醫(yī)學(xué)教材 產(chǎn)科失血性休克救治流程

產(chǎn)科失血性休克救治流程產(chǎn)科失血性休克救治流程（REACT）產(chǎn)后出血致失血性休克搶救成功的關(guān)鍵：多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早行動、恢復(fù)血管內(nèi)容量是關(guān)鍵復(fù)蘇（Resuscitation）評估（Evaluation）止血（Arresthemorrag）人員組織（Consult）治療并發(fā)癥（Treatcomplication）失血性休克的分級分級SI失血量ml心率次/分血壓呼吸頻率（次/分）尿量ml神級系統(tǒng)癥狀I(lǐng)(代償期)0.5-1.0500-700＜20%≤100正常14-20＞30輕度焦慮II（輕度）1.01000-150020-30%＞100下降＞20-30＞20-30焦慮、易激動III(中度)1--1.5＞1500-200030-50%＞120顯著下降＞30-405-20萎靡IV（重度）1.5-2.02500-350050-70%＞140極度下降＞40無尿昏睡休克指數(shù)（SI）=脈搏率/收縮壓SI=0.5-1.0失血量＜血容量20%（500-700ml）

不管病人血壓是否正常，應(yīng)迅速建立靜脈通道擴充血容量，動態(tài)觀察心率和血壓SI=1.0失血量占血容量20-30%（1000-1500ml）SI=1.0-1.5失血量占血容量30-50%（1500-2000ml）SI=1.5-2.0失血量占血容量50-70%（2500-3500ml）失血I級平臥下肢略抬高、吸氧開放1-2條靜脈通道補晶體液BP/P/T/脈壓差出血量評估、尿量血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、凝血功能人員組織：值班1-3線到位針對病因止血抗生素/糾正貧血失血II級平臥、頭低腳高位/吸氧/保暖開放2條靜脈通道/補晶體/膠體/輸血BP/P/T/脈壓差出血量評估、尿量/中心靜脈壓血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、血氣分析啟動危重?fù)尵刃〗M針對病因止血/防止休克繼續(xù)加重抗生素/糾正貧血失血Ⅲ-Ⅳ級平臥、頭低腳高位/吸氧/保暖開放3條靜脈通道/補晶體/膠體/輸血/血小板/纖維蛋白原/糾正凝血功能異常BP/P/T/脈壓差出血量評估、尿量/中心靜脈壓血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、血氣分析、血乳酸/血乳酸清除率啟動危重?fù)尵刃〗M針對病因止血/防止休克繼續(xù)加重/必要時切除子宮胃腸道應(yīng)激/血管活性藥物/抗生素/轉(zhuǎn)ICU/預(yù)防多器官功能障礙失血I級判斷標(biāo)準(zhǔn)失血量500-700ml，失血量＜血容量20%心率＜100次/分，血壓正常呼吸14-20次/分，尿量＞30ml，輕度焦慮復(fù)蘇氣道呼吸循環(huán)（ABC）1）取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器血供2）吸氧3）迅速開放兩條靜脈通道，補充血容量，輸入晶體液如乳酸鹽林格氏液及生理鹽水1000-2000ml，如果出血停止，血壓穩(wěn)定，一般情況好，無需其他治療4）注意保暖評估血壓和脈搏每10分鐘評估一次，體溫、脈壓差尿量并記錄出血量。監(jiān)測血、尿常規(guī)及凝血功能止血針對出血原因，積極止血治療人員組織組織各級值班醫(yī)生包括1-3線均要到位治療并發(fā)癥預(yù)防用抗生素，增加營養(yǎng)，糾正貧血失血Ⅱ級判斷指標(biāo)失血量1000-1500ml，失血量為血容量的20-30%心率＞100次/分，血壓下降呼吸＞20-30次/分，尿量＞20-30ml/h，中度焦慮復(fù)蘇氣道呼吸循環(huán)（ABC）1）取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器血供2）吸氧3）迅速開放兩條靜脈通道，先輸入晶體液如乳酸鹽林格氏液1000ml，20分鐘內(nèi)，1小時內(nèi)輸入2000ml晶體液，然后根據(jù)失血量酌情成份輸血（如輸入懸浮紅細(xì)胞提高細(xì)胞攜氧能力）及膠體液。4）注意保暖評估血壓、脈率、體溫、脈壓差、出血量、尿量及中心靜脈壓監(jiān)測；監(jiān)測：血及尿常規(guī)、電解質(zhì)、血型、凝血功能（無條件者可用試管法測定凝血時間：室溫靜止6分鐘以上不凝，則纖維蛋白原＜1.5g，30分鐘不凝，纖維蛋白原＜1.0g）動脈血氣分析留置尿管，觀察尿量，了解腎血流量及重要器官血流灌注情況止血止血是關(guān)鍵：針對出血原因，可采取清除殘留胎盤、修復(fù)損傷的軟產(chǎn)道、加強子宮收縮、子宮動脈結(jié)扎或栓塞、宮腔紗條填塞等方法，以減少出血，防止休克進一步加重人員組織啟動醫(yī)院危重癥搶救小組，產(chǎn)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)到場治療并發(fā)癥抗生素應(yīng)用，糾正貧血增加營養(yǎng)失血Ⅲ級判斷標(biāo)準(zhǔn)失血量＞1500-2000ml，失血量＞血容量的30-50%心率＞120次/分，血壓下降呼吸＞30-40次/分，尿量5-20ml/分，精神萎靡失血Ⅳ級判斷標(biāo)準(zhǔn)失血量2500-3500ml，失血量＞血容量50-70%心率＞140次/分，血壓下降呼吸＞40次/分，尿量無，昏睡復(fù)蘇氣道呼吸循環(huán)（ABC）1）取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器血供2）吸氧3）迅速開放2-3條靜脈通道，出血量＞2000ml，輸血量需要1400ml（70%）；如果出血量＞3000ml，輸血量需要2400ml（80%），并根據(jù)血色素情況調(diào)整輸血量，另加其他液體2000-4000ml；根據(jù)凝血功能酌情輸入血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物及纖維蛋白原等。