圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)

圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)手術(shù)是外科疾病的重要醫(yī)治手腕，可是手術(shù)和麻醉都具有創(chuàng)傷性。做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。手術(shù)后，要采取綜合醫(yī)治辦法，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快在恢復(fù)活理功能，促使病人早日康復(fù)。所以做好圍手術(shù)期的工作相當(dāng)重要。什么是圍手術(shù)期？圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全進(jìn)程，從病人決定接受手術(shù)醫(yī)治開始，得手術(shù)醫(yī)治直至大體康復(fù)，包括手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從肯定手術(shù)醫(yī)治時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的醫(yī)治大體結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。一、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備與疾病的輕重緩急、手術(shù)范圍的大小有密切關(guān)系。依照手術(shù)的期限性，大致可分為三種：（1）急癥手術(shù)；（2）限期手術(shù)；（3）擇期手術(shù)。手術(shù)前，不僅要注意外科疾病本身，而且要對病人的全身情況有足夠的了解，查出可能影響整個(gè)病程的各種潛在因素。這些因素包括心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)功能以及營養(yǎng)和心理狀態(tài)等。詳細(xì)詢問病史，全面地進(jìn)行體格檢查，除常規(guī)的實(shí)驗(yàn)檢查外，還需要進(jìn)行一些涉及重要器官功能的特殊檢查，以便發(fā)現(xiàn)問題，在術(shù)前予以糾正，術(shù)中和術(shù)后加以防治。病人對手術(shù)的耐受力，可發(fā)歸納為兩類：①耐受力良好。指外科疾病對全身的影響較少，或有必然影響，但易糾正；病人的全身情況較好，重要器官無器質(zhì)性病變,或其功能處于代償狀態(tài)。術(shù)前只要進(jìn)行一般性準(zhǔn)備。②耐受力不良。指外科疾病已經(jīng)對全身造成明顯影響；病人有全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)。這一類病人需作踴躍和細(xì)致的特殊準(zhǔn)備，待全身情況改善后，方可實(shí)施手術(shù)。一、一般準(zhǔn)備：主要包括心理和生理兩方面。1、心理準(zhǔn)備：恐懼、緊張、焦慮等情緒，手術(shù)及預(yù)后有顧慮，手術(shù)的必要性、可能取得的效果，手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，以及清醒狀態(tài)下施行手術(shù)因體位造成的不適等，以恰當(dāng)?shù)难哉Z和語氣，對病人作適度的解釋，取得病人的信任和配合，也應(yīng)就疾病的診斷，手術(shù)的必要性及手術(shù)方式，術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況，術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)等方面，向病人家屬作詳細(xì)介紹和解釋，取得病人家屬的信任和同意，協(xié)助做好病人的心理準(zhǔn)備。二、生理準(zhǔn)備（1）適應(yīng)手術(shù)后轉(zhuǎn)變的鍛煉：術(shù)前教會(huì)正確咳嗽和咳痰的方式。（2）輸血和補(bǔ)液：凡有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和貧血的，均應(yīng)在術(shù)前予以糾正。（3）預(yù)防感染：手術(shù)前，提高病人的體質(zhì)，預(yù)防感染。病人在手術(shù)前不與罹患感染者接觸；杜絕上呼吸道感染者進(jìn)入手術(shù)室；嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則，手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷，都是避免感染的重要環(huán)節(jié)。下列情況下，需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素：①涉及感染病病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；②腸道手術(shù)；③操作時(shí)間長、創(chuàng)面大的手術(shù)；④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有普遍軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的距離時(shí)間較長；⑤癌腫手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)；⑦需要植入人工制品的手術(shù)；⑧臟器移植術(shù)。（4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素：術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后飲食限制，不僅使消耗增加，而且會(huì)造成熱量、蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入不足，影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合，減弱防御感染的能力。