)病人正

確對(duì)待疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信念，給病人多供應(yīng)治療及預(yù)后的有關(guān)信息。要關(guān)切、敬

重病人，做各種護(hù)理時(shí)不要產(chǎn)生厭煩心情飛

3、做好一切搶救打算，嚴(yán)密視察病情變更，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。

4、須要時(shí)協(xié)作醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。若無(wú)條件做

深靜脈穿刺，應(yīng)留意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避開(kāi)皮膚壞死。

5、保持呼吸道通暢，采納面罩或麻醉機(jī)賜予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺

氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)馬上打算行氣管插管，賜予呼吸機(jī)協(xié)

助呼吸。對(duì)實(shí)施機(jī)械協(xié)助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

6、留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，精確記錄24h出入量，留意電解質(zhì)狀況，做好護(hù)埋

記錄。

7、保持床單位清潔、干燥，留意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

8、做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。

9、病因護(hù)理主動(dòng)協(xié)作醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理

10、做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。

11、嚴(yán)格交接班制度交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過(guò)、藥物打算狀況、患者

目前狀況、特殊醫(yī)囑和留意事項(xiàng)等具體進(jìn)行交接班，每班要具體記錄護(hù)理記錄。

（三）、健康指導(dǎo)

1、進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐驚感。

2、指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。

3、指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。

五、心力衰竭護(hù)理常規(guī)

（一）、護(hù)理評(píng)估

1、嚴(yán)密視察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變更，盡早發(fā)覺(jué)各類型的心律失常。

2、視察患者癥狀及體征，留意有無(wú)呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)峻后果

的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便剛好搶救。

3、視察用藥后的效果及有無(wú)副作用的發(fā)生。

4、視察血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等與疾病相關(guān)的各種試驗(yàn)室指標(biāo)。

（二）、護(hù)理措施

1、休息及體位臥床休息，限制活動(dòng)量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位;

急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和削減靜脈回心血量。

2、氧療持續(xù)吸氧3?4升/分，急性左心衰時(shí)馬上予鼻異管給氧（氧流量為6飛升/分），

病情特殊嚴(yán)峻可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50*的酒精吸

入，有助于消退肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或賜予間斷吸入。必

要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，兼行間歇正壓呼吸（PPB）或呼吸末正壓呼吸UEEP）。

3、嚴(yán)格限制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)

生。

4、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑賜予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并留意藥物的不良反應(yīng)：運(yùn)用利

尿劑者，應(yīng)留意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無(wú)刀，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，

尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，視察有無(wú)毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠

視及心律失常等；運(yùn)用血管擴(kuò)張應(yīng)親密留意血壓變更。

5、遵醫(yī)囑精確測(cè)量并記錄尿量，并留意叮囑患者不能用力排便，保持大便通暢。

6、病情穩(wěn)定后用激勵(lì)患者做卜肢自主活動(dòng)或卜床行走，避開(kāi)深靜脈血栓形成。

7、飲食護(hù)理賜予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙泗。水腫較重患者限制鈉鹽

和液體入量。

8、皮膚護(hù)理伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶?/p>

摩局部皮膚。

9、心理護(hù)理做好心理護(hù)理，幫助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。

(三)、健康指導(dǎo)

1、予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。

2、留意保暖，預(yù)防感冒，避開(kāi)誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者留意勞逸結(jié)合。

3、告知患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診。

4、指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行記錄出入量及水腫的變更狀況。

5、指導(dǎo)患者對(duì)疾病有正確相識(shí)，保持心情安逸。

六、上消化道出血護(hù)理常規(guī)

上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指Tretiz韌帶以上的消化

道包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道等病變引起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸

病變出血。臨床上以嘔血和(或)黑糞為主要特征。

1、按消化系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理。

2、休息與體位少量出血者應(yīng)臥床休息，大出血病人應(yīng)確定臥床休息，平臥位并下肢略

抬高，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止室息或誤吸，做好平安防護(hù)，防止直立性低血壓引起暈

厥。

3、飲食護(hù)理活動(dòng)性出血期應(yīng)遵醫(yī)囑禁食，加強(qiáng)口腔護(hù)理，出血停止后，賜予無(wú)刺激、

易消化、溫涼流質(zhì)，逐步過(guò)渡為半流質(zhì)、軟食，留意規(guī)律進(jìn)餐；少量出血無(wú)嘔吐者，可

進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)軟食，出血停止后漸改為養(yǎng)分豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)或軟食,

少量多餐，逐步過(guò)渡到正常飲食。

4、病情視察

(1)親密視察生命體征、神志及尿量的變更，精確記錄出入液量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿,

如有頭暈、口渴、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、煩躁擔(dān)心、面色蒼白等狀況，剛

好告知醫(yī)生，緊急處理，馬上建立靜脈通道，快速實(shí)施各種搶救措施，協(xié)作輸血等。

（2）視察嘔血、黑糞的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，正確估計(jì)出血程度，推斷出血

是否停止。

（3）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮等。

5、用藥護(hù)理

（1）視察藥物治療效果及不良反應(yīng)，打算好急救用品。

（2）應(yīng)用垂體后葉素止血的病人應(yīng)留意靜脈輸注速度以及有無(wú)惡心、腹痛、便意、

腹瀉、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)，加強(qiáng)巡察，防止藥物外滲。

6、做好胃鏡檢查術(shù)前打算及術(shù)后護(hù)理，多主見(jiàn)檢查在出血后24-48小時(shí)進(jìn)行。檢查前需

先補(bǔ)充血容量訂正休克。

7、心理護(hù)理安撫病人，消退其驚慌、恐驚心理，使其有平安感。

8、保健指導(dǎo)介紹疾病和關(guān)學(xué)問(wèn)，削減再度出血的危急，生活起居及飲食要有規(guī)律，學(xué)

會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施。

第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

一、呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理

1、按內(nèi)科疾病病人的一般護(hù)理。

2、休息與體位重癥病人應(yīng)確定臥床休息，輕癥或復(fù)原期可適當(dāng)活動(dòng)。

3、飲食護(hù)理高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，多飲水。

4、遵醫(yī)囑賜予氧氣吸入，留意視察氧療效果。

5、保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人正確咳嗽、咳痰，必要時(shí)賜予吸痰。機(jī)械通氣病人做好氣

道管理。

6、嚴(yán)密視察神志、生命體征變更，如出現(xiàn)呼吸困難的重、猛烈胸痛、意識(shí)障礙咯血等應(yīng)

馬上通知醫(yī)生并協(xié)作搶救。

7、視察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)血壓上升、脈速、肌肉震顫等，發(fā)覺(jué)問(wèn)題剛好通知

醫(yī)生處理。

8、危重病人做好重癥護(hù)理。

9、做好心理護(hù)理及健康指導(dǎo)。

二、慢性支氣管炎護(hù)理常規(guī)

慢性支氣管炎（chronicbronchitis）簡(jiǎn)稱慢支，是指氣管、支氣管黏膜及其四周組

織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。

1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。

2、休息與體位加強(qiáng)病人休息，留意保暖。

3、飲食護(hù)理養(yǎng)分豐富、易消化飲食和，避開(kāi)刺激性食物。

4、病情視察

(1)視察生命體征，尤其留意有無(wú)發(fā)熱征象。

(2)視察咳嗽、咳痰、喘息等，留意痰液的顏色、性狀、量、氣味的變更。

5、保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑賜予氧氣吸入。

6、依據(jù)醫(yī)囑止確收集族標(biāo)本。

7、藥物治療護(hù)理視察抗生素和止咳、祛痰藥物的作用及不良反應(yīng)。

8、健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人正確咳嗽及有效排痰，勸其戒煙并預(yù)防感冒，加強(qiáng)體育熬煉，增

加抗病實(shí)力，避開(kāi)勞累。

三、肺炎護(hù)理常規(guī)

肺炎(pneumonia)是由多種病因引起的肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)內(nèi)的急性滲出性炎癥。