4）注意保暖止血止血是關(guān)鍵。針對出血原因，可采取清除殘留胎盤、修復(fù)損傷的軟產(chǎn)道、加強子宮收縮、子宮動脈結(jié)扎或栓塞、宮腔紗條填塞等方法減少出血，防止休克繼續(xù)加重，必要時切除子宮人員組織啟動醫(yī)院危重癥搶救小組，產(chǎn)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)到場人員準(zhǔn)備搶救包括輸液，觀察和監(jiān)測實驗室取或送樣本和血制品的醫(yī)輔人員有經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、助產(chǎn)士、決策者和血庫的配合.......搶救過程要記錄在危重護理單上，并由專人負(fù)責(zé)記錄搶救過程包括用藥、處理、化驗結(jié)果回報、治療方案更改等，以便能夠?qū)Σ∪说牟∏樽兓苋菀鬃鞒鲈u估正常微循環(huán)休克代償期微循環(huán)——缺血性缺氧休克失代償期微循環(huán)——瘀血性缺氧休克難治期微循環(huán)——血流停滯或DIC形成失血性休克補液原則失血后立即開放兩條靜脈先晶體后膠體的原則首選晶體，為失血量的3-4倍；當(dāng)失血量超過血容量的30%，在補充晶體液的基礎(chǔ)上加用膠體。晶體液和膠體液的比例為3-4:1成分輸血失血性休克常用液體復(fù)蘇等滲晶體液：生理鹽水、乳酸復(fù)方氯化鈉葡萄糖在抗休克中不用，待休克糾正后酌情使用高滲氯化鈉:如7.5%氯化鈉人工膠體液：右旋糖酐、羥乙基淀粉、琥珀明膠、使循環(huán)血量增加1-2倍，過多使組織間液過量丟失，且有出血傾向，一般勿超過1500ml天然膠體：血漿、全血、新鮮冰凍血漿、白蛋白、冷沉淀，估計出血量超過30%時使用。補液原則首選晶體液：可補充血管及組織間液的液體及電解質(zhì)，先輸入1000ml,20分鐘內(nèi)輸入，1小時內(nèi)應(yīng)輸入2000ml，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實驗室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血液及膠體液。補液原則急性失血時的輸血＜15-20%血容量的失血，輸液（以晶體液為主輔以膠體）20-50%血容量失血，輸液（晶體為主輔以膠體液，膠體液24小時內(nèi)總量不超過1000ml）+紅細(xì)胞＞50%血容量失血，輸液（晶體+膠體）+紅細(xì)胞+血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等補液原則急性失血期治療原則用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例為2.5:1，不主張用高滲鹽液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇，不主張用升壓藥。----自身輸液：組織間液進入血液循環(huán)----自身輸血：肺、肝、脾臟、皮膚存在的血液進入血液循環(huán)。動物實驗：----失血性休克補充失血量的全血，組織間液減少28%，死亡率高達70%----輸注全血同時輸注血漿，組織間液減少30%，死亡率高達80%----輸注3倍失血量的乳酸林格氏液，再補充相當(dāng)于失血量的紅細(xì)胞，存活率高達70%補液原則當(dāng)失血量2000ml以上時應(yīng)補充1400ml血液（占失血量的70%）及其他液體失血量在3000ml以上時應(yīng)補充2400ml（80%），并根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量當(dāng)液體補足是皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤，尿量＞30ml/h，脈壓差＞20mmHg不同液體輸注后的體內(nèi)分布5%GS(ml)平衡液(ml)3%NaCl(ml)5%白蛋白ml血(ml)總體水分10001000100010001000細(xì)胞內(nèi)水分6660-150000細(xì)胞外水分3331000250010001000血管外水分250750187500血管內(nèi)水分8325062510001000未控制出血的失血性休克復(fù)蘇未控制出血的失血性休克病人死亡的原因，主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)低血容量休克甚至心跳驟停大量基礎(chǔ)研究證實，失血性休克未控制出血時早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙。血壓升高后，血管內(nèi)已經(jīng)形成的凝血塊脫落，造成再出血未控制出血的失血性休克復(fù)蘇血液過度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供；并發(fā)癥和死亡率增加----因此提出了控制性液體復(fù)蘇（延遲復(fù)蘇），即在活動性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來的副反應(yīng)。