喉罩插管麻醉與管理

百度寸庫-計每個人平笑地提升自我 喉罩置管通氣及其管理廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科（510180）劉繼云佘守章麻醉期間的通氣及其氣道管理是保證病人安全極其重要的措施。而新型喉罩置管通氣是一種聲門上氣道管理技術，其發(fā)展迅速，為了在臨床上更好地應用，特作如下綜述。一、喉罩臨床應用概況喉罩（LMA）是由一個可充氣的樹葉形的硅樹脂罩和橡膠連接管組成的氣道用具。它可經(jīng)口盲插或明視經(jīng)口插入咽喉部，此時給喉罩氣囊部位充氣，膨脹的喉罩可以包繞并密封會厭和聲門，圍繞喉頭而形成一個低壓的密封罩，喉罩連接管通向口腔外可與呼吸機相連，可自主呼吸或正壓通氣。喉罩較之面罩是一種更安全的通氣道,是一種真正的聲門上氣道管理技術。經(jīng)過培訓的麻醉醫(yī)師普遍認為插喉罩比氣管內插管技術更容易掌握，它可以在平臥和側臥的狀態(tài)下成功置入。當氣管插管失敗時，喉罩可以作為一種后備氣道用具。FastrachTM型喉罩是一種為方便用氣管導管經(jīng)喉罩內插管而設計的插管型喉罩。英國的ArchieBrain醫(yī)師在1981年發(fā)明了喉罩，并于1988年喉罩供市場銷售。至目前，不論英國或德國等許多歐洲國家大約90%以上的醫(yī)院采用了1乂4，并作為一種新的麻醉方法正在各國普及應用。喉罩與氣管內插管法和面罩法并列為第三種全身麻醉法。過去，面罩和氣管內插管是麻醉期間標準的氣道控制方法。現(xiàn)在LMA已經(jīng)取代了這一重要地位，英國30%?60%的全身麻醉應用LMA，香港地區(qū)應用率約20%，美國的臨床應用已有10余年。我院應用院喉罩近10年，但普遍使用還是近兩年。全世界范圍內喉罩應用已達1億多人次。目前為止尚未發(fā)生過一例病人死亡直接與LMA有關。在急救復蘇方面，英國、美國經(jīng)常培訓救護人員使用LMA，已將LMA作為成人氣道維持和基本生命支持的一種替代器具。經(jīng)驗表明，麻醉病人發(fā)生氣管插管困難約占1%?3%，插管失敗率大約在％一%。"無法插管、無法通氣"的情況非常少（大約%），但一旦發(fā)生將會釀成悲劇。在由麻醉引起的嚴重并發(fā)癥和死亡中，此原因占了很大的比例。在處理困難氣道中，不管是作為主要通氣道還是作為插管引導，LMA都起了很重要的作用。近10年中喉罩已成功地應用于大量困難氣道的成人和兒童。LMA是目前推薦的應用于“無法插管、無法通氣”情況的三種非外科處理措施之一，但它是其中唯一應用于常規(guī)麻醉的技術。作為一種常規(guī)插管技術，并不是唯一的和萬能的。因此，應經(jīng)常加以訓練，且應常備以便急用，使用過程中應加強氣道監(jiān)測，保證安全應用。 百度寸庫-計每個人平笑地提升自我 二、喉罩插管的適應癥和優(yōu)缺點.喉罩置管的適應癥：①需要氣道保護而又不能行氣管內插管的病人。②需要快速控制氣道，尤其是在快速誘導期，而插管又有困難時。③僅供受訓過的麻醉醫(yī)師使用，用前須經(jīng)患者同意。④面部或頸椎病的患者特別有用。⑤門診手術的全麻病人。⑥緊急氣道救援。⑦困難插管。⑧不穩(wěn)定頸椎病人的全麻。⑨當氣管插管有困難、有風險或不成功時，可以用作急救通道和光纖管道。⑩可用清醒或熟睡病人的支氣管鏡檢，危重病人的MRI檢查、CT檢查和介入治療的呼吸道管理。.喉罩置管的禁忌癥：①未禁食的病人。②病態(tài)的肥胖病人阻塞性肺部疾病或異常性口咽病變;③張口度難于通過喉罩者。.喉罩的優(yōu)點：①使用方便、迅速、氣道維持更容易。②無需喉鏡，與氣管插管比較，初學人員放置LMA的難度小，成功率高。③對不需肌松的長時間手術，LMA取代了面罩的作用。④建立氣道以便自主通氣和控制通氣。⑤LMA的位置即使不很理想，也多能維持氣道通暢。⑥避免氣管內粘膜損傷。⑦在淺麻醉狀態(tài)下也能耐受，耐受LMA比氣管內導管所需的麻醉藥量也減少。⑧麻醉誘導和恢復期血液動力學穩(wěn)定性提高，置管時眼內壓增高程度減少，麻醉恢復期咳嗽減少，氧飽和度提高，成人手術后咽痛發(fā)生率也降低。.喉罩的缺點：①密封效果不好，胃脹氣發(fā)生率高，IPPV時會導致胃脹氣。②LMA比面罩更易出現(xiàn)食管返流，對未禁食的病人不能完全防止誤吸。