1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。

2、休息與體位急性期確定臥床休息，胸痛時(shí)取患惻臥位，呼吸困難者取半臥位，留意

保暖。

3、飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，激勵(lì)病人盡量多飲水。

4、病情視察

(1)視察神志、生命體征及尿量的變更，如體溫驟降，血壓下降，皮膚蒼白應(yīng)剛好

告知醫(yī)生并做好抗休克搶救。

(2)視察咳嗽、咳痰狀況，留意痰液的性質(zhì)、量、顏色并做好記錄。

5、遭醫(yī)囑賜予氧氣吸入。

6、藥物治療護(hù)理

(1)留意視察升壓藥的效果，依據(jù)血壓調(diào)整輸液滴速，防止藥物外漏。

(2)應(yīng)用抗生素前應(yīng)遵醫(yī)囑快速留取痰，血液及其他分泌物送細(xì)菌培育和藥敏試驗(yàn)。

7、高熱時(shí)按高熱護(hù)理常規(guī)。

8、健康指導(dǎo)加強(qiáng)體育煨煉，增加抗病實(shí)力，避開(kāi)受涼和過(guò)度勞累。

四、支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)

支氣管哮喘(bronchialasthma)是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等

多種炎癥細(xì)胞參與的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病，導(dǎo)致易感者發(fā)生不

同程度的可逆性廣泛氣道堵塞的癥狀。

1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。

2、休息與體位臥床休息。哮喘發(fā)作時(shí)取強(qiáng)迫體位，并賜予支撐物，使之舒適省力。

3、飲食護(hù)理發(fā)作過(guò)程中，不宜進(jìn)食，緩解后賜予養(yǎng)分豐富、易消化飲食。禁食與病人

發(fā)病有關(guān)的食物，如魚(yú)、蝦、蟹等。

4、病情視察留意視察發(fā)作先兆，特殊夜間要加強(qiáng)巡察病房，如病人有鼻咽癖、噴嚏，

流涕、眼癢等黏膜過(guò)敏癥狀，或胸前壓迫感，馬上告知醫(yī)生，以便實(shí)行預(yù)防措施。留意

視察呼吸頻率、深淺及節(jié)律變更。

5、遵醫(yī)囑賜予氧氣吸入。

6、保持呼吸道通暢，剛好清除呼吸道痰液、痰栓，必要時(shí)做好行氣管插管、氣管切開(kāi)的

打算，協(xié)作搶救。

7、用藥護(hù)理應(yīng)用擬腎上腺素類藥物時(shí)，留意有無(wú)心悸、興奮、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),

冠心病和高血壓病患者忌用此類藥物。應(yīng)用茶堿類藥物時(shí)，應(yīng)限制濃度及滴速，留意有

無(wú)惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降等不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素類藥物運(yùn)用可引起水鈉潴

留、血鉀降低、消化道潰瘍、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、停藥反跳等，須加強(qiáng)視察。

8、心理護(hù)理發(fā)覺(jué)病人心情波動(dòng)，應(yīng)剛好進(jìn)行說(shuō)明和疏導(dǎo)，以消退不良心情。

9、健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人正確運(yùn)用噴霧劑；加強(qiáng)體育熬煉，增加抗病實(shí)力，避開(kāi)受涼；駕

馭發(fā)病規(guī)律，避開(kāi)接觸過(guò)敏源，如某種花粉、粉塵、動(dòng)物皮毛、魚(yú)蝦、藥物、油漆等；

避開(kāi)精神刺激；并勸其戒煙。

五、支氣管擴(kuò)張護(hù)理常規(guī)

支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)是支氣管慢性異樣擴(kuò)張的疾病，臨床典型癥狀為慢性

咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。

1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。

2、休息與體位大咯血時(shí)確定臥床休息去枕平臥，頭偏向一側(cè)，或取側(cè)臥位。

3、飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食，忌刺激性食物。激勵(lì)病人多飲

水，以稀釋痰液，利于排痰。大咯血時(shí)應(yīng)暫禁食。

4、病情視察視察并記錄痰的性狀、顏色、氣味和量。留取全日痰，視察分層并留取標(biāo)

本送檢做細(xì)菌培育及藥敏試驗(yàn)。

5、加強(qiáng)痰液的引流，減輕感染.蜴予藥物祛痰和體位引流。

6、大咯血時(shí)保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑賜予氧氣吸入，備好搶救物品，協(xié)作做好搶救工作。

7、留意口腔衛(wèi)生，視察口腔黏膜有無(wú)真菌感染。保持室內(nèi)空氣流暢、簇新。

8、藥物治療護(hù)理留意視察止血藥的效果及不良反應(yīng)，特殊藥物，如垂體后葉素的應(yīng)用。

9、心理護(hù)理精神勸慰，消退驚慌心情，使其寧?kù)o休息，指導(dǎo)病人輕輕將氣管內(nèi)存留的

積血咳出。

10、健康指導(dǎo)教會(huì)病人體位引流排痰，保持呼吸道暢通，預(yù)防呼吸道感染，勸其戒煙,

加強(qiáng)體育煨煉，提高機(jī)體抗病實(shí)力。

六、自發(fā)性氣胸護(hù)理常規(guī)

自發(fā)性氣胸(spontaneouspneumothorax)是指在沒(méi)有創(chuàng)傷或人為的因素下，肺組織

和臟層胸膜自發(fā)裂開(kāi)，空氣進(jìn)入胸膜腔所致的氣胸。

1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。

2、休息與體位確定臥床休息，取端坐或半臥位，避開(kāi)用力和屏氣。

3、飲食護(hù)埋養(yǎng)分豐富、易消化飲食。

4、病情視察視察胸悶、胸痛等，如病人呼吸困難進(jìn)行性加重、發(fā)絹明顯、大汗淋漓，

四肢厥冷、脈搏速弱、血壓下降、大小便失禁等應(yīng)馬上告知醫(yī)生并幫助搶救。

5、遵醫(yī)囑賜予氧氣吸入。

6、幫助醫(yī)生行胸腔抽氣或胸腔閉式引流術(shù)的打算和協(xié)作工作，做好術(shù)后視察與護(hù)理。

7、心理護(hù)理精神勸慰，消退驚慌心情，寧?kù)o休息，必要時(shí)遵醫(yī)囑賜予鎮(zhèn)咳藥和冷靜藥。

8、健康指導(dǎo)避開(kāi)猛烈運(yùn)動(dòng)，穩(wěn)定心情，保持大便通暢，勸其戒煙。

七、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

呼吸衰竭(respiratoryfai1ure)簡(jiǎn)稱呼衰，是由于各種緣由引起的肺通氣或換氣功

能嚴(yán)峻障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換。導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而

引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。

1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理。

2、休息與體位急性呼吸衰竭應(yīng)確定臥床休息，慢性呼吸衰竭尚能代償時(shí)，可適當(dāng)下床

活動(dòng)。

3、飲食護(hù)理高熱量，高蛋白、高維生素、易消化飲食，不能進(jìn)食者應(yīng)用胃管鼻飼流質(zhì)，

以保證足夠的養(yǎng)分支持。

4、病情視察視察呼吸節(jié)律、頻率和深度的變更以及精神神經(jīng)癥狀，如發(fā)覺(jué)病人血壓下

降、嘔吐咖啡渣樣液體，并有DIC表現(xiàn)，應(yīng)剛好通知醫(yī)生并協(xié)作搶救。

5、I型呼吸衰竭依據(jù)缺氧程度，可賜予低濃度到高濃度吸氧。II型呼吸衰竭應(yīng)賜予低流

量(1?2L/分)、低濃度(25%—30%)持續(xù)吸氧。留意視察用氧效果。

6、保持呼吸道通暢，剛好清除積痰，有呼吸道堵塞，窒息嚴(yán)峻者做好行氣管插管或氣管

切開(kāi)的打算。

7、運(yùn)用呼吸機(jī)病人做好機(jī)械通氣護(hù)理.留意視察療效。

8、藥物治療護(hù)理

(1)應(yīng)用呼吸興奮藥時(shí)，留意呼吸頻率和深淺度，避開(kāi)通氣過(guò)度及不良反應(yīng)，如有

血壓上升，心率過(guò)快，而肌抽搐、過(guò)度興奮等表現(xiàn)，馬上減慢滴速或告之醫(yī)生停用。

(2)長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的病人，留意二重感染的可能。

（3）禁用對(duì)呼吸行抑制作用的藥物，如嗎啡。慎用冷靜藥，以免引起呼吸抑制

9、加強(qiáng)皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

10、心理護(hù)理精神勸慰，消退驚慌心情，供應(yīng)心理支持。

第三節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

一、循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)