（5）胃腸道準(zhǔn)備：成人從術(shù)前12小時(shí)開始禁食，術(shù)前4小時(shí)開始禁止飲水，以防因麻醉或手術(shù)進(jìn)程中的嘔吐而引發(fā)窒息或吸入性肺炎，胃腸減壓。胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2日開始進(jìn)流質(zhì)飲食，幽門阻塞的病人，進(jìn)行洗胃。通常對一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作香皂水灌腸。若是實(shí)施的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天早晨清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天開始口服腸道制菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)緣。（6）其他：當(dāng)晚可給予鎮(zhèn)定劑，以保證良好的睡眠。如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無關(guān)的體溫升高，或婦女月經(jīng)來潮等情況，即應(yīng)延遲手術(shù)日期。實(shí)施的是盆腔手術(shù)，還應(yīng)留置導(dǎo)尿管，果病人有可活動(dòng)義齒，應(yīng)予取下。二、特殊準(zhǔn)備對手術(shù)耐受力不良的病人，除了要作好一般的術(shù)前準(zhǔn)備外，還需根據(jù)病人的具體情況，作好特殊準(zhǔn)備。1、營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時(shí)存在，因而耐受失血、休克的能力降低。低蛋白狀況可引起組織水腫，影響愈合；營養(yǎng)不良的病人抵抗力低下，容易并發(fā)感染。如果血漿清蛋白測定值在30~35g/L,應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正；如果低于30g/L,則需通過輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在較短的時(shí)間內(nèi)糾正低蛋白血癥。二、高血壓：病人血壓在160/100mmHg以下，可沒必要作特殊準(zhǔn)備。血壓太高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用適合的降血壓藥物，使血壓平衡在必然水平，但并非要求降至正常后才作手術(shù)。3、心臟?。喊橛行呐K疾患的病人，施行手術(shù)的死亡率無疑將高于非心臟病者，心臟病的類型與手術(shù)耐受力有關(guān)。手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)：①長期利用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正。②伴有貧血的病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血。③有心律失常者，如為偶發(fā)的室性期外收縮，一般不需要特別處置。如有心房纖維哆嗦伴有心室率增快者，或肯定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過緩者，都應(yīng)通過有效的內(nèi)科醫(yī)治，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)。④急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜實(shí)施擇期手術(shù)；6個(gè)月以上且無心絞痛發(fā)作者，可在良好的監(jiān)護(hù)條件下實(shí)施手術(shù)。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3~4周后，再實(shí)施手術(shù)。4、呼吸功能障礙：呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后就出現(xiàn)呼吸困難。哮喘和肺氣腫是兩個(gè)最多見的慢性阻塞性肺功能不全疾病。凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括：①停止抽煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。②應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑和異丙腎上腺素等霧化吸入劑，對阻塞性肺功能不全有較好的作用，可增加肺活量。常常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫。③痰液稠厚的病人，可采用蒸氣吸入，或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出。④麻醉前給藥量要適當(dāng)，以避免抑制呼吸。⑤重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必需采取踴躍辦法，改善肺功能、控制感染后才能實(shí)施手術(shù)。⑥急性呼吸系統(tǒng)感染者，如為擇期手術(shù)，應(yīng)推延至治愈后1~2周，如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉。五、肝疾病：肝炎和肝硬化是最多見的肝疾病。術(shù)前（尤其是大中手術(shù)）都應(yīng)作各項(xiàng)肝功能檢查，以便發(fā)現(xiàn)事實(shí)上存在的肝功能損害。許多肝功能損害病人通過一段時(shí)間內(nèi)科醫(yī)治后，多數(shù)能取得明顯改善。如：高糖、高蛋白質(zhì)飲食、改善營養(yǎng)狀況；小量多次輸給新鮮血液或人清蛋白制劑。同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充多種維生素。一般來講，肝功能輕度損害者，不影響手術(shù)耐受力，肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，手術(shù)耐受力顯著減弱，必需通過較長時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可實(shí)施擇期手術(shù)；至于肝功能有嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良，腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜實(shí)施手術(shù)。