③標準的喉罩不宜進行過強的正壓通氣。④口腔分泌物增加，應用阿托品類藥物可減少分泌物。三、臨床應用的喉罩類型臨床應用的喉罩類型有5種類型，根據(jù)發(fā)展水平分為第一代、第二代和第三代喉罩，根據(jù)功能可分為以下五種類型①LMA-ClassicTM經(jīng)典型喉罩：該型喉罩是第一代產品，是經(jīng)典的和標準的喉罩。②LMA-FlexibleTM可曲型喉罩：同屬第一代產品，喉罩的導管部分是由鑼紋鋼絲組成，可以扭曲，不影響通氣。③LMA-UniqueTM加強型喉罩：屬于第二代產品，喉罩導管中部經(jīng)過加強，可防止牙齒咬扁。④LMA-FastrachTM可插管型喉罩：系第二代喉罩，通過喉罩管道內可引導氣管內插管，成功率較高。⑤LMA-ProSealTM胃管引流型喉罩：系第三代喉罩，喉罩有雙管，一個管可通氣，另一個管可插入胃管引流?？煞乐狗盗髡`吸。四、喉罩插管規(guī)程（一）各種喉罩的操作規(guī)程各種喉罩插管應用的共同步驟：選擇喉罩型號、檢查喉罩完好情況、喉罩抽氣塑形、上潤滑劑、麻醉誘導、經(jīng)口盲插、喉罩注氣（見表1）、術畢拔喉罩、喉罩清洗、喉罩包裝消毒。.經(jīng)典型、易曲型喉罩操作插管技術其插管技術是①選擇合適的喉罩型號。②檢查喉罩表面有無切口、撕裂、擦痕，檢查15mm的連接管以確保它緊密連結氣道導管,不要旋擰連接管以免破壞其密封性。③小心在氣閥處插入一注射器后，完全抽空套囊，以便套囊壁彼此緊貼，并且檢查套囊壁是否是貼緊。④從完全真空狀態(tài)給套囊充足量空氣，并且檢查是否漏氣。⑤插喉罩前應將套囊完全放氣以便形成一個匙狀。這可以通過在一平臺上把孔管的邊壓低或直接用手指壓迫來完成操作。⑥置入LMA前用水溶性的潤滑油潤滑喉罩背面，不推薦使用含利多卡因的潤滑劑。⑦過度通氣以確?；颊叱浞止┭?。⑧對外傷病人需要有助手維持頭頸的中立位，避免過度伸展，其它病人保持頭的中立位。⑨執(zhí)筆式握住喉罩的管道部分，氣罩向前并且黑線前方指向上唇，仔細調節(jié)氣罩前部的位置以便使它在過門牙后能平貼于硬腭，然后沿著硬腭和后咽壁的弧度向下置入喉罩，用手指進入口腔以確定位置的正確，直至遇到阻力。⑩給套囊足量充氣以達到一個好的密封效果,固定喉罩前需放置一牙墊。表1喉罩型號與喉罩套覆充氣范圍及患者體重關系的對應表——喉罩型號 喉罩套囊充氣范圍（ml） 患者體重（kg）14~6<57~105~10210~1510~2014~2120~30320~3030~50430~4050~70540~6070~100650~75>100一種新設計的LMA-ProSealTM胃管引流型喉罩背部有一吸引管，可以通過它抽吸食管返流物，并可通過它插胃管；ProsealLMA新的設計也增強了套囊開口周圍的密封能力。ProsealLMA的應用雖然緩解了返流問題，但不借助特制導引設備時置入更困難，從而也更容易產生咽喉部并發(fā)癥。應用LMA時行IPPV患者更易于胃脹且已有肺誤吸的報道。因為胃食管返流的定義、測定方法的敏感程度、測量部位和樣本量大小的不同，報道發(fā)生率的差異也很大（0?80%）。施行晶狀體手術時，Valentine等研究認為IPPV下應用LMA比氣管內插管返流機率更大。拮抗肌松劑期間返流率可從40%增加到80%。垂頭仰臥位和截石位可增加返流誤吸風險。腹內壓增加有兩種不同的效應，一方面增加誤吸風險，另一方面腹內壓增加可使食管下段括約肌張力提高，從而抵消應用LMA后對食管下段括約肌的松馳效應。2、插管型小251血由）喉罩的操作置管技術插管型喉罩（ILMA）的出現(xiàn)解決了通過LMA氣管內插管的困難。其置管技術是①給患者純氧過度通氣,選擇合適的氣管導管,給氣管導管涂少量水溶性的潤滑劑,靜脈注射誘導藥（可用或不用肌松藥），使患者深睡；②Fastrach型到位并充氣后，單手握住喉罩的柄以穩(wěn)定之，輕柔地插入氣管導管并過15cm的標致線,到標準插管的深度;③未用肌松藥的患者插管到位時可出現(xiàn)嗆咳反射,給氣管導管套囊充氣，并用胸部聽診的常規(guī)方法判斷導管的位置。ILMA有一個操作手柄來調控LMA位置使氣管導管進入喉部更為容易，該套裝置同時配有特制尖端較圓鈍的硅膠導管以減少氣管盲插引起的咽喉部創(chuàng)傷，另配一個氣管導管頂塞器（Obturator）有助于插管成功后拔除LMA。