1、休息與體位

（1）因病情不能平臥者給于半臥位，避開(kāi)用力和不良刺激，以免發(fā)生心力衰竭或猝

死。

（2）如發(fā)生心搏驟停，應(yīng)馬上進(jìn)行復(fù)蘇搶救。

2、飲食護(hù)理

（1）低脂清淡飲食、禁煙泗。

（2）有心力衰竭者限制鈉鹽及入水量。

（3）多食簇新水果及蔬菜，保持大便通暢。

3、病情視察

（1）測(cè)脈搏應(yīng)數(shù)30秒，當(dāng)脈搏不規(guī)則時(shí)連續(xù)測(cè)1分鐘，同時(shí)留意心率、心律、呼吸、

血壓等變更。

（2）呼吸困難者賜予氧吸入。如有肺水腫則按急性心力衰竭護(hù)理。

（3）如出現(xiàn)呼吸困難加重、發(fā)絹、脈搏驟變、猛烈胸痛、腹痛、暈厥或意識(shí)障礙等

馬上通知醫(yī)生并協(xié)作搶救。

4、藥物治療護(hù)理應(yīng)用洋地黃類或抗心律失常藥物時(shí)，應(yīng)按時(shí)按量賜予，靜脈注射時(shí)間

不應(yīng)小于10分鐘，每次給藥前及給藥后30分鐘必需監(jiān)測(cè)心率，并留意視察有無(wú)耳鳴、

惡心、嘔吐、頭暈、眼花、黃視等，脈搏小于60次/分或節(jié)律發(fā)生變更，應(yīng)剛好告知醫(yī)

生做相應(yīng)處理。

5、皮膚護(hù)理全身水腫或長(zhǎng)期臥床者，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。

6、心理護(hù)理關(guān)切愛(ài)護(hù)病人，剛好詢問(wèn)病人須要，適時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，緩解病人恐驚、

憂慮等不良心情。

二、慢性心力衰竭護(hù)理常規(guī)

慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF）指由各種心臟疾病引起心肌收縮力卜.

降，使心排血量不能滿意機(jī)體代謝的須要，器官、勢(shì)織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)

和（或）體循環(huán)淤血的一種臨床綜合征，

心功能分級(jí)I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心

絞痛等癥狀。II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平常一般的活動(dòng)可出現(xiàn)

上述癥狀，休息后很快緩解。in級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限.休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可

出現(xiàn)上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解。IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)

亦有心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

1、休息與體位依據(jù)心功能分級(jí)合理支配休息及活動(dòng)，盡量削減活動(dòng)中的疲憊，依據(jù)心

功能不全程度，幫助病人實(shí)行半臥位或端坐臥位，使病人舒適。

2、飲食護(hù)埋

（1）遵醫(yī)囑賜予少鹽（3?5g/天），易消化、高維生素飲食。

（2）少量多餐，忌飽餐。

3、病情視察

（1）視察早期心力衰竭及心力衰竭加重返床表現(xiàn)，若出現(xiàn)乏力、呼吸困難加重應(yīng)通知醫(yī)

生處理。

（2）加強(qiáng)護(hù)理視察，一旦發(fā)生急性肺水腫馬上搶救。

4、藥物治療的護(hù)理

（1）輸液速度不超過(guò)40滴/分，血管擴(kuò)張藥物一般為8—12滴/分，不超過(guò)20滴/

分。

（2）運(yùn)用洋地黃時(shí)，劑量精確，經(jīng)稀釋后緩慢注射（10?15分鐘），運(yùn)用前測(cè)脈搏或心

率，若心率或脈搏小于60次/分，或節(jié)律異樣，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、視物模糊等應(yīng)剛好

告知醫(yī)生處理。

（3）應(yīng)用擴(kuò)血管藥時(shí)，應(yīng)視察血壓變更及有無(wú)頭痛；應(yīng)用硝普鈉時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用并留意

避光；應(yīng)用ACEI類藥物時(shí)，應(yīng)留意腎功能變更。

（4）應(yīng)用利尿藥時(shí)應(yīng)視察用藥效果，精確記錄出入液量，定期復(fù)查電解質(zhì)，視察有無(wú)水、

電解質(zhì)紊亂。

（5）保持大便通暢，便秘者賜予緩瀉藥，防止大便用力而加重心臟負(fù)荷。

5、健康指導(dǎo)

（1）指導(dǎo)病人主動(dòng)治療原發(fā)病，避開(kāi)心力衰竭的誘發(fā)因素。

（2）留意保暖，防止受涼。合理支配活動(dòng)與休息，適當(dāng)進(jìn)行身體熬煉，增加體質(zhì)。

（3）飲食宜清淡、易消化，多食蔬菜、水果，防止便秘。

（4）育齡婦女留意避孕。

（5）嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，不能隨意增減或中斷藥物治療，堅(jiān)持定期門(mén)診隨訪。

三、心律失常護(hù)理常規(guī)

心律失常（arrhythmia）是指心尖沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激烈次序的

異樣導(dǎo)致心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生異樣。

1、飲食賜予低鹽、低脂易消化軟食。

2、心理護(hù)理消退病人恐驚心理。避開(kāi)心情激烈，必要時(shí)吸氧。

3、病情視察

（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，視察心率、節(jié)律的變更。

（2）快速房顫病人要監(jiān)護(hù)心率，脈搏變更，同時(shí)測(cè)量心率、脈搏1分鐘以上。

（3）發(fā)覺(jué)頻發(fā)室早、多源性室早、室速或心律＜40次/分、＞120次/分等應(yīng)通知醫(yī)生，

做好緊急電除顫的打算。

（4）心搏驟停者按心肺復(fù)蘇搶救。

4、藥物治療護(hù)理

（1）用抗心律失常藥物。依據(jù)心率（律）調(diào)整速度，靜脈注射時(shí)，需在嚴(yán)密心電、血壓監(jiān)

測(cè)下進(jìn)行。

（2）應(yīng)用抗心律失常藥物及強(qiáng)心藥時(shí)留意不良反應(yīng)，強(qiáng)心藥劑量精確，混合勻稱，緩慢

靜脈注射，視察洋地黃中毒表現(xiàn)，如出現(xiàn)脈搏＜60次/分，惡心嘔吐等表現(xiàn)應(yīng)馬上停藥,

同時(shí)告知醫(yī)生。

5、健康指導(dǎo)

（1）指導(dǎo)病人自測(cè)脈搏，進(jìn)行自我病情監(jiān)測(cè)；對(duì)反復(fù)發(fā)生嚴(yán)峻心律失常危及生命者，

教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇術(shù)以備急用。

（2）假如有明顯的心悸、頭暈或一過(guò)性暈厥要?jiǎng)偤镁歪t(yī)。

（3）服藥要?jiǎng)偤?，劑量要精確。

（4）定期復(fù)查。

（5）要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，避開(kāi)勞累。

（6）避開(kāi)進(jìn)食刺激性食物、煙、濃茶等。

四、心肌病護(hù)理常規(guī)

心肌?。╟ardiomyopathy）是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。緣由不明者稱原發(fā)性

心肌病（primarycardiomyopathy）,已知緣由或有相關(guān)因素者稱特異性心肌病。按病理

生理分為：擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、

未分型性心肌病。其中擴(kuò)張型心肌病最多見(jiàn)。近年來(lái)心肌病發(fā)病率明顯增加，男性多見(jiàn)。

1、休息與體位

（1）癥狀明顯者，臥床休息，取舒適臥位，癥狀輕者可參與輕體力勞動(dòng)，避開(kāi)勞累。

（2）肥厚型心肌病病人體力勞動(dòng)后有暈厥和猝死的危急，故應(yīng)避開(kāi)持重、屏氣及猛

烈體力活動(dòng)。

（3）有暈厥病史者應(yīng)避開(kāi)獨(dú)自外出活動(dòng)，以免發(fā)生意外。

2、飲食護(hù)理

（1）進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、富含纖維素的清淡飲食，以促進(jìn)心肌代速，增加機(jī)

