醫(yī)學(xué)教材 腸梗阻導(dǎo)管-擴(kuò)張術(shù)

腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)用與管理腸梗阻病理生理改變1、體液喪失：水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。2、感染和中毒：細(xì)菌繁殖→腹腔→腹膜炎。3、休克：失水、血容量↓、感染、低血容性、中毒性休克→死亡。4、呼吸循環(huán)改變：

腹脹→呼吸功能下降、下腔回流下降→心肺功能障礙

腸梗阻導(dǎo)管治療方法不緩解緩解、治愈腸梗阻非手術(shù)治療藥物治療腸梗阻導(dǎo)管吸引減壓開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡探查絞窄非絞窄出院隨診首次發(fā)作者反復(fù)發(fā)作者腹腔鏡手術(shù)目前臨床唯一實用有效減壓的長導(dǎo)管經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管.腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管.經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)鼻型可以下至回盲部靠腸蠕動到達(dá)病變部造影診斷持續(xù)減壓經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管特點1.與傳統(tǒng)療法相比，有治療周期短，見效快特點。2.直接在腸梗阻的上部進(jìn)行減壓，利于吸引食物和氣體，從而有助于解決梗阻。3.即使是完全梗阻，腸梗阻導(dǎo)管減壓治療后，可減輕梗阻以上的小腸的擴(kuò)張和水腫，減少術(shù)中的污染，并利于行粘連松解和手術(shù)吻合，也利于行腹腔鏡等手術(shù)。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管特點4.通過導(dǎo)管注入導(dǎo)瀉劑利于解除梗阻，晚期腫瘤性梗阻患者注入藥物灌注治療，炎性腸梗阻與急性胰腺炎前期減壓、后期營養(yǎng)等。5.對于粘連嚴(yán)重和反復(fù)粘連的腸梗阻，不僅可利用腸導(dǎo)管在術(shù)前進(jìn)行減壓，還可在術(shù)中進(jìn)行腸排列，避免術(shù)后梗阻復(fù)發(fā)。6.小腸造影，判斷梗阻的具體部位，判斷梗阻程度，有利于早期判斷是否應(yīng)行手術(shù)治療，為手術(shù)解決梗阻提供方便條件，減少腸壞死等并發(fā)癥。認(rèn)識經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管1、前水囊：給前水囊注蒸餾水（注射用水、純凈水）處，禁止用生理鹽水、葡萄糖及造影劑、礦泉水等其他有結(jié)晶化可能的藥液。注意：水囊內(nèi)液體每周更換一次，注水量為15-30ml，具體量應(yīng)為球囊直徑為擴(kuò)張腸管的80%。2、補(bǔ)氣口：加快引流速度，防止腸壁損傷，附有單向閥，禁止對此處進(jìn)行任何操作，如果堵塞，會造成減壓吸引效率降低或無法引流，3、后氣囊：當(dāng)需要造影時，給后氣囊注入空氣，防止造影劑反流引起圖像不清。注意：造影后需將氣囊排空。一次注氣量為30-40ml，4、吸引管接口：造影劑、中藥、可樂、營養(yǎng)液、導(dǎo)絲均由此進(jìn)入，置管完畢，此處接負(fù)壓吸引器引流。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管操作方法一、術(shù)前準(zhǔn)備1、環(huán)境準(zhǔn)備保持環(huán)境安靜。2．用品準(zhǔn)備手套、紗布、石蠟油、注射器、滅菌蒸餾水。3．患者準(zhǔn)備向患者及家屬說明施行腸梗阻導(dǎo)管的目的，消除不必要的顧慮，簽手術(shù)同意書。4．導(dǎo)絲準(zhǔn)備由護(hù)套摘下前端插管，確認(rèn)導(dǎo)絲頭部是否有彎曲；由護(hù)套的后部用注射器向護(hù)套內(nèi)腔注滿滅菌蒸餾水。5.導(dǎo)管準(zhǔn)備置入前向前囊注入蒸餾水、后囊注入空氣，確定前后囊完整、可用。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管操作方法二、使用胃鏡操作（方法1）經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管操作方法二、使用胃鏡操作（方法1）

腸梗阻導(dǎo)管的前端通過幽門時，將親水性導(dǎo)絲由腸梗阻導(dǎo)管中回抽5㎝，然后將導(dǎo)管向前送入5㎝，反復(fù)此過程，將腸梗阻導(dǎo)管盡可能插入。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管操作方法二、使用胃鏡操作（方法2，臨床常用）