早期研究報導一次插管成功率為％，三次插管失敗率僅為％。纖維內窺鏡和帶光源導蕊（LightedStylet）可協(xié)助通過ILMA行氣管內插管。Kihara等比較了采用纖維內窺鏡導引和氣管盲插插管方法，結果兩種通過LMA氣管插管總成功率相似，但纖維內窺鏡組成功置入耗時少，手法調整次數(shù)也減少。但另有報導一例經(jīng)ILMA進行氣管插管困難而導致食管破裂死亡。采用套囊部分充氣的方法置入成功率更高。經(jīng)Fastrach型喉罩行插管失敗的原因可能是使用了不適當?shù)男吞柣蚨ㄎ挥镁?。必須指出套囊完全充氣置入的方法需要張口度較好，如果下頜關節(jié)僵硬或松馳不充分會導致置入困難。雖然避免應用肌松劑是LMA較氣管內插管的優(yōu)越性之一，但臨床上常應用小劑量肌松劑以使LMA置入更加順利，包括應用正常1/5?1/10劑量的維庫銨?kg，琥珀膽堿，阿曲庫銨?kg和羅庫溴銨?kg。應用小劑量肌松劑后LMA置入時咳嗽，體動和喉痙攣減少，術后咽痛發(fā)生率也降低。LMA置入時應用小劑量肌松劑比阿片類藥物，吞咽活動減少，氣體吞咽入胃也減少。輔助應用阿片類藥物或肌松劑比單用異丙酚呼吸暫停時間延長有利于檢查LMA的位置。肌松劑尤其是長效肌松劑應用的合理性尚存疑問。此外應用琥珀膽堿還會導致肌痛。如果口軸線和咽軸線角度太小，即使方法正確LMA置入也可能失敗，常見于因強直性脊椎炎、嚴重的風濕性關節(jié)炎導致的頭部后仰受限?？谳S和喉軸線必須大于900，LMA置入才可能成功。3.胃管引流型喉罩（ProsealLMA）操作插管技術：有三種方法，第一種可按經(jīng)典喉罩插管法。第二種借助金屬輔助柄。第三種借助食道探條。第三種方法喉罩到位率較高。五、喉罩通氣的管理（一）喉罩位置正確的判斷喉罩通氣的滿意程度通?？捎眯夭科鸱己?、肺順應性正常以及聽診來評估。但是，這些評估方法不能準確驗證LMA位置的失當，以下幾種臨床征象則有助于LMA位置的準確確定。插入LMA中遇到阻力LMA應是順利置放到位。如果通氣罩前端剛到舌根后即遇阻力，則可能是通氣罩前部出現(xiàn)了折疊或遇到了腫塊及不規(guī)則的咽后組織，如扁桃體肥大。當通氣罩的前端緊貼食管上端括約肌時，通?？筛械阶枇?，如果未感到阻力，則可能是LMA前端在后反折。在LMA前端將到達食管上端括約肌前通過杓狀軟骨后時，可有“咔噠”樣感覺。如果沒有正確握持LMA,則不能感受到此現(xiàn)象，如握持通氣導管中部時。頸部隆起當LMA的通氣罩充氣時，甲狀腺和環(huán)狀軟骨上方的組織可稍隆起，因為通氣罩推動甲狀腺、杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨向前移動。當充氣時未扯到頸部隆起時，可能是由于LMA前端折疊后插入太淺，即其仍位于口咽部所致。當只有甲狀腺上方的組織隆起而環(huán)狀軟骨處遍平時，LMA的前端可能已進入喉部或者僅插到了杓狀軟骨之后（不完全性插入），頸前組織隆起應是對稱性的，如果不對稱，LMA可能發(fā)生了扭曲，但此項評估在肥胖病人是相當困難的。通氣導管后面的黑線應位于中間位，并朝向頭端，如果沒有，通氣罩的柵欄口有可能發(fā)生了扭曲。胸部起伏和聽診如果LMA位置正確，加壓通氣時呼吸道通暢且無漏氣感，胸部可聽到清晰的肺泡呼吸音，喉結兩側為清晰的管狀呼吸音，無異常氣流聲。自主呼吸時，貯氣囊有正常的膨縮，胸腹部無反常呼吸運動。如果LMA阻塞呼吸道，人工通氣可發(fā)生困難。將聽診器放置在頸前、后區(qū)聽診呼吸音對于發(fā)現(xiàn)LMA意外性進入喉部極為有用。當LMA前端導致聲門部分梗阻時，可聽到喘鳴音。在這種情況下，加深麻醉不能使喘鳴音消失。頸部聽診亦能發(fā)現(xiàn)LMA與咽部之間的漏氣情況。PETCO2和呼吸力學監(jiān)測測定PETCO2對于評估LMA通氣的滿意程度相當有用。觀察PETCO2波形有助于發(fā)現(xiàn)呼吸道的部分梗阻。麻醉減淺和肌張力恢復亦可造成petco2波形改變，因為其可造成聲門的部分關閉。喉罩外口處行呼吸力學連續(xù)氣道監(jiān)測（CAM）測定通氣壓力、容量、流率、順應性和阻力等指標，且以順應性環(huán)（pressurevolume,PV環(huán)）和/或阻力環(huán)（flow-volume,FV環(huán)）為主的多項通氣功能指標,觀察喉罩通氣的漏氣。