體反抗力。

（2）合并心力衰竭者進(jìn)低鹽飲食。

（3）戒煙、酒，防止誘發(fā)心絞痛。

3、病情視察

（1）病人出現(xiàn)心力衰竭時(shí)按“心力衰竭”常規(guī)護(hù)理。嚴(yán)格限制輸液量及輸液速度，

以免誘發(fā)急性肺水腫。

（2）視察心率、節(jié)律的變更，剛好發(fā)覺(jué)各種心律失常，按“心律失?！背Ｒ?guī)護(hù)理。

4、難受發(fā)作時(shí)的護(hù)理

（1）視察難受的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因及緩解方式，留意血壓、心率、

節(jié)律血壓及心電圖的變更。

（2）難受發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，勸慰病人，緩解驚慌心情。

（3）持續(xù)吸氧，氧流量2?4L/分。

5、健康指導(dǎo)

（1）保持室內(nèi)空氣流通，住意保暖，防止上呼吸道感染。

（2）堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，如有不適隨時(shí)就診，防止病情進(jìn)展、惡化。

五、冠心病護(hù)理常規(guī)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronaryatheroscleroticheartdisease,CHD）簡(jiǎn)稱

冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔狹窄、堵塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，甚至壞

死而引起的心臟病，因此也稱缺血性心臟病.常見(jiàn)因素有年齡，多見(jiàn)于40歲以上人群，

目前有提前發(fā)病趨勢(shì)；男性多見(jiàn)，女性絕經(jīng)后發(fā)病也增高；高血壓；血脂異樣；吸煙；

糖尿病；肥胖、遺傳、體力活動(dòng)過(guò)少等。

近年趨于將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病兩大類。前者包括不穩(wěn)定型心絞

痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬向性心肌梗死，也有將冠心病猝死包括在內(nèi)；后

者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無(wú)癥狀性心肌缺血和缺血性心肌病。

1、按心內(nèi)科疾病護(hù)理一般護(hù)理常規(guī)。

2、休息與體位

（1）確診冠心病病人，可適當(dāng)削減體力活動(dòng)，當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)則應(yīng)臥床休息，取舒

適體位。

（2）發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，應(yīng)確定臥床休息1周，有并發(fā)癥時(shí)相對(duì)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。

3、飲食護(hù)理

（1）進(jìn)食低膽固醇、低動(dòng)物脂肪、低鹽飲食。

（2）進(jìn)食不宜過(guò)飽，少食多餐，禁煙、限酒。

4、病情視察

（1）留意心率、節(jié)律變更，心律失常時(shí)測(cè)脈搏應(yīng)數(shù)1分鐘。

（2）心絞痛發(fā)作時(shí)?，留意視察難受的部位、持續(xù)時(shí)間、面色、表情及用藥療效，行

床邊心電監(jiān)護(hù)，留意ST段的變更，如難受性質(zhì)發(fā)生變更或心絞痛發(fā)作頻繁、加劇，

馬上告知醫(yī)生做床邊心電圖，留意急性心肌梗死的發(fā)生，并協(xié)作醫(yī)生做好急救處理。

5、健康指導(dǎo)

（1）留意勞逸結(jié)合，避開(kāi)受涼，心情激烈等。

（2）指導(dǎo)病人駕馭自我防護(hù)及自救學(xué)問(wèn)。

（-）心絞痛護(hù)理常規(guī)

心絞痛（anginapecloris）是一種以冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌短暫缺血、缺氧所引起

的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。典型心絞痛特點(diǎn)：誘發(fā)因素；

體力活動(dòng)、心情激烈、飽餐后，也可發(fā)生在休息時(shí)；難受部位：胸骨后、心前區(qū)，手掌

大??；難受性質(zhì)：胸骨后壓迫感或緊縮感，壓榨堵塞感，也有燒灼感，放射卒左肩、左

上肢內(nèi)側(cè)；持續(xù)時(shí)間：1?5分鐘，很少超過(guò)15分鐘；緩解方式：休息或含服硝酸甘油1

一5分鐘緩解。臨床分型：勞累型心絞痛、自發(fā)型心絞痛、混合性心絞痛。

1、休息與活動(dòng)

（1）心絞痛發(fā)作時(shí)，囑病人停止活動(dòng)，馬上臥床休息，幫助病人實(shí)行舒適的體位，

解開(kāi)衣領(lǐng)。

（2）避開(kāi)重體力勞動(dòng)以免誘發(fā)心絞痛。

2、病情視察

（1）視察難受的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)密觀測(cè)血壓、心率，心律變更和

有無(wú)面色變更，大汗、惡心、嘔吐等。

（2）囑病人難受發(fā)作或加重時(shí)告知護(hù)士，警惕心肌梗死。

（3）必要時(shí)賜予氧氣吸入。

3、用藥護(hù)理

（1）遵醫(yī)囑蜴予硝酸甘油或硝酸異山犁酯舌下含服，若3—5分鐘仍不緩解.，可再

服1片。

（2）靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓及心率的變更，留意滴速的調(diào)整。部分病人出現(xiàn)

面部潮紅、頭痛、頭暈、心悸、心動(dòng)過(guò)速是由于藥物擴(kuò)張血管造成的。

（3）應(yīng)用血管擴(kuò)張藥時(shí)，病人宜先平臥片刻；青光眼、低血壓病人忌用血管擴(kuò)張藥

4、心理護(hù)理勸慰病人，緩解驚慌擔(dān)心心情?，以削減心肌耗氧量。

5、健康指導(dǎo)

（1）指導(dǎo)病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素飲食，保持大便通暢。

戒煙、限酒，肥胖者限制體重，適當(dāng)參與體力勞動(dòng)和體育熬煉。

（2）指導(dǎo)病人避開(kāi)誘發(fā)心絞痛的因素及發(fā)作時(shí)應(yīng)實(shí)行的方法。

（3）堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。硝酸甘油應(yīng)放在易取處，且放在棕

色瓶中保存。

（4）定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查。

（5）告知病人洗澡不易在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，水溫相宜，以免發(fā)生意外。

（6）如難受較以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，伴出冷汗等，應(yīng)即刻

由家屬護(hù)送至醫(yī)院就診，警惕心肌梗死的發(fā)生。

（二）心肌梗死護(hù)理常規(guī)

心肌梗死（myocardialinfarction）是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇削減或中斷，使相應(yīng)心

肌長(zhǎng)久而嚴(yán)峻的缺血導(dǎo)致心肌壞死.臨床上表現(xiàn)為胸骨后猛烈難受心肌酶增高，特異性

的心肌缺血性損害的心電圖變更。

心電圖變更：（1）急性期可見(jiàn)異樣深而寬的Q波（反映心肌壞死）；（2）ST段呈弓

背向上明顯抬高（反映心肌損傷）；（3）T波倒置（反映心肌缺血）。

1、休息與體位

（1）確定臥床休息3-5天，取半臥位或半臥位，有并發(fā)癥時(shí)臥床時(shí)間延長(zhǎng)。

（2）賜予冷靜藥或鎮(zhèn)痛藥，穩(wěn)定病人心情，限制探視。

2、飲食護(hù)理低鹽、低脂半流或軟食，忌飽餐。

3、病情視察

（1）將病人護(hù)送入監(jiān)護(hù)室，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)3-5天。

（2）嚴(yán)密視察心率、節(jié)律變更，警惕發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休

克及心力衰竭，發(fā)覺(jué)異樣剛好報(bào)告醫(yī)生并協(xié)作搶救援。

4、用藥護(hù)理用嗎啡或杜冷丁時(shí)留意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)，賜予硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)

隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變更，維持收縮壓在lOOmmhg以上°輸液時(shí)留意限制輸液滴速，防止心

