人為因素和飛行事故中人的因素

人為因素和飛行事故中人的因素本課目標(biāo)了解當(dāng)今飛行事故的概況和一般的原因深刻理解人的錯誤的性質(zhì)和來源了解并掌握預(yù)防與克服人的錯誤的措施。1.全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀1.1通用航空安全概況1.2全球商用噴氣運(yùn)輸機(jī)飛行安全概況2.飛行中事故中人的錯誤分析2.1人的錯誤的性質(zhì)2.2人的錯誤的來源3.人的錯誤分類及其管理3.1人的錯誤分類3.2人的錯誤的管理主要內(nèi)容1.全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀1.1通用航空安全概況80－89年52起，專業(yè)飛行為24起，占46.2％,其中84－90.6％的事故與飛行員的失誤有關(guān)。與運(yùn)輸機(jī)相比，事故率高于運(yùn)輸機(jī)：通用機(jī)飛行員常見失誤(1)失去對方向的控制，即失定向；(2)判斷失誤；(3)不能保持適宜的空速；(4)飛行前的計(jì)劃和決策質(zhì)量不高；(5)未能保持超障余度；(6)人為原因的失速；(7)對側(cè)風(fēng)的處置不當(dāng)；(8)質(zhì)量低劣的飛行計(jì)劃和決策1.2全球商用噴氣運(yùn)輸機(jī)飛行安全概況商用噴氣運(yùn)輸機(jī)每年事故死亡人數(shù)自1960年以來，每年因飛行事故死亡的人數(shù)從總體上呈逐年上升趨勢，但波動較大。其中72、74、77、79、85年的死亡人數(shù)分別達(dá)到五個峰值。商用運(yùn)輸機(jī)各飛行階段的飛行事故率起飛與初始爬升、五邊進(jìn)近與初始著陸階段是事故的高發(fā)階段，而它們在整個飛行中時間卻分別只占2.0%和4.0%。12.9%21.3%27.2%滑起爬爬平下初最降行飛升升飛降期後

4.2%初6.4%5.7%6.8%進(jìn)進(jìn)落期場場

8.5%7%59-94年由機(jī)組原因誘發(fā)的飛行事故總數(shù)為319次，占所有飛行事故的73.7%；84-94年由機(jī)組原因誘發(fā)的飛行事故總數(shù)為89次，占所有飛行事故的70.1%。加上機(jī)務(wù)維護(hù)和ATC的因素，59年以來所發(fā)生的人為事故次數(shù)為351起,占所有飛行事故的80.4%；84-94年發(fā)生的人為事故為103次，占所有飛行事故的80%。全球商用噴氣運(yùn)輸機(jī)事故的主要原因人的因素是飛行事故的主要原因如果不對現(xiàn)狀加以改善，到2010年，隨著未來營運(yùn)架次的增多，每周將有一架噴氣機(jī)失事，安全局勢仍然嚴(yán)峻。未來目視邊際氣象條件下飛行的飛行員“不安全”的飛行員35-39歲年齡段的飛行員總飛行小時在100-500小時的飛行員單座機(jī)飛行員2.飛行事故中人的錯誤分析2.1人的錯誤的性質(zhì)2.2人的錯誤的類型2.3人的錯誤的根源2.4人的錯誤的預(yù)防2.1人的錯誤的性質(zhì)人與飛行系統(tǒng)中的其他因素都不同，人的錯誤有以下一些特性人都有犯錯誤的傾向.錯誤傾向

這并不意味著我們的錯誤是好事情我們不喜歡出錯但是，事實(shí)證明，我們會出錯，所以接受這個現(xiàn)實(shí)，對它進(jìn)行認(rèn)識是最重要的錯誤傾向人的錯誤具有很大的個體差異相同的錯誤，其原因可能不同