食管探測裝置有人提出在插入LMA后用食管探測裝置評估呼吸道的通暢性，但是這種方法不能準確確定呼吸道的通暢程度，因為當LMA插入位置不正確但有口腔氣體漏入LMA開口時，自5 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膨性球囊仍可再膨起。相反，在LMA位置正確，但聲門關閉時（如麻醉深度不滿意），自膨性球囊則不能再膨起。6．張口觀察當LMA位置正確時，LMA近端的上緣應位于舌根和扁桃體以下，從而在LMA插入后，張開病人口腔觀察不應該能夠看到通氣罩部分。如果在口咽部看到了通氣罩，則說明LMA的插入位置太淺。7．纖支鏡檢查必要時可用纖支鏡來檢查LMA的位置和解除呼吸道梗阻。喉罩置入到位時，用纖支鏡可看到：頭部左右擺動均不會影響喉罩的正常通氣。作者曾經(jīng)用纖支鏡檢查喉罩插管30例，其中4例通氣效果好，呼吸環(huán)正常，但發(fā)現(xiàn)喉裂位置不居中，有3例喉裂變小，有1例發(fā)現(xiàn)食道口位于喉罩內，經(jīng)調整喉罩位置和置入胃管引流避免了胃腸脹氣。（二）LMA位置不當及處理.LMA位置不當?shù)陌l(fā)生率文獻中報道的LMA位置不當發(fā)生率有明顯不同，此差別與采用的插入方法和操作者的經(jīng)驗有關。經(jīng)驗豐富和采用正確的插入方法可降低LMA位置不當?shù)陌l(fā)生率。用纖支鏡（FOB）觀察發(fā)現(xiàn)，使用LMA中會厭下番的發(fā)生率在成年人、兒童和嬰兒分別為0%?10%,01%33%和8%；相比之下，當用X線或MBI檢查時，成年人和小兒的會厭下番的發(fā)生率分別為63%和74%。此種差別的主要原因可能是用FOB不能觀察到發(fā)生在柵欄以上部位的會厭下番。當LMA向下壓迫會厭時，呼吸道梗阻的發(fā)生情況目前仍不清楚。FOB檢查發(fā)現(xiàn)，LMA位置欠滿意的發(fā)生率在小兒高于成年人。用FOB在通氣罩內能夠看到會厭的發(fā)生率在小兒和嬰兒分別為49%和56%，均明顯高于成年人。但值得注意的是，即使在通氣罩內能夠看到會厭的后面，LMA亦有可能是處于正確的位置。LMA的設計是使其處于下咽部，并且通氣罩開口長軸的長度大于甲狀軟骨上緣和環(huán)狀軟骨下緣之間的距離，即通氣罩的開口位于下咽部的下緣。從而，即使會厭被LMA密封，LMA亦能處于正確的位置。.常見的LMA位置不當在麻醉深度不滿意、呼吸道反射活躍以及咽喉部解剖學改變的情況下，將LMA的遠端部分正確插入下咽部均會發(fā)生困難。（1）會厭向后翻轉（會厭下番）：在插入LMA的操作中，通氣罩的前端可以壓迫會厭向下移位。在麻醉病人，會厭尖部至咽腔的前后間距小于5cm,從而當LMA在插入時出現(xiàn)通氣罩前部向上彎曲（彎向通氣罩的柵欄）時，會厭更可能被壓向下方。當通氣罩內殘留有部分氣體或充滿氣體時,此種誤置的發(fā)生率增加。在病人使用肌肉松馳藥時,會厭趨于向后 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移動。后仰頭部可防止此種現(xiàn)象，從而在病人處于非頭后仰的頸屈曲位時，會厭更易被LMA壓向下方。（2）通氣罩移位至喉內：通氣罩的前端可進入喉內或與杓狀軟骨相接觸。當通氣罩的前端向通氣罩內的柵欄方向彎曲時，通氣罩的前端易對向喉部而受阻于杓狀軟骨或聲門。在插入操作中，如果未用力將通氣罩的前端粘在硬腭和咽后壁上，也易發(fā)生此類位置不當。（3）LMA插入深度不足：如果LMA的插入深度不足，LMA的遠端部分位于下咽部水平以上，喉罩氣囊部分未完全進入咽喉腔，導管口腔外露過長。通過LMA插入FOB可見聲門和下咽部（食管入口）。通氣罩的前端可以壓在杓狀軟骨之上，導致杓會厭襞向內移位。通氣罩的前端亦可進入喉部。手控通氣時可聽到口腔內氣流聲，腔廓無起浮。據(jù)報道，盡管通氣罩僅插至口咽部，但通氣效果仍可相當滿意。（4）LMA插入過深：LMA插入過深可使通氣罩的前端進入食管上端，通氣罩的近端可阻塞聲門；如果通氣罩充氣中將LMA固定與通氣環(huán)路連接，使通氣罩不能以正常方式向外移出，易使其嵌楔于食管上端括約肌中。