在前導(dǎo)子、球囊前和球囊后分別用手術(shù)線打繩結(jié)，不要太緊也不要太松。

腸梗阻導(dǎo)管（帶導(dǎo)絲）從鼻腔插入至胃內(nèi)。

從口腔下胃鏡，在胃中分別用異物鉗夾住線頭送導(dǎo)管過幽門，當(dāng)最后線頭送過幽門時，前囊已過十二指腸懸韌帶，慢慢撤出導(dǎo)絲，前囊注水15ml，再撤胃鏡，X線下觀察腸梗阻導(dǎo)管位置是否正確。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管操作方法三、不使用胃鏡操作1.胃管吸出胃內(nèi)物質(zhì)，導(dǎo)管內(nèi)腔加蒸餾水。2.經(jīng)鼻將帶導(dǎo)絲的導(dǎo)管置入胃內(nèi)。3.左臥位使導(dǎo)管朝向胃大彎，再右臥位使導(dǎo)管朝向幽門，引導(dǎo)梗阻導(dǎo)管的前端通過幽門，導(dǎo)絲回抽并置入導(dǎo)管。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管管理鼻翼處導(dǎo)管固定方法導(dǎo)管的前端沒有到達(dá)梗阻部位法導(dǎo)管前端到達(dá)目的部時法經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管管理注意事項1、導(dǎo)管是憑借蠕動運(yùn)送到梗阻部位，腸管不蠕動引流效果不佳。2、導(dǎo)管通過幽門后，通常到達(dá)腸梗阻部位需要1-2天的時間3、觀察記錄減壓導(dǎo)管的液體出入量及判斷導(dǎo)管有無堵塞。

注意：引流量＝引出量－沖洗量。4、負(fù)壓吸引與胃管吸引方法及壓力基本相同。5、留置時間多數(shù)3日內(nèi)即可起效，提倡留置3日至1周，經(jīng)過1周沒有得到改善時要考慮進(jìn)行手術(shù)，如果有改善傾向時，可再觀察留置導(dǎo)管1周。腸梗阻導(dǎo)管置入小腸輸入袢盲袢輸入袢十二指腸乳頭胃畢II式手術(shù)后腸梗阻導(dǎo)管置入經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管特點經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管對左側(cè)大腸癌致腸梗阻可起到很好的減壓效果，是一種速效、簡便、安全的腸管減壓和腸道準(zhǔn)備的方法。變急診手術(shù)為限期手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備充分，提高了患者手術(shù)耐受性；避免造瘺可行一期吻合。認(rèn)識經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管1、水囊注水閥：給水囊注蒸餾水處，禁止用生理鹽水、葡萄糖及造影劑等其他有結(jié)晶化可能的藥液。注意：水囊內(nèi)液體每周更換一次，注水量為15-30ml。2、補(bǔ)氣口：加快引流速度，防止腸壁損傷，禁止對此處使用生理鹽水及其他有結(jié)晶化可能的藥液，可能形成堵塞，造成減壓吸引效率降低或無法引流。3、吸引管接口：導(dǎo)管置入完畢，由此處通過負(fù)壓吸引器引流。4、洗凈排液便利的2腔導(dǎo)管（Y型）接頭：可以接引流管接口進(jìn)行腸管內(nèi)的沖洗。經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管置入方法經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管管理經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管管理注意事項1、病人最好采用右側(cè)臥位或斜坡臥位，減少對氣囊的壓迫。2、每天沖洗會陰，臀部皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。3、觀察記錄減壓導(dǎo)管的液體出入量及判斷導(dǎo)管有無堵塞。4、將輸液器連接Y腔接頭的進(jìn)口端，開始滴注50-100ml，也可采用大號注射器直接灌注，10min后予以間斷低負(fù)壓吸引敞開引流。5、置管后5-7日是最佳手術(shù)時機(jī)。1-3日為腸道準(zhǔn)備，4-7日使腸道水腫擴(kuò)張消退，便于手術(shù)進(jìn)行吻合。內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)概述

消化道狹窄擴(kuò)張治療的的病例大部分為食管賁門部狹窄，少數(shù)為幽門、十二指腸、小腸及結(jié)直腸狹窄。治療狹窄的方法有內(nèi)鏡下高頻電刀切開、擴(kuò)張器擴(kuò)張、支架置入等方法。適應(yīng)癥良性疾病上消化道：術(shù)后吻合口狹窄、腐蝕性食管炎、醫(yī)源性狹窄（憩室切除術(shù)后、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后、食管靜脈硬化劑治療后、放療后）、消化性潰瘍瘢痕狹窄、賁門失弛緩癥、炎癥性腸病。下消化道：術(shù)后吻合口狹窄、炎癥性腸病、憩室炎（特別是左側(cè)結(jié)腸）、痔切除術(shù)后等。惡性疾病上消化道：食管癌、賁門癌、胃竇癌；肺癌及惡性淋巴瘤等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致外壓性食管狹窄。下消化道：結(jié)腸癌、直腸癌、腫瘤轉(zhuǎn)移所致的腸狹窄。禁忌癥患者不能合作；嚴(yán)重心肺疾病等內(nèi)鏡檢查的禁忌癥；患者極度衰竭無法耐受治療；嚴(yán)重的凝血功能障礙；食管化學(xué)性燒傷后2周內(nèi)；可疑有消化道穿孔；病變部位過高、過分廣泛或狹窄嚴(yán)重為相對禁忌術(shù)前準(zhǔn)備1、同胃腸鏡檢查常規(guī)配備2．患者準(zhǔn)備