對人的錯誤，認(rèn)識錯誤的原因比追究錯誤的責(zé)任更重要研究證明，以下一些因素會增加錯誤的可能性飛機(jī)故障天氣疲勞時間壓力個人問題ATC壓力雖然人類感覺信息的通道非常多，但注意卻具有單通道的性質(zhì)。2全球商用噴氣運(yùn)輸機(jī)飛行安全概況DescendtotwothousandfourhundredDescendtwo\tofourzerozero5%7%外部警報(bào)，比如,ATC滑起爬爬平下初最降全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀人犯錯誤是不可能完全避免的，所以在防范事故的同時還應(yīng)該注意用科學(xué)的方法對人的錯誤進(jìn)行管理。其中72、74、77、79、85年的死亡人數(shù)分別達(dá)到五個峰值。商用噴氣運(yùn)輸機(jī)每年事故死亡人數(shù)(6)人為原因的失速；研究證明，以下一些因素會增加錯誤的可能性商用運(yùn)輸機(jī)各飛行階段的飛行事故率滑起爬爬平下初最降類似的錯誤可能引起不同的后果2.2人的錯誤的來源SHEL模型中，飛行機(jī)組與其他四個要素相互作用的界面的不相容性是導(dǎo)致人的錯誤的一個原因人—軟件界面人—人界面人—環(huán)境界面人—硬件界面8%進(jìn)進(jìn)落如果錯誤穿過了第一道障礙，它還可以在第二個障礙前被發(fā)現(xiàn)并且進(jìn)行阻擊。對人的錯誤，認(rèn)識錯誤的原因比追究錯誤的責(zé)任更重要我們的知覺過程受下列三個因素的影響全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀(6)人為原因的失速；飛行員成為最后一條防線(3)不能保持適宜的空速；人—軟件(L—S)界面可以通過設(shè)置一些錯誤的障礙來避免錯誤的發(fā)生外部警報(bào)，比如,ATC外部警報(bào)，比如,ATCDescendtotwothousandfourhundred總飛行小時在100-500小時的飛行員每一次飛行的完成需要機(jī)組成員的相互配合以及機(jī)組和其他相關(guān)人員的配合，如果相互的協(xié)作不好，配合出現(xiàn)問題可能會引發(fā)人的錯誤。人—硬件(L—H)界面由于機(jī)載設(shè)備設(shè)計(jì)和制造的考慮不周全,從而可能誘發(fā)飛行員犯錯誤人—軟件(L—S)界面飛行手冊、檢查單、飛行程序、信息顯示等非物理性信息不適合人的特點(diǎn)時，也可能引發(fā)飛行員的錯誤。2.2.3人—環(huán)境(L—E)界面這是航空系統(tǒng)中最早被人認(rèn)識到的一個界面,也是誘發(fā)飛行員錯誤的常見來源。噪音、溫度、振動、高空低氣壓以及換班制度都是在這一界面中常出現(xiàn)的問題人—人(L—L)界面每一次飛行的完成需要機(jī)組成員的相互配合以及機(jī)組和其他相關(guān)人員的配合，如果相互的協(xié)作不好，配合出現(xiàn)問題可能會引發(fā)人的錯誤。這是航空系統(tǒng)中最早被人認(rèn)識到的一個界面,也是誘發(fā)飛行員錯誤的常見來源。全球商用噴氣運(yùn)輸機(jī)事故的主要原因人通過我們的眼睛,耳朵,皮膚等換取信息,各種感受器本身的適應(yīng)性,特異性等局限均誘發(fā)人的錯誤的土壤。84-94年由機(jī)組原因誘發(fā)的飛行事故總數(shù)為89次，占所有飛行事故的70.2%初6.我們的知覺過程受下列三個因素的影響駕駛艙中的沖突是不可避免的(3)不能保持適宜的空速；從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度來看人的錯誤有三種可以通過設(shè)置一些錯誤的障礙來避免錯誤的發(fā)生全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀在解決沖突時,機(jī)組應(yīng)該始終堅(jiān)持什么是對的而不是誰對“Holes”From:行飛升升飛降期後(7)對側(cè)風(fēng)的處置不當(dāng)；①“駕駛艙職權(quán)梯度”