六、腎疾?。郝樽?、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)。因此，凡有腎病者，都應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查。按照24小時(shí)內(nèi)生肌酐廓清率和血尿素氮測定值判斷，腎功能損害的程度大致可分三類，即輕、中和重度（見表）。對于輕、中度腎功能損害病人，通過適當(dāng)?shù)膬?nèi)科療法處置，都能較好地耐受手術(shù)；重度損害者，需要在有效的透析療法處置后，才能實(shí)施手術(shù)。7、糖尿病：糖尿病人的手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)情況。實(shí)施大手術(shù)前，糖尿病人血糖以控制在輕度升高狀態(tài)（5.6?11.2mmol/L）較為適宜，此時(shí)尿糖+?++。這樣既不至因胰島素過量而發(fā)生低血糖，也不致因胰島素過少而發(fā)生酸中毒。手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮性酸中毒。可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰島素1U）,在葡萄糖溶液中加入胰島素。術(shù)后，根據(jù)4~6小時(shí)尿糖測定結(jié)果，確定胰島素用量。二、術(shù)后處置備齊術(shù)后所需用具，如胃腸減壓裝置、輸液架、氧氣等，注意避免引流管脫出，然后接好各類引流管，做好保暖工作，在病人尚未清醒或麻醉未消失前，不要貼身放熱水袋取暖，以避免燙傷。對于施行中、小型手術(shù)而情況平穩(wěn)的病人，手術(shù)當(dāng)日每隔2~4小時(shí)測定脈搏、呼吸和血壓1次，大手術(shù)或有可能發(fā)生內(nèi)出血、氣管壓迫者，必須密切觀察，每30~60分鐘就應(yīng)測定1次，并予記錄。病情不穩(wěn)定，或特殊手術(shù)后的病人，應(yīng)送入監(jiān)護(hù)病室，隨時(shí)監(jiān)測心率、血壓、血氧分壓等生理指標(biāo)，直到病人情況穩(wěn)定。要特別注意呼吸道梗阻，傷口、胸腹腔以及胃腸道出血和休克等的早期表現(xiàn)，找出原因，及時(shí)處理。一、臥位手術(shù)后，應(yīng)根據(jù)麻醉及病人的全身狀況，術(shù)式，疾病的性質(zhì)等選擇臥式，使病人處于舒適和便于活動(dòng)的體位。全身麻醉而尚未清醒的病人，，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人，亦應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲導(dǎo)致頭痛。施行顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取15°~30°頭高腳低斜坡臥位，實(shí)施頸、胸手術(shù)后，多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流。腹部手術(shù)后，多取低半坐臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力。脊柱或臂部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔內(nèi)有污染的病人，在病情許可情況下，及早改成半坐位或頭高腳低位。休克病人，應(yīng)取平臥，或下肢抬高20°，頭部和軀干舉高5°的特殊體位。二、活動(dòng)和起床在病人手術(shù)后，原則上應(yīng)該早期床上活動(dòng)，爭取在短期內(nèi)起床活動(dòng)。早期活動(dòng)有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率。有利于腸道蠕動(dòng)和膀胱收縮功能的恢復(fù)，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況，以及施行過若干有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人，則不宜早期活動(dòng)。三、飲食和輸液何時(shí)開始進(jìn)何種飲食，與手術(shù)范圍大小及是否涉及胃腸道相關(guān)。1、非腹部手術(shù)：視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)，來決定開始飲食的時(shí)間。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后3~6小時(shí)可根據(jù)病人需要而進(jìn)飲食。全身麻醉者，應(yīng)待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后，方可進(jìn)食。2、腹部手術(shù)：尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24~48小時(shí)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，可以開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食，一般在第5~6日開始進(jìn)半流質(zhì)，第7~9日可以恢復(fù)普通飲食。四、縫線拆除縫線的拆除時(shí)間，可根據(jù)切口部位、局部血液供應(yīng)情況、病人年齡來決定。一般頭、面、頸部在4~5日拆線，下腹部、會(huì)陰部6~7日，胸部、上腹部、背部、臀部7~9日，四肢10~12日，減張縫線14日，青少年病人可縮短拆線時(shí)間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，有時(shí)可采用間隔拆線。拆線時(shí)應(yīng)記錄切口愈合情況，這種切口可分為三類：①清潔切口（工類切口）指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部份切除術(shù)等。