衰。

5、基礎(chǔ)護(hù)理

（1）間斷或持續(xù)吸氧2~3天，重者可以面罩吸氧。

（2）精確記錄出入液量。

（3）保持大便通暢，3天無(wú)大便病人可以給與緩瀉藥。

（4）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，可酌情運(yùn)用氣墊床。

6、心理護(hù)理

（1）危重期間加強(qiáng)床邊巡察，賜予心理支持，減輕病人恐驚感。

（2）病情好轉(zhuǎn)后，激勵(lì)病人起床活動(dòng)。

7、健康指導(dǎo)除參見(jiàn)“心絞痛”病人的健康指導(dǎo)外。還應(yīng)留意：

（1）調(diào)整生活方式低脂、低膽固醇飲食；避開(kāi)飽餐；肥胖者限制熱量攝入，限制

體重；防止便秘；克服急躁、焦慮心情，保持樂(lè)觀、平和的心情；堅(jiān)持服藥，定期

復(fù)查等。

（2）告知病人出院后定期到門(mén)診復(fù)診，進(jìn)行健康治療。

（3）指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用B受體阻滯藥、血管擴(kuò)張藥、鈣通道阻滯藥、調(diào)脂藥及抗

血小板藥物等。

（4）告知家屬應(yīng)給病人創(chuàng)建一個(gè)良好的身心養(yǎng)息環(huán)境。

六、心臟瓣膜病護(hù)理常規(guī)

心臟瓣膜?。╲alvularheartdisease）是由于炎癥，退行性變更，黏液變性，先天

畸形，缺血壞死，創(chuàng)傷等緣由引起單個(gè)或多個(gè)瓣膜的結(jié)構(gòu)異樣，從而引起瓣膜口狹窄或

關(guān)閉不全，導(dǎo)致血流淌力學(xué)變更。

臨床上最常見(jiàn)的瓣膜病為風(fēng)濕熱所致的風(fēng)濕性心瓣膜?。黄浯慰梢?jiàn)動(dòng)脈硬化所致的瓣

膜鈣化、增厚；感染性心內(nèi)膜炎、先天性畸形亦能見(jiàn)到。最常累及的瓣膜為二尖瓣，其

次為主動(dòng)脈瓣，三尖瓣較少累及。

1、休息與體位

（1）病人處于心功能代償期時(shí)，可做力所能及的工作。

（2）心功能不全程度加重時(shí)，應(yīng)漸漸增加休息，限制活動(dòng)，體位取舒適體位以削減

機(jī)體消耗。

2、飲食護(hù)理賜予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，以促進(jìn)機(jī)體復(fù)原。

3、病情視察

（1）發(fā)熱者每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，留意熱型，幫助診斷。體溫超過(guò)38.5℃時(shí)行物

理降溫，30分鐘后測(cè)量體溫并記錄降溫效果。

（2）視察有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)，如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及難受不適

等。

4、并發(fā)癥的視察及護(hù)理

（1）視察有無(wú)心力衰竭的征象，主動(dòng)預(yù)防和限制感染，訂正心律失常，避開(kāi)勞累及

心情激烈，以免誘發(fā)心力衰竭。

（2）并發(fā)栓塞的護(hù)理：左房有巨大附壁血栓者應(yīng)確定臥床休息，防止血栓脫落造成

其他部位栓塞。病情允許應(yīng)激勵(lì)并幫助病人翻身、活動(dòng)卜肢、按摩及用溫水泡腳或

下床活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。

5、健康指導(dǎo)

（1）適當(dāng)熬煉身體，加強(qiáng)養(yǎng)分，提高機(jī)體反抗力。避開(kāi)呼吸道感染，一旦發(fā)生感染,

應(yīng)馬上用藥。

（2）保持室內(nèi)空氣流通，陽(yáng)光足夠，暖和，干燥，防止風(fēng)濕活動(dòng)。

（3）告知病人避開(kāi)重體力勞動(dòng)和猛烈運(yùn)動(dòng)，并教化家屬理解病人病情并賜予支持。

（4）在拔牙、內(nèi)鏡檢查、導(dǎo)尿、分娩、人工流產(chǎn)等操作前應(yīng)告知醫(yī)生自己有風(fēng)濕性

心瓣膜病史。

（5）育齡婦女在醫(yī)生指導(dǎo)下限制好妊娠和分娩時(shí)機(jī)。

（6）堅(jiān)持服藥，告知病人堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥的重要性，定期門(mén)診隨訪。

（7）告知病人及家屬本病的病因和病程進(jìn)展特點(diǎn)，激勵(lì)病人樹(shù)立信念。有手術(shù)適應(yīng)

癥者勸病人盡早擇期手術(shù)。

七、高血壓病護(hù)理常規(guī)

原發(fā)性高血壓（primaryhypertension）指緣由不明的以動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張

壓增高為特征，常伴有心、腦、腎等器官病理性變更的全身性疾病。寧?kù)o休息狀態(tài)未服

藥是收縮壓2140mmHg和（或）舒張壓290mn】Hg。臨末類型：①惡性高血壓；②高血壓危

重癥：高血壓危象，高血壓腦病，老年人高血壓。

1、飲食護(hù)理

（1）制訂飲食食譜，限制鈉鹽、膽固醇類食物的攝入，食鹽量以不超過(guò)6g/天為宜。

（2）補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，限制飲酒，多吃蔬菜和水果。

2、運(yùn)動(dòng)與休息

（1）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕體重。

（2）保持病室寧?kù)o，削減探視，保證足夠的睡眠。

3、病情視察

（1）期測(cè)量血壓，作好記錄。

（2）發(fā)覺(jué)血壓急劇上升，猛烈頭痛，嘔吐，大汗，視物模糊，面色及神志變更。肢

體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀時(shí)，馬上通知醫(yī)生。

4、藥物治療護(hù)理賜予降壓藥物治療，并視察降壓效果。

（1）運(yùn)用曝嗪類利尿藥應(yīng)留意補(bǔ)鉀，防止低鉀血癥。

（2）用B受體阻滯藥應(yīng)留意抑制心肌收縮力，心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，支氣

管痙攣，低血糖，血脂上升等不良反應(yīng)。

（3）硝苯地平的不良反應(yīng)有頭痛、面紅、下肢水腫、心動(dòng)過(guò)速。

（4）地爾硫卓可導(dǎo)致負(fù)性肌力作用和心動(dòng)過(guò)緩。

（5）血管驚慌素轉(zhuǎn)化酶抑制藥可有頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等不良反應(yīng)。

5、高血壓危重癥護(hù)理

（1）確定臥床休息，抬高床頭，幫助生活護(hù)理。

（2）保持呼吸道通暢，吸氧。

（3）安定病人心情，必要時(shí)用冷靜藥。

（4）快速建立靜脈通道。硝普鈉靜脈滴注應(yīng)避光，調(diào)整給藥速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓；

脫水藥滴速宜快等。

6、健康指導(dǎo)

（1）向病人及家屬說(shuō)明引起高血壓的各種因素及高血壓對(duì)健康的危害，引起病人足

夠的重視。堅(jiān)持長(zhǎng)期飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療。

（2）指導(dǎo)病人堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，肥胖者限制體重。

（3）變更不良生活方式，保持大便通暢，勸戒煙，限飲酒，勞逸結(jié)合，保證足夠睡

眠，保持樂(lè)觀心情。

（4）依據(jù)年齡及病情選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。當(dāng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、心慌、氣急等癥狀

時(shí)應(yīng)就地休息。

（5）告知病人及家屬降壓藥的名稱、劑量、用法、作用與不良反應(yīng)，并供應(yīng)書(shū)面資

料。教化病人遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，不行隨意增減藥量或突然撤換降壓藥物。教會(huì)病人

或家屬定時(shí)測(cè)血壓并記錄，定期門(mén)診復(fù)查。若有各種不良反應(yīng)隨時(shí)就診。

八、慢性肺源性心臟病護(hù)理常規(guī)

慢性肺源性心臟?。╟aronicpulmonaryheartdisease）簡(jiǎn)稱肺心病,是由于肺、胸

廓或肺動(dòng)脈的慢性病變所致的肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)