輸血治療濃縮紅細(xì)胞：血紅蛋白下降至70g/L時應(yīng)考慮輸血無活動性出血的病人每輸注2單位（400ml全血）的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10g/L，血細(xì)胞壓積升高約3-4%輸血治療血小板：血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計數(shù)＜50x109/L或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。濃縮血小板，每單位的血小板可提升5000/ul輸血治療新鮮冰凍血漿：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補充凝血因子，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其他凝血因子。大量失血時輸注紅細(xì)胞的同時注意使用新鮮冰凍血漿。每單位大約200ml，包含0.4g纖維蛋白原和所有凝血因子。輸入250ml可以提高纖維蛋白原0.1g/L。輸血治療冷沉淀：內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ和纖維蛋白原等，大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子和纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時間、糾正凝血異常。輸血指標(biāo)輸注紅細(xì)胞：Hb＜70g/L，HCT＜25%；或HCT下降10%輸注新鮮冰凍血漿：PT/APTT＞1.5倍對照值輸注血小板：血小板＜50x109全血保存——主要是針對紅細(xì)胞血液離開身體有保存損害，40C保存是針對紅細(xì)胞血小板應(yīng)該在-200C保存，40C保存12小時明顯減少白細(xì)胞——短命細(xì)胞，8小時后幾乎消失凝血因子24小時后明顯減少（Ⅴ、Ⅷ尤其不穩(wěn)定）含有細(xì)胞碎片、乳酸、Na、K、氨等，增加代謝負(fù)擔(dān)同種免疫不良反應(yīng)大量輸血可能出現(xiàn)的問題大量輸血：24小時內(nèi)輸注相當(dāng)于病人全身血容量或更多血液的輸血；或3小時內(nèi)替換病人循環(huán)血量一半以上的輸血大量輸血可能出現(xiàn)的問題枸櫞酸鹽中毒、低鈣血癥酸堿代謝紊亂：酸中毒、堿中毒、高血鉀、高血氨等DIC、凝血病和出血：低溫、血小板和凝血因子消耗血管活性藥和正性肌力藥低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險。臨床通常僅用于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人，才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥血管活性藥和正性肌力藥多巴胺是一種中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體。它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟β1-受體和血管α-受體1-3ug/kg.min時主要作用腦、腎、腸系膜血管，使血管擴張，尿量增加。2-10ug/kg.min時主要作用β1-受體，通過增強心肌收縮力而增加心輸出量，同時也增加心肌耗氧＞10ug/kg.min時以血管α-受體興奮為主，收縮血管血管活性藥和正性肌力藥去甲腎上腺素、腎上腺素、新福林（鹽酸去氧腎上腺素）僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度的收縮冠狀動脈，可能加重心肌缺血血管活性藥和正性肌力藥酸中毒：臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時的酸中毒，但不主張常規(guī)使用。在失血性休克的治療中，碳酸氫鈉的治療只用于緊急情況或PH＜7.2腸粘膜屏障功能的保護：在失血性休克時，胃腸粘膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重。胃腸粘膜屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)內(nèi)細(xì)菌毒素或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移機會增加。此過程即細(xì)菌異位，或內(nèi)毒素異位，該過程在復(fù)蘇后仍可持續(xù)存在復(fù)蘇終點和預(yù)后評估指標(biāo)臨床指標(biāo)對于低血容量性休克的復(fù)蘇治療，以往人們常常把神志改善、心率減慢血壓升高和尿量增加作為復(fù)蘇目標(biāo)。然而，在機體應(yīng)激反應(yīng)和藥物作用下，這些指標(biāo)往往不能真實反映休克時組織灌注的有效改善復(fù)蘇終點和預(yù)后評估指標(biāo)血乳酸水平：血乳酸水平、持續(xù)時間和低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸（＞4mmol/L）預(yù)示病人的預(yù)后不良。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好的反映病人的預(yù)后。復(fù)蘇的第一個24小時血乳酸濃度恢復(fù)正常（≤2mmol/L）極為關(guān)鍵，在此期間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。堿缺失：堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失可分為：輕度（-2→-5mmol/L)；中度（-5→-15mmol/L)；重度（＜-15mmol/L）。堿缺失的值越低，MODS發(fā)生率、病死率和凝血障礙的發(fā)生率越高，住院時間越長。D