（5）LMA扭轉：通氣罩可在通氣管長軸四周發(fā)生扭轉，如果在插入操作中LMA發(fā)生旋轉或在插入后未正確固定的情況下，更易發(fā)生此種問題。（6）LMA折疊：如果插入操作中用力過度或未向上用力將LMA壓向硬腭，通氣罩可發(fā)生自身折疊，有時通氣罩的折疊程度可達180°。在以下情況下尤易發(fā)生此問題：①通氣罩內的氣體未被完全抽空；②通氣罩未被良好潤滑；③重復使用后通氣罩老化。（7）喉罩注氣過多：注氣過多會使氣罩變硬，密封效果減弱。另外可能增加咽喉部壓力，使喉頭聲門狹窄，氣道壓增高。（8）麻醉太淺：氣道應激反應增加，呼吸道阻力增高。位置不當?shù)念A防及處理（1）采用正確的插入方法：采用Brain提出的標準方法可減少LMA插入困難及位置不當?shù)陌l(fā)生率。插入LMA時應有足夠的麻醉深度，以抑制呼吸道反射。當通氣罩的后面被良好潤滑時，其前端發(fā)生折疊的可能性極小。當病人處于頸部屈曲和頭部后仰位時，LMA的插入可較容易，因為此種體位能使口軸和咽軸在舌根部的夾角大于90°。推送LMA時，應向上用力使其緊貼硬腭和咽后壁，這樣舌不易阻塞LMA的插入通路。另外，會厭后翻和通氣罩接觸喉部的發(fā)生率亦降低。將食指放在通氣罩與通氣導管的結合部推送LMA最易獲得上述效果，因為手指如同一個支點。插入操作中，LMA的通氣導管應與手術臺相平行，而不是垂直。通氣罩內的氣體被徹底抽空后，其前端能進一步遠離通氣罩的開口，從而使其受阻于咽部的可能性降低。當病人應用肌肉松馳藥時，會厭趨于向后移動，病人頭后仰可預防此問題的發(fā) 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生，從而能降低由通氣罩所致的會厭后翻。(2)改良性插入方法：已提出許多其他的LMA插入方法包括旋轉法、側路法、LMA部分充氣法、提頜法或直接喉鏡法。但是，與標準方法相比，仍未證實這些方法具有更多的優(yōu)點，而且更容易造成LMA位置不當。雖然旋轉插入法可與標準方法一樣有效，但能增加通氣罩扭曲的發(fā)生率。在標準方法中增加提下頜操作可降低會厭下翻的發(fā)生率，因為提下頜可增寬咽腔的前后間距。如果在采用標準插入方法插入LMA發(fā)生困難，可試用這些方法。(3)采用輔助插入裝置：插入LMA時，可能將會厭向下推，引起呼吸道部分或完全堵塞。為了克服這個問題，Brain曾設計了一種引導器，用一根有韌性的3mm厚不銹鋼條，將其一端制成調羹狀，另一端切一個大約2cmX3cm的孔，孔遠端的邊展開，形成一個紡錘的邊，以便于將會厭向上提時盡量減少損傷。將引導器置于LMA的通氣導管上，遠端置于通氣罩的凹陷處，引導器可使通氣導管彎曲到所需的彎度。插入LMA后退引導器時，使會厭自動上提。因此，引導器不僅有利于LMA的順利插入，并可使會厭處于正確的位置。為降低LMA在舌背部推進時遇到的困難，亦可采用輔助裝置，如用一個滑道性匙形裝置覆蓋軟腭，使其功能就像人工硬腭，以減少插入LMA中在咽后壁所遇到的阻力。Dingley裝置即是一種有助于LMA正確插入且能減少口咽部損傷發(fā)生率的此類輔助裝置。插入該裝置后，可采用標準方法操作。雖然發(fā)現(xiàn)使用此輔助裝置可減少LMA插入后的口咽部出血發(fā)生率，但其是否有助于將LMA插入正確的位置仍不清楚。為幫助LMA插入，也可使用能向前向下拉動舌部的匙形裝置。通過反復實踐可以減少用食指將LMA推送至合適位置中的困難。當用氣管導管作管芯時，向下壓迫LMA有助于其到達正確位置。即使應用插管芯，也應與通常一樣，用食指和拇指握持LMA，握持點盡可能靠近通氣導管與通氣罩的結合部，并采用標準的插入法。雖然有人提出在插入加強型LMA時使用金屬插管芯或橡膠彈性管芯，但當采用正確操作方法是一般不需要。事實上，應用插管芯可使LMA的插入操作更加困難。(4)LMA的大小：應選用合適大小的LMA。如果所用LMA的型號太小，可以使LMA插入太深進入食管上端，從而通氣罩的近端可以造成聲門阻塞，漏氣的發(fā)生率亦較高。4號LMA一般適用于正常大小的成年男性或女性患者。(5)呼吸道梗阻：如果插入LMA后發(fā)現(xiàn)其位置不當且有呼吸道部分或完全性梗阻，應當即拔出，用引導管重新插入。應用中LMA的位置會逐漸更為合適，所以充氣后通氣罩的輕微漏氣可在最初的幾分鐘內自動消失。