大伴或不伴有右心衰竭的心臟病。

1、按呼吸系統(tǒng)疾病病人的一般護(hù)理常規(guī)。

2、休息與體位心肺功能代償期，無(wú)明顯二氧化碳潴留者囑其臥床休息；心肺功能失代

償期應(yīng)確定臥床休息并賜予半臥位。

3、飲食護(hù)理高蛋白、高熱量、高維生素、低鈉易消化飲食。

4、病情視察親密視察病情變更，如有明顯頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、澹妄、性格變更

或出現(xiàn)意識(shí)障礙，一般提示有發(fā)生肺性腦病或酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂的可能，應(yīng)馬

上告知醫(yī)生處理。

5、低流量（1?2L/分）、低濃度（25%—30酚持續(xù)給氧，并視察用氧效果。

6、保持呼吸道通暢，激勵(lì)、幫助病人正確排痰。

7、藥物治療護(hù)理

（1）靜脈應(yīng)用呼吸興奮藥時(shí)，應(yīng)保持呼吸道通暢，留意有無(wú)皮膚潮紅、出汗、血壓

上升、脈速、肌肉震顫、抽搐等不良反應(yīng)。

（2）慎用冷靜藥、強(qiáng)心藥、堿性藥物、利尿藥。

（3）長(zhǎng)期應(yīng)用抗牛.素的病人，留意視察有無(wú)真菌感染。

8、遵醫(yī)囑精確記錄24小時(shí)出入液量。

9、留意口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

10、健康指導(dǎo)指導(dǎo)呼吸功能熬煉及長(zhǎng)期氧療，避開(kāi)受涼，勸其戒煙。

第四節(jié)消化系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

一、消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)

消化系統(tǒng)疾病在臨床上屬常見(jiàn)病，主要包括食管、胃、腸、肝、膽、胰等器官的病

變，可分為器質(zhì)性與功能性疾病，病變可局限于消化系統(tǒng)或累及其他系統(tǒng)，其他系統(tǒng)或

全身性疾病也可引起消化系統(tǒng)疾病或癥狀。

1、按內(nèi)科疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。

2、休息與體位急性期病人應(yīng)臥床休息，消化道大出血時(shí)應(yīng)確定臥床休息，復(fù)原期的病

人可逐步增加活動(dòng)量，但應(yīng)避開(kāi)過(guò)度勞累，以防止疾病復(fù)發(fā)。腹痛猛烈時(shí)，留意平安防

護(hù)。

3、飲食護(hù)理消化道活匆性出血、急性胰腺炎、消化道梗阻病人應(yīng)禁食、禁水。其他病

人應(yīng)依據(jù)病情，遵醫(yī)囑合理支配飲食，留意飲食規(guī)律，忌生冷、粗糙、油膩、刺激性食

物，禁煙、限酒。

4、病情視察嚴(yán)密視察病人的病情變更，如神志、生命體征以及有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、

腹瀉、嘔血、黑糞等癥狀，應(yīng)剛好告知醫(yī)生，做好相應(yīng)處理。

5、剛好精確地執(zhí)行醫(yī)囑，合理支配用藥，親密視察藥物療效及不良反應(yīng)，剛好告知醫(yī)生,

做出相應(yīng)的調(diào)整。指導(dǎo)并幫助病人正確采集各種標(biāo)本，并剛好送檢。

6、精確落實(shí)各項(xiàng)特殊檢查前后的護(hù)理，檢查前常規(guī)禁食，腸道檢查前按要求行揚(yáng)道打算,

以保證檢查效果，并做好檢查洽療后的視察及護(hù)理工作，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。

7、做好心理護(hù)理及健康指導(dǎo)。

二、慢性胃炎護(hù)理常規(guī)

慢性胃炎(chronicgastritis)是由各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥。依據(jù)病理組織

學(xué)變更和病變?cè)谖傅姆植疾课唬Y(jié)合可能病因，將慢性胃炎分為糜爛性胃炎、出血性胃

炎、淺表性胃炎、萎縮性胃炎、感染性胃炎和腐蝕性胃炎等。按炎癥分布部位分為慢性

胃竇炎、慢性胃體炎和全胃炎。

1、按消化系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。

2、休息與體位病人應(yīng)留意休息，削減活動(dòng)，因急性應(yīng)激造成者應(yīng)臥床休息。

3、飲食護(hù)理飲食應(yīng)有規(guī)律。以進(jìn)食少渣、高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)、易消化的溫

涼飲食為宜，避開(kāi)進(jìn)食刺激性食物，急性大出血或嘔吐頻繁時(shí)應(yīng)禁食。

4、病情視察病人出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀時(shí)，留意視察腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)

時(shí)間；嘔吐物的顏色、性質(zhì)及量，剛好告知醫(yī)生，做出相應(yīng)處理。

5、藥物治療護(hù)理視察藥物療效及不良反應(yīng)，告知病人應(yīng)禁用或慎用阿司匹林、口引噪美

辛等對(duì)胃黏膜有刺激的藥物；膠體鈿劑，如枸椽酸秘鉀應(yīng)飯前半小時(shí)服用，為避開(kāi)齒、

舌變黑可用吸管干脆吸取。

6、健康指導(dǎo)加強(qiáng)保健指導(dǎo)，向病人及家屬講解相關(guān)病因，并指導(dǎo)病人避開(kāi)誘發(fā)因素工

三、消化性潰瘍護(hù)理常規(guī)

消化性潰瘍(pepticulcer)主要指發(fā)生在胃、十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍形成

與胃酸及胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱消化性潰瘍，具有節(jié)律性上腹難受、周期性發(fā)

作和慢性反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。

1、按消化系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。

2、休息與體位急性期病人，應(yīng)臥床休息；合并有上消化道大出血時(shí)應(yīng)確定臥床休息；

復(fù)原期適量運(yùn)動(dòng)，避開(kāi)過(guò)度勞累。

3、飲食護(hù)理指導(dǎo)病人飲食規(guī)律。潰瘍活動(dòng)期病人不適時(shí)可少量進(jìn)食，不宜過(guò)飽。選擇

易消化、養(yǎng)分豐富的飲食，避開(kāi)刺激性食物、飲料、戒煙、酒，食物勿過(guò)熱、過(guò)冷。若

合并上消化道出血、消化道梗阻、穿孔時(shí)，應(yīng)禁食。

4、病情視察

(1)視察生命體征的變更，重點(diǎn)視察腹痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間，嘔吐物及糞便的顏

色、性質(zhì)、次數(shù)和量并做好記錄。發(fā)覺(jué)異樣剛好告知醫(yī)生馬上處理。

(2)并發(fā)癥的視察:若病人出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，提示

有出血；若上腹劇痛、腹肌強(qiáng)直伴反跳痛提示穿孔；若感上腹飽脹不適，難受于餐

后加重，反復(fù)大量嘔吐帶酸臭味食物，提示幽門(mén)梗阻；若上腹難受失去規(guī)律且糞便

隱血持續(xù)陽(yáng)性，進(jìn)行性消瘦、貧血，提示有癌變可能。若懷疑有外科急腹癥時(shí)，禁

用鎮(zhèn)痛藥，待解除后，方可行腹部熱敷或按醫(yī)囑賜予藥物治療。

5、藥物治療護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，解痙藥行餐前1小時(shí)服用：抗酸藥應(yīng)飯后2小時(shí)和睡前

嚼服，避開(kāi)與奶制品、酸性食物及飲料同服；H2受體拮抗藥及質(zhì)子泵抑制藥應(yīng)在餐中或

餐后即刻服用。留意有無(wú)口干、視力模糊、尿潴留、腹瀉、頭暈等不良反應(yīng)。

6、心理護(hù)理消退病人焦慮、急躁心情，保持其樂(lè)觀心態(tài)。

7、保健指導(dǎo)指導(dǎo)和幫助病人去除誘發(fā)難受的因素，實(shí)施緩解難受的方法，建立合理的

飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)，戒煙、酒，避開(kāi)精神過(guò)度驚慌，禁用或慎用非留體抗感染藥。介紹疾