②可能污染切口（n類切口）指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口，胃大部份切除術(shù)等。③污染切口（m類切口）指臨近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口，如闌尾穿孔切除術(shù)、腸阻塞壞死的手術(shù)等。切口的愈合也分為三級：①甲級愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反映。②乙級愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反映，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。③丙級愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要作切開引流等處置。五、引流物的處置引流物的種類較多，可分別置于切口、體腔（如胸、腹腔引流管等）和空腔臟器（如胃腸減壓管、導(dǎo)尿管等）。要經(jīng)常檢查術(shù)中放置的引流物，有無阻塞、扭曲等情況，換藥時(shí)要注意將露在體外的部分妥善加以固定，以防落入體內(nèi)或脫出，并應(yīng)觀察記錄引流量和顏色的變化。乳膠片引流一般在術(shù)后1~2日拔出。煙卷式大都在4~7日拔除。引流管多用于滲液較多者，視具體情況決定拔除的時(shí)間。胃腸減壓管一般在腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，即可拔除。六、各類不適的處置1、疼痛：麻醉作用消失后，切口皮膚受到刺激時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛，切口疼痛在術(shù)后最初24小時(shí)內(nèi)最劇烈，2~3日后疼痛明顯減輕。切口持續(xù)疼痛，或在減輕后再度加重，可能是切口血腫，炎癥乃至膿腫形成，應(yīng)仔細(xì)檢查，及時(shí)處理。處理原則：應(yīng)指導(dǎo)病人在咳嗽、翻身、活動(dòng)肢體時(shí)，應(yīng)用手按撫傷口部位，以減少對切口張力刺激引起的疼痛。2、發(fā)熱：發(fā)熱可能是術(shù)后最常見的癥狀，一般升高幅度在1.0℃左右。如體溫升高幅度過大，或恢復(fù)接近正常后再度發(fā)燒，或發(fā)燒持續(xù)不退，就應(yīng)尋覓原因?？赡艿脑蚴歉腥?、致熱原、脫水等。術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)發(fā)燒，要警戒感染的可能，留置導(dǎo)尿管并發(fā)尿路感染；手術(shù)切口和肺部感染，若是發(fā)燒持續(xù)不退，要密切注意是不是由更為嚴(yán)重的并發(fā)癥所引發(fā)，如腹腔內(nèi)術(shù)后殘余膿腫等。處理原則：除了應(yīng)用退熱藥物或物理降溫法對癥處理外，更應(yīng)從病史和術(shù)后不同階段可能引起發(fā)熱原因的規(guī)律進(jìn)行分析，如胸部X線片、創(chuàng)口分泌液的涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等，明確診斷并作針對性治療。3、惡心、嘔吐：術(shù)后惡心、嘔吐的常見原因是麻醉反映，待麻醉作用消失后，即可停止。腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，即可自行減緩。如手術(shù)后已數(shù)日而仍未排氣，兼有腹脹，沒有腸鳴音，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹。如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進(jìn)，乃至出現(xiàn)氣過水聲或金屬音者，是初期腸粘連或其他原因所引發(fā)的機(jī)械性腸阻塞，應(yīng)作進(jìn)一步檢查和處置。嚴(yán)重腹脹可使膈肌升高，影響呼吸困難，也可使下腔靜脈受壓，影響血液回流。另外，對胃腸吻合口和腹壁切口的愈合，也將發(fā)生影響，故需及時(shí)處置。處理原則：可應(yīng)用持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，以及高滲溶液低壓灌腸等。5、呃逆：手術(shù)后發(fā)生呃逆者并不少見，多為暫時(shí)性，但有時(shí)可為頑固性。呃逆的原因可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。處理原則：手術(shù)后早期發(fā)生者，可采用壓迫眶上緣，短時(shí)間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等措施，施行上腹部手術(shù)后，如果出現(xiàn)頑固性呃逆，要特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏，導(dǎo)致膈下感染之可能。六、尿潴留：手術(shù)后尿潴留較為多見，尤其是老年病人。全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引發(fā)膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，和病人不習(xí)慣在床上排尿等，都是常見原因。手術(shù)后尿潴留可引起尿路感染。凡是手術(shù)后6~8小時(shí)尚未排尿，都應(yīng)在下腹部恥骨上區(qū)作叩診檢查，如發(fā)現(xiàn)有明顯濁音區(qū)，即表明有尿潴留，應(yīng)及時(shí)處理。處置原則：應(yīng)安寧病人情緒、焦急、緊張更會(huì)加重括約肌痙攣，使排尿困難。如無禁忌，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部熱敷、輕柔按摩，用止痛鎮(zhèn)定藥解除切口疼痛，都能促使病人自行排尿。如采用上述辦法無效，則可在嚴(yán)格無菌技術(shù)下進(jìn)行導(dǎo)尿。