但當通氣罩漏氣明顯且不是由于位置不正確或麻醉不滿意所致時，應拔除LMA重插或換用較大型號的LMA。LMA的位置確切后，加用牙墊將通氣導管用膠帶向下牢固固定在病人的下頜上，而不能改變方向，以防LMA位置的移動。(三)LMA的維持雖然在淺麻醉下病人即能滿意耐受LMA,但在手術結束前，麻醉深度應足以能消除對手術刺激的反應。應用中如果發(fā)生喉痙攣、嗆咳或屏氣，應進行人工通氣和加深麻醉，不必拔除LMA。麻醉期間，需經(jīng)常檢查呼吸道通暢的程度和LMA的位置正確與否，有條件者可監(jiān)測PETCO2和SpO2。LMA可用于自主呼吸或控制呼吸中。如果使用控制呼吸，只要能維持PETCO2滿意，通氣壓應盡可能低。通常要求最大通氣壓低于?kPa（17?25cmH2O）,以防氣體從通氣罩內漏出或大量氣體漏入胃內。應用較大型號的LMA時，最大通氣壓可至（30cmH2O）,壓迫甲狀腺軟骨可防止高通氣壓時的漏氣。麻醉中，N2O可彌散至通氣罩中，長時間使用中需定時放氣減壓。雖然LMA插入后病人可采取俯臥位或側臥位，但僅適用于經(jīng)驗豐富的操作者。（四）LMA拔除技術麻醉結束后，可在患者處于深麻醉狀態(tài)或完全清醒狀態(tài)下拔除LMA,兩種方法都有其局限性。深麻醉狀態(tài)下拔除LMA后，氣道松馳可導致梗阻，返流存在時也更容易發(fā)生誤吸;而在清醒過程中，LMA刺激會致屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣、咬傷、牙關緊閉、咳嗽、分泌過多等氣道反應。小于60歲患者清醒拔管時咳嗽和氧飽和度下降發(fā)生率更多，LMA尖端分泌物的pH值＜4可以確切證實發(fā)生了胃食管返流。Gataure等證明清醒狀況下比深麻醉下拔除LMA更易出現(xiàn)返流。完全清醒后仍保留LMA與患者出現(xiàn)首次喉罩拒絕反應時拔除LMA相比，氣道反應和胃食管返流發(fā)生率更多。六、并發(fā)癥及處理1．咽痛可引起軟組織受損、作嘔、咳嗽或支氣管痙攣，咽痛（16%?20%）和吞咽困難（11%?38%）是應用LMA常見的并發(fā)癥。LMA并發(fā)癥與置入時創(chuàng)傷有關。套囊充氣愈多，囊內壓力也愈高。與氣管內導管套囊情況相似，當囊內壓力增加到34?80cmH2O時會導致咽部粘膜血流灌注減少。因為置入技術也會影響這些并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴重程度，一些臨床研究并未能顯示囊內壓力對咽痛發(fā)生率有何影響。LMA生產廠家推薦自主呼吸時采用大號LMA以減少密閉所需的充氣量，喉罩置入創(chuàng)傷是咽痛的主要原因。因此選取合適大小的LMA和給套囊充以恰能防止?jié)B漏的最小氣量是減少咽痛發(fā)生的有效方法。與氣管內導管套囊相似，N2O也會向套囊內擴散，必須間斷地監(jiān)測LMA套囊內壓力和氣體容量。2．返流和誤吸由于返流和嘔吐等原因，有誤吸的可能性。LMA并不能有效隔離食管和氣管，防止誤吸的作用不大。LMA自主呼吸或控制呼吸時均有不少胃內容物誤吸的報導。盡管食管下段括約肌松馳易出現(xiàn)胃食管返流，但出現(xiàn)肺誤吸的機會比較小(大約％)。如果注意選擇低風險患者，手術操作適當并避免麻醉過淺，使用LMA時肺誤吸的機率實際上與面罩和氣管內插管相似。喉痙攣LMA應用中另一些少見并發(fā)癥包括嚴重喉痙攣導致氣道負壓和肺損傷，單側或雙側舌部神經(jīng)損傷而致味覺能力下降，單側舌下神經(jīng)損傷和喉返神經(jīng)損傷。套囊對下頰部內側壓迫可能是舌神經(jīng)麻痹的原因。建議選用合適大小的LMA并限制注入套囊氣量，使囊內壓低于20cmH2O。同時也建議將LMA適當?shù)毓潭ㄒ詼p少舌部神經(jīng)損傷麻痹的風險。4．口腔分泌物增加喉罩插管的耐受性比氣管內插管要強，對氣管粘膜無刺激，一般氣管內無分泌物。在淺麻醉狀態(tài)下，口腔分泌物增加。常規(guī)術前給抗膽堿藥，手術時間較長時可追加抗膽堿藥，可明顯減少口腔分泌物。5．涎腺分泌不足LMA應用中也有罕見的并發(fā)癥報導，如急性涎腺分泌不足，因LMA放置不當導致腺位置改變伴有凳下腺導管部分阻塞。LMA被拉向頭側時，套囊向其前方組織施以額外的壓力導致涎腺分泌不足。