病相關(guān)學(xué)問(wèn)，指導(dǎo)其按療程服藥，定期復(fù)查。

四、胃癌護(hù)理常規(guī)

胃癌（gastriccancer）是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，居消化道腫瘤死亡緣由的

首位。

1、按消化系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。

2、化療期及晚期胃癌病人應(yīng)臥床休息。

3、飲食護(hù)理應(yīng)激勵(lì)進(jìn)食易消化、高熱量、高纖維素、高蛋白流質(zhì)或半流質(zhì)，供應(yīng)良好

的進(jìn)餐環(huán)境，以增進(jìn)病人食欲。

4、病情視察留意視察難受的性偵、部位，是否伴有其他癥狀。

5、藥物治療護(hù)理岡I］好、精確的遵醫(yī)囑運(yùn)用冷靜藥物，并視察其療效及不良反應(yīng)，最大

限度削減病人的苦痛?；熕幬飸?yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，留意愛(ài)護(hù)靜脈血管，駕馭用藥速度，視察

不良反應(yīng)，嚴(yán)防藥液外滲。

6、心理護(hù)理指導(dǎo)病人俁持樂(lè)觀看法，消退悲觀等不良心情，以主動(dòng)的心態(tài)面對(duì)疾病。

7、保健指導(dǎo)留意科學(xué)飲食，堅(jiān)持熬煉身體，增加機(jī)體反抗力，防止繼發(fā)性感染。

五、肝硬化護(hù)理常規(guī)

肝硬化（hepaticcirrhosis）是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。病理上以肝臟充

滿性肝纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。臨床上，起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚

期以肝功能減退和門(mén)脈高壓為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。

1、按消化系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理。

2、休息與體位肝功能代償期病人，可參與力所能及的活動(dòng)避開(kāi)過(guò)度勞累；失代償期病

人以臥位休息為主，可視病情支配適量活動(dòng)，大量腹水病人取半臥位。

3、飲食遵醫(yī)囑賜予高熱量、高蛋白質(zhì)（植物蛋白為主）、高纖維素、低脂少渣軟食，

避開(kāi)刺激性強(qiáng)及生硬食物，肝功能損害或血氨增高時(shí)應(yīng)限制或禁止蛋白質(zhì)的攝入。腹水

者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食，且飲水量限制在每天1000ml左右。有食管胃底靜脈曲張者，應(yīng)以

軟食為主，片、丸劑應(yīng)碾碎后再服。

4、病情視察

（1）視察有無(wú)牙齦出血、鼻出血、皮膚黏膜出血等出血傾向；視察糞便及嘔吐物的

顏色，以推斷有無(wú)食管胃底靜脈曲張裂開(kāi)出血；視察神志、性格的變更，有無(wú)嗜睡、

煩躁、撲翼樣震顫等肝性腦病的癥狀，發(fā)覺(jué)異樣剛好告知醫(yī)生，做出相應(yīng)處理。

（2）有腹水者，應(yīng)精確記錄24小時(shí)出入液量，定時(shí)測(cè)量腹圍、體重視察腹水的消

長(zhǎng)，做好腹腔穿刺放液前后護(hù)理，標(biāo)本剛好送檢。

5、藥物治療護(hù)理用利尿藥者，需視察效果及不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，防止水、電解

質(zhì)失衡。以每天體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜；有食管胃底靜脈曲張者服藥時(shí)應(yīng)將藥物磨

成粉末，以防止損傷曲張的靜脈導(dǎo)致出血。

6、心理護(hù)理關(guān)切病人指導(dǎo)病人遇事豁達(dá)開(kāi)朗，保持心情安逸。

7、保健指導(dǎo)肝硬化病人皮膚干燥、水腫，應(yīng)保持床鋪干燥、平整，保持皮膚清潔，防

止壓瘡及繼發(fā)感染，有黃疸者皮膚瘙癢時(shí)，輕者每晚臨睡前行溫水浴，重者局部可搽止

癢劑；保持身心兩方面的休息，避開(kāi)勞累；禁煙酒；預(yù)防感染；遵醫(yī)囑用藥，避開(kāi)運(yùn)用

對(duì)肝臟有損害的藥物，定期復(fù)診。

六、肝性腦病護(hù)理常規(guī)

肝性腦病(hepaticencephalopathy,HE)是由嚴(yán)峻肝病引起的、以代速紊亂為基

礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。

1、按消化系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。

2、休息與體位確定臥床休息，留意平安防護(hù)，防止墜床等意外發(fā)生，昏迷病人應(yīng)實(shí)行

平臥位，頭偏向一側(cè)以防舌后墜，定時(shí)翻身，防止壓瘡。

3、飲食護(hù)理病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。在發(fā)病起先數(shù)天內(nèi)遵醫(yī)囑禁食蛋白質(zhì)，每天供

應(yīng)足夠的熱量和維生素，以糖類為主要食物。病人神志醒悟后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，

每天20g,短期內(nèi)不要超過(guò)40?50g/天，以植物蛋白為好。

4、病情視察親密視察肝性腦病的早期征象，如性格、行為、思維及認(rèn)知的變更；有無(wú)

上消化道出血、感染、快速利尿和大量放腹水、便秘等誘因存在，盡早發(fā)覺(jué)肝性腦病的

早期癥狀，推斷其意識(shí)障礙的程度，親密監(jiān)測(cè)并記錄生命體征的變更，防止水、電解質(zhì)

紊亂和酸堿失衡，監(jiān)測(cè)血氨、肝腎功能、電解質(zhì)的變更精確記錄出入液量24小時(shí)入液總

量不超過(guò)2500ml為宜。

5、用藥護(hù)理避開(kāi)運(yùn)用催眠、冷靜、麻醉藥物。視察藥物效果和不良反應(yīng)。應(yīng)用乳果糖

時(shí)留意病人腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等狀況；應(yīng)用精氨酸時(shí)，滴注速度不宜過(guò)快，不宜

與堿性溶液配伍運(yùn)用；禁用堿性溶液如肥皂水灌腸。

6、心理護(hù)理昏迷病人按昏迷常規(guī)護(hù)理。病人醒悟后，勸慰病人，敬重其人格，切忌訕

笑病人的異樣行為。

7、保健指導(dǎo)介紹疾病相關(guān)學(xué)問(wèn)，知道病人避開(kāi)誘發(fā)因素，剛好發(fā)覺(jué)肝性腦病的早起征

象，按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)診。

七、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)

急性胰腺炎(acutepancreatitis)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺

組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應(yīng)。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、

發(fā)熱、血胰酶增高等為特點(diǎn)。

1、按消化系統(tǒng)疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。

2、休息與體位急性期臥床休息，幫助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，以減輕難受。留意防

范病人由于難受而煩躁擔(dān)心導(dǎo)致墜床。

3、飲食護(hù)理遵醫(yī)囑禁食、水，賜予胃腸減壓，保持引流管通暢，記錄引流量及性狀，

做好口腔護(hù)理。待腹痛癥狀基本消逝后可從少量低脂、低糖流食起先，漸漸復(fù)原飲食。

4、病情視察

（1）親密視察生命體征及尿量的變更，發(fā)覺(jué)神志變更、體溫上升、血壓下降、呼吸

急促、發(fā)絹、心率增快、心律失常、面色蒼白、尿量削減等表現(xiàn)，剛好告知醫(yī)生，

并主動(dòng)協(xié)作搶救。

（2）留意視察腹痛的部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀。

（3）頻繁惡心、嘔吐、腹瀉者，留意視察嘔吐物及糞便的量及性狀。留意有無(wú)水、

電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，精確記錄24小時(shí)出入液量。精確留取檢驗(yàn)標(biāo)本、剛好送檢。

5、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，運(yùn)用抗生素時(shí)，留意現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格無(wú)菌操作；難受猛烈時(shí)