1）評價病變情況：常規(guī)食管造影，內(nèi)鏡檢查，配合病理檢查——狹窄的病因、部位、長度、程度、特點，手術(shù)方式、方法2）全面評價患者狀況：血壓，心肺腦功能，出凝血功能3）術(shù)前談話獲得患者及家屬充分理解并簽字3．器械準(zhǔn)備擴(kuò)張器包括Savary-Guiland擴(kuò)張器（探條）和注水/注氣球囊擴(kuò)張器4.藥品準(zhǔn)備術(shù)前用藥杜冷丁50mgiv，咪達(dá)唑侖3mgiv，間苯三酚40mgiv，術(shù)中酌情追加擴(kuò)張器擴(kuò)張?zhí)綏l：Savary—Guiland擴(kuò)張器：一套擴(kuò)張器7根，直徑為遞增的5-15mm探條和1根導(dǎo)絲，每根探條長70-110cm，為頭端圓錐形的中空性探條。COOK擴(kuò)張球囊：可經(jīng)2.8mm內(nèi)鏡活檢孔道插入，導(dǎo)管長度180cm,規(guī)格為直徑（12-18mm）×球囊長度（5-8cm）。操作方法及程序探條擴(kuò)張術(shù)內(nèi)鏡預(yù)檢查，將導(dǎo)絲通過狹窄部位10cm以上，保留導(dǎo)絲，退鏡。沿導(dǎo)絲插入探條擴(kuò)張器，根據(jù)狹窄程度選用不同程度探條，探條通過時會有一定阻力，此時用力要適度，當(dāng)錐形端最粗段通過后阻力可明顯減小，將探條保留1-2min。保留導(dǎo)絲于原位，緩慢退出探條，逐級更換大一號的探條重復(fù)以上擴(kuò)張治療。如推進(jìn)的阻力不大，可一直更換到15mm直徑的探條；如阻力太大，一次更換的探條不要超過3根不同直徑的探條。內(nèi)鏡復(fù)檢。食管吻合口擴(kuò)張前食管吻合口擴(kuò)張后操作方法及程序經(jīng)內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)（TTS）內(nèi)鏡預(yù)檢查，估計病變范圍，進(jìn)一步確認(rèn)適應(yīng)證經(jīng)活檢孔道置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入球囊，將球囊置于狹窄最嚴(yán)重處注水?dāng)U張，逐級加壓，每次持續(xù)1-2分鐘，可重復(fù)操作抽水退出球囊和導(dǎo)絲內(nèi)鏡復(fù)檢內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張TTS操作方法及程序經(jīng)導(dǎo)絲球囊擴(kuò)張術(shù)（OTW）內(nèi)鏡預(yù)檢查經(jīng)活檢孔道置入導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲，退鏡，沿導(dǎo)絲置入球囊，X線監(jiān)視下降球囊中央置于狹窄嚴(yán)重處注水?dāng)U張，逐級加壓，每次持續(xù)1-2分鐘，可重復(fù)操作抽水退出球囊和導(dǎo)絲內(nèi)鏡復(fù)檢操作方法及程序內(nèi)鏡擴(kuò)張術(shù)內(nèi)鏡本身是一種特殊的擴(kuò)張器優(yōu)點：靈活簡便缺點：直徑選擇受限，擴(kuò)張程度不理想操作要點：1）選鏡適當(dāng)

2）均勻用力，反復(fù)進(jìn)退并發(fā)癥穿孔：發(fā)生穿孔時患者突然感到劇烈疼痛而不能緩解，繼而出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、繼發(fā)性縱膈感染等，X線可發(fā)現(xiàn)縱膈有氣體。出血：如局部有滲血或活動性出血，即行內(nèi)鏡下止血。感染：創(chuàng)面感染、誤吸所致肺部感染、穿孔所致感染狹窄復(fù)發(fā)：發(fā)生時間因人而異，可反復(fù)擴(kuò)張或置入支架術(shù)后注意事項1．術(shù)后禁食24h,然后進(jìn)半流食。密切觀察有無胸痛、腹痛、咳嗽、發(fā)熱等。2．食管狹窄擴(kuò)張