因此LMA的正確放置和恰當固定是十分重要的?？傊?，LMA是一種良好的聲門上氣道管理技術，簡便易學，確實能提高氣道管理質量。LMA在沒有返流誤吸風險患者的麻醉中作用是肯定的。排除潛在的禁忌癥后，并不會增加不良反應的發(fā)生率,但須加強喉罩操作技術培訓，不斷地提高通氣管理的水平。參考文獻VonGoedeckeA,BrimacombeJ,HormannC,etal.PressuresupportventilationversuscontinuouspositiveairwaypressureventilationwiththeProSeallaryngealmaskairway:arandomizedcrossoverstudyofanesthetizedpediatricpatients.AnesthAnalg.2005;100(2):357-360.KomatsuR,NagataO,KamataK,etal.Comparisonoftheintubatinglaryngealmaskairwayandlaryngealtubeplacementduringmanualin-linestabilisationoftheneck.Anaesthesia.2005,60(2):113-117.BruceIA,EllisR,KayNJ.Nerveinjuryandthelaryngealmaskairway.JLaryngolOtol.2004,118(11):899-901.4．TanakaA,IsonoS,IshikawaT,NishinoT.Laryngealreflexbeforeandafterplacementofairwayinterventions:endotrachealtubeandlaryngealmaskairway.Anesthesiology.2005,102(1):20-25.5．KundraP,SujataN,RavishankarM.Conventionaltrachealtubesforintubationthroughtheintubatinglaryngealmaskairway.AnesthAnalg.2005,100(1):284-288.6．OgataJ,HorishitaT,MinamiK.Theairwaymanagementusinglaryngealmaskairwayand10 百度寸庫-計每個人平笑地提升自我 trachealfiberscopyinapediatricpatientwithtrachealstenosisaftertracheostomy.Masui.2004,53(11):1282-1285.7．GoldmannK,JakobC.Size2ProSeallaryngealmaskairway:arandomized,crossoverinvestigationwiththestandardlaryngealmaskairwayinpaediatricpatients.BrJAnaesth.2005,94(3):385-389.8．BrimacombeJ,KellerC.RelatedArticles,LinksGumelasticbougie-guidedinsertionoftheProSealLaryngealMaskAirway.AnaesthIntensiveCare.2004,32(5):681-684.9．ChmielewskiC,Snyder-ClickettS.RelatedArticles,LinksTheuseofthelaryngealmaskairwaywithmechanicalpositivepressureventilation.AANAJ.2004,72(5):347-351.10．KellerC,BrimacombeJ,LirkP,PuhringerF.tableofcontents.RelatedArticles,LinksFailedobstetrictrachealintubationandpostoperativerespiratorysupportwiththeProSeallaryngealmaskairway.AnesthAnalg.2004,98(5):1467-1470.KurolaJ,HarveH,KettunenT,etal.Airwaymanagementincardiacarrest--comparisonofthelaryngealtube,trachealintubationandbag-valvemaskventilationinemergencymedicaltraining.Resuscitation.2004,61(2):149-153.12．