尿潴留時(shí)間太長，導(dǎo)尿時(shí)尿液量超過500ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1~2日，有利于膀胱壁的迫尿肌恢復(fù)收縮力。3、術(shù)后并發(fā)癥的處置手術(shù)后可能發(fā)生各類并發(fā)癥，掌握其發(fā)生處置原則：除應(yīng)用鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)吐藥物減輕癥狀外，應(yīng)著重查明原因，進(jìn)行針對性醫(yī)治。腹脹：術(shù)后初期腹脹一般是由于胃腸道蠕動(dòng)受抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排出所致。隨著胃原因及臨床表現(xiàn)，如何預(yù)防，一旦發(fā)生后慶采取的醫(yī)治辦法，是術(shù)后處置的一個(gè)重要組成部份。術(shù)后并發(fā)癥可分為二類：一類是各類手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥；另一類是與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥，如胃大部份切除術(shù)后的傾倒綜合征。一、術(shù)后出血術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落等，都是造成術(shù)后出血的原因。臨床表現(xiàn)和診斷：術(shù)后出血可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。覆蓋切口的敷料被血滲濕時(shí)，就應(yīng)疑及手術(shù)切口出血。體腔手術(shù)以后出血位置隱藏，后果嚴(yán)重，腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血，如果不是較大的血管出血，早期的臨床表現(xiàn)不一定十分明顯，特別是沒有放置引流物者，只有通過密切的臨床觀察，必要時(shí)進(jìn)行腹腔穿刺，才能明確診斷。如果是胸腔手術(shù)以后，從胸腔引流管內(nèi)，每小時(shí)引流出血液量持續(xù)超過100ml,就提示有內(nèi)出血。拍胸部X線片，可顯示胸腔積液。術(shù)后初期出現(xiàn)失血性休克的各類臨床表現(xiàn)：病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa；每小時(shí)尿量少于25ml;在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)，或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化者，都提示有術(shù)后出血。預(yù)防和治療：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠，切口關(guān)閉前務(wù)必檢查手術(shù)野有無出血點(diǎn)，都是預(yù)防術(shù)后同血的要點(diǎn)。一旦確診為術(shù)后出血，都須再次手術(shù)止血。二、切口感染切口感染是指因清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染。切口感染的原因除了細(xì)菌侵入外，還受血腫、異物、局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響。臨床表現(xiàn)和診斷：術(shù)后3~4日，切口疼痛加重或減輕后又加重，并伴有體溫升高，脈率加速，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，即提示切口可能感染。體格檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)切口局部有紅、腫、熱和壓痛，或有波動(dòng)感等典型體征，有疑問時(shí)，可以作局部穿刺，或拆除部分縫線后用血管鉗撐開，進(jìn)行觀察。預(yù)防和治療：根據(jù)切口感染的發(fā)生原因，預(yù)防應(yīng)著重于：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)；②手術(shù)操作輕柔精細(xì)；③嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；④增強(qiáng)手術(shù)前后處置，增進(jìn)病人抗感染能力。已形成膿腫者，應(yīng)予切開引流，待創(chuàng)面清潔時(shí)，可考慮二期縫合，以縮短愈合時(shí)間。三、切口裂開切口裂開可以發(fā)生在全身各個(gè)部位，但多見于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)部位的手術(shù)后，主要原因有：①營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；②切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)，如縫線打結(jié)不緊，組織對合不全等；③腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作，如猛烈咳嗽等，或嚴(yán)重腹脹。臨床表現(xiàn)和診斷：切口裂開常發(fā)生于術(shù)后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力時(shí)，自覺切口疼痛和突然松開，腸或網(wǎng)膜脫出，大量淡紅色液體自切口流出。切口裂開分為完全和部分裂開；前者，切口全層裂開；后者，除皮膚縫線完整而未裂開外，深層組織全部破裂。預(yù)防和醫(yī)治：①在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線；②應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂；③及時(shí)處置腹脹；④病人咳嗽時(shí)，最好平臥；⑤適當(dāng)?shù)母共考訅喊?，也有必然的預(yù)防作用。切口完全破裂時(shí)，要立刻用無菌敷料覆蓋切口，送手術(shù)室，在良好的麻醉?xiàng)l件下重予縫合，同時(shí)加用減張縫線。四、肺不張常發(fā)生在胸、腹部