可遵醫(yī)囑賜予解痙鎮(zhèn)痛藥。留意用藥后難受有無(wú)減輕、性質(zhì)和特點(diǎn)有無(wú)變更，禁用嗎啡。

禁食病人每天的液體入量在3000ml以上；應(yīng)用生長(zhǎng)抑素時(shí)，應(yīng)留意運(yùn)用的連續(xù)性，留意

視察滴注速度。

6、心理護(hù)理關(guān)切和激勵(lì)病人，消退驚慌、恐驚心理，增加治療信念。

7、保健指導(dǎo)介紹疾病相關(guān)學(xué)問(wèn)，主動(dòng)治療膽道疾病，養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，戒煙、酒，

避開(kāi)高脂肪飲食及暴飲暴食。

第五節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)

一、泌尿系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)

泌尿系統(tǒng)是由腎、輸尿管、膀胱、尿道及其相關(guān)的血管和神經(jīng)組成的人體主要代謝

系統(tǒng)。其中腎臟是最重要的器官，它不僅通過(guò)生成尿液排泄機(jī)體的代謝廢物，調(diào)整水、

電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，同時(shí)還產(chǎn)生多種重要的內(nèi)分泌激素。

1、活動(dòng)與休息急性期及嚴(yán)峻的腎衰竭者確定臥床休息至臨床癥狀緩解、自我活動(dòng)實(shí)力

復(fù)原后可逐步增加活動(dòng)量，復(fù)原期可適當(dāng)活動(dòng)。

2、飲食護(hù)理按醫(yī)囑賜予適量蛋白、高熱量、高維生素、低鹽、低磷或優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,

加強(qiáng)治療飲食的管理。

3、親密視察病情每天監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次，持續(xù)3天，如有神志及尿量的變更

或血尿、尿閉、水腫加重、血壓上升、嗜睡及頻繁惡心、嘔吐或抽搐等癥狀剛好告知醫(yī)

生，并做好記錄。

4、限制體液平衡有水腫者，按醫(yī)囑精確記錄出入液量每天1次，測(cè)腹圍或體重每周1

次，對(duì)臥床病人加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生。

5、藥物治療護(hù)理運(yùn)用利尿藥視察尿量，運(yùn)用降壓藥時(shí)應(yīng)視察血壓及有無(wú)頭暈等不良反

應(yīng)。腎區(qū)鈍痛可按醫(yī)囑賜予局部熱敷，腎絞痛按醫(yī)囑局部熱敷及賜予鎮(zhèn)痛及解痙藥，并

視察用藥后難受緩解狀況。

6、健康指導(dǎo)熟識(shí)并做好腎臟?？聘鞣N檢查宣教，如尿培育及其他尿液檢查標(biāo)本的留取

方法，腎臟特檢及透析療法的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。

二、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)

急性腎衰竭（acuterenalfailure,ARF）是由于各種病因引起的短時(shí)間內(nèi)腎功

能急劇、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。表現(xiàn)為以血肌酊和尿素氮快速上升，水、電

解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。

1、活動(dòng)與休息確定臥床休息，保持環(huán)境寧?kù)o，有高熱、昏迷或心力衰竭者，均按相關(guān)

常規(guī)護(hù)理。

2、飲食護(hù)理遵醫(yī)囑蜴予高熱量、高維生素、易消化、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為

0.5/（kg.天），酌情限制水及鉀、鈉鹽的攝入量。

3、親密視察病情監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。如有血壓突然上升、猛烈頭痛、極度

乏力及惡心、嘔吐、神志障礙等提示發(fā)生高血容量、高鉀血癥、高氮質(zhì)血癥等并發(fā)癥，

應(yīng)剛好告知醫(yī)生遵醫(yī)囑行床邊心電、血壓監(jiān)護(hù)，并且每2~4小時(shí)記錄1次。直鉀者應(yīng)剛

好遵醫(yī)囑做好處理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀變更，避開(kāi)輸注庫(kù)存血。

4、限制體液平衡依據(jù)醫(yī)囑精確記錄24小時(shí)出入洲量；少尿或無(wú)尿時(shí)嚴(yán)格限制液體攝

入量，預(yù)防肺水腫輸液速發(fā)宜緩慢，小于40滴/分。多尿期就留意發(fā)生低鈉、低鉀血癥,

依據(jù)醫(yī)囑調(diào)整液體量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。

5、透析護(hù)理做好各種透析療法的術(shù)前及術(shù)后視察護(hù)理并記錄。

6、預(yù)防感染保持口腔、皮膚及會(huì)陰部的清潔，預(yù)防感染。

7、心理護(hù)理做好心理護(hù)理，改善病人焦慮、煩躁及抑郁心情。

8、健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人出院后定期復(fù)查，避開(kāi)運(yùn)用腎毒性藥物，如氨基糖甘類、鏈霉

素、慶大霉素等。

三、慢性腎衰竭護(hù)理常規(guī)

慢性腎衰竭（chronicrenalfailure,CRF）是指各種緣由導(dǎo)致腎臟慢性進(jìn)行性損害，

使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴國(guó)，水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及

某些內(nèi)分泌功能異樣等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。為各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)

進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，其終末期稱為尿毒癥。

1、活動(dòng)與休息終末期有病人確定臥床休息，病人有躁動(dòng)擔(dān)心時(shí)上床欄架，以防墜床或

其他意外的發(fā)生，并設(shè)專人守護(hù)。

2、飲食護(hù)理遵醫(yī)囑賜予易消化、高熱量、高維生素、低磷、低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，

蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/（kg?天）。如行腹膜透析者蛋白質(zhì)的供應(yīng)量應(yīng)為1.0g/（kg-天）。

3、親密視察病情剛好發(fā)覺(jué)少尿、無(wú)尿和神志的變更，剛好發(fā)覺(jué)急性左心衰竭、肺水腫

等并發(fā)癥，遵醫(yī)囑做好對(duì)癥處理。

4、限制體液平衡依據(jù)醫(yī)囑精確記錄24小時(shí)出入流量、測(cè)體重。對(duì)血壓高、水腫、心

力衰竭及尿少、無(wú)尿者應(yīng)藥格限制入量。

5、貧血與出血病人按醫(yī)囑輸注簇新血，滴速宜慢，并留意視察輸血反應(yīng)剛好處理。

6、口腔及皮膚護(hù)理預(yù)防口腔感染，防止皮膚破潰。宜用溫水擦洗皮膚（忌用肥皂、乙

醇）。水腫者忌用氣圈，陰囊水腫者宜用托帶，皮膚皺褶可以用透亮皮膚貼膜預(yù)防破潰

和糜爛。

7、透析護(hù)理如行腹膜透析者，應(yīng)做好透析前后的護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作。血液透析的病

人按血液透析術(shù)前打算及術(shù)后護(hù)理。

8、健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人生活規(guī)律，預(yù)防感冒，保持口腔、皮膚清潔衛(wèi)生，按時(shí)測(cè)量血壓,

保持精神開(kāi)心，定期復(fù)查。

四、急性腎小球腎炎護(hù)理常規(guī)

急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis,AGN）簡(jiǎn)稱急性腎炎,起病急，臨床

癥狀以血尿、蛋白尿、水腫及高血壓為主要表現(xiàn)，并可伴有一過(guò)性能功能損害。常見(jiàn)于

鏈球菌感染后導(dǎo)致的機(jī)體免疫性疾病。

1、活動(dòng)與休息急性期留意臥床休息、保暖，待肉眼血尿消逝、水腫消退、血壓復(fù)原正

常后可漸漸增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)避開(kāi)體力活動(dòng)。

2、飲食護(hù)理飲食遵醫(yī)囑：急性期低鹽（鈉鹽攝入低于3g/天）、優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能異

樣時(shí)低蛋白飲食［蛋白質(zhì)攝入量為0.5~0.6g/（kg?天）］,同時(shí)嚴(yán)格限制水的攝入，每天入

水量應(yīng)為非顯性失水量（約500ml）加上24小時(shí)顯性失水量，入水量的限制應(yīng)遵循寧少

勿多的原則。避開(kāi)高鉀類食物的攝取。

3、親密視察病情每天記錄尿液顏色、量及性狀，留意眼瞼及全身水腫狀況有無(wú)加重，

有無(wú)頭暈、頭痛狀況，留意測(cè)量血壓，血壓異樣時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑賜予處理。

4、藥物治療護(hù)理