KellerC,BrimacombeJ,BittersohlJ,etal.Aspirationandthelaryngealmaskairway:threecasesandareviewoftheliterature.BrJAnaesth.2004,93(4):579-582.13．GulatiM,MohtaM,AhujaS,etal.Comparisonoflaryngealmaskairwaywithtrachealtubeforophthalmicsurgeryinpaediatricpatients.AnaesthIntensiveCare.2004,32(3):383-389.14．GaitiniLA,VaidaSJ,SomriM,etal.RelatedArticles,LinksArandomizedcontrolledtrialcomparingtheProSealLaryngealMaskAirwaywiththeLaryngealTubeSuctioninmechanicallyventilatedpatients.Anesthesiology.2004,101(2):316-320.15．MizutamariE,YanoT,UshijimaK,etal.Acomparisonofpostoperativesorethroatafteruseoflaryngealmaskairwayandtrachealtube.JAnesth.2004;18(3):151-7.16．KomatsuR,NagataO,KamataK,etal.Intubatinglaryngealmaskairwayallowstrachealintubationwhenthecervicalspineisimmobilizedbyarigidcollar.BrJAnaesth.2004,93(5):655-659.17．CampbellRL,BiddleC,AssudmiN,etal.Fiberopticassessmentoflaryngealmaskairwayplacement:blindinsertionversusdirectvisualepiglottoscopy.JOralMaxillofacSurg.200462(9):1108-1113.18．BrimacombeJ,KellerC,JuddDV.Gumelasticbougie-guidedinsertionoftheProSeallaryngealmaskairwayissuperiortothedigitalandintroducertooltechniques.Anesthesiology.2004,100(1):25-29.19．KomatsuR,NagataO,SesslerDI,etal.Theintubatinglaryngealmaskairwayfacilitatestrachealintubationinthelateralposition.AnesthAnalg.2004,98(3):858-861.20．VertongenVM,RamsayMP,HerbisonP.SkillsretentionforinsertionoftheCombitubeandlaryngealmaskairway.EmergMed(Fremantle).2003,15(5-6):459-464.21．HagbergCA,VartazarianTN,ChellyJE,etal.TheincidenceofgastroesophagealrefluxandtrachealaspirationdetectedwithpHelectrodesissimilarwiththeLaryngealMaskAirwayandEsophagealTrachealCombitube--apilotstudy.CanJ