機(jī)長在職位、技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)以及資歷等方面稍高于副駕駛，但不能過于平坦和過于陡峭。人—人界面的兩個例子如果錯誤穿過了第一道障礙，它還可以在第二個障礙前被發(fā)現(xiàn)并且進(jìn)行阻擊。從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度來看人的錯誤有三種抵抗錯誤的第一道防線是盡可能減少錯誤發(fā)生的可能性.了解當(dāng)今飛行事故的概況和一般的原因全球民用航空飛行安全現(xiàn)狀人—硬件(L—H)界面84-94年發(fā)生的人為事故為103次，占所有飛行事故的80%。(5)未能保持超障余度；(3)不能保持適宜的空速；從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度來看人的錯誤有三種這并不意味著我們的錯誤是好事情行飛升升飛降期後可以通過設(shè)置一些錯誤的障礙來避免錯誤的發(fā)生對人的錯誤，認(rèn)識錯誤的原因比追究錯誤的責(zé)任更重要對人的錯誤，認(rèn)識錯誤的原因比追究錯誤的責(zé)任更重要機(jī)組與ATC的交流通話中的標(biāo)準(zhǔn)語言表達(dá)方式與非語言交流問題非標(biāo)準(zhǔn)化的交流方式已經(jīng)導(dǎo)致了許多起飛行事故Descendtwo\tofourzerozeroDescendtotwothousandfourhundred沖突的解決駕駛艙中的沖突是不可避免的在解決沖突時,機(jī)組應(yīng)該始終堅(jiān)持什么是對的而不是誰對人本身的局限感覺的局限感覺的局限人通過我們的眼睛,耳朵,皮膚等換取信息,各種感受器本身的適應(yīng)性,特異性等局限均誘發(fā)人的錯誤的土壤。知覺的局限我們的知覺過程受下列三個因素的影響特定的情景知覺者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣知覺者的期望對感覺信息的性質(zhì)、意義予以解釋，命名的過程。在這個例子中,隨著我們注視的焦點(diǎn),背景的變化,我們會有不同的結(jié)果決策決策就是做決定，在飛行中，機(jī)組決策錯誤是飛行事故一個非常重要的誘因。虛無假設(shè)和錯誤推論是比較常見的錯誤決策的原因第一，當(dāng)飛行員的期望過高時，它常發(fā)生于某人在長時間經(jīng)歷某一特定事件或情景后；第二，當(dāng)飛行員的注意力轉(zhuǎn)向其他方面時；第三，當(dāng)飛行員處于防御心理狀態(tài)時；第四，當(dāng)飛行員注意力高度集中后的一段時間里；第五，當(dāng)飛行員的動作記憶出現(xiàn)問題時。虛無假設(shè)經(jīng)常在以下情景中發(fā)生雖然人類感覺信息的通道非常多，但注意卻具有單通道的性質(zhì)。這種瓶頸口的結(jié)構(gòu)是整個信息加工系統(tǒng)的一道屏障。主要原因在于人類注意容量的有限性，這是導(dǎo)致飛行員注意分配和注意轉(zhuǎn)移困難的基礎(chǔ)，也使飛行學(xué)員常常發(fā)生“錯、忘、漏”現(xiàn)象。注意作出決策后，一定的行為便會被激發(fā)或抑制。在決策的指導(dǎo)下，人的肌肉運(yùn)動指向操作控制或使當(dāng)前的動作受到抑制，這又是人類錯誤的另一個發(fā)源地。2.2.5.5行動3.人的錯誤分類及管理分類人的錯誤的管理3.1從統(tǒng)計(jì)的方法分類:錯誤的類型隨機(jī)性系統(tǒng)性離散性錯誤從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度來看人的錯誤有三種3.2錯誤的管理什么是錯誤的管理?過去我們專注于如何在座艙中消除人的錯誤現(xiàn)在的研究表明人的錯誤是人的本性所以我們應(yīng)該承認(rèn)人是會犯錯誤的，我們要做的是“如果有效地管理錯誤”?”對錯誤進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾聿攀谴_保飛行安全之道錯誤管理的模型Avoid減少來源Trap容錯Mitigate減輕減少錯誤的來源抵抗錯誤的第一道防線是盡可能減少錯誤發(fā)生的可能性.Avoid

TrapMitigate怎么減少錯誤的可能性呢？可以通過設(shè)置一些錯誤的障礙來避免錯誤的發(fā)生Avoid

TrapMitigate

Error減少錯誤的方法法規(guī)、程序檢查單自動設(shè)備CRM熟練的技術(shù)Avoid

TrapMitigate

一些安全漏洞

違背程序缺乏CRM遺忘Avoid

TrapMitigate

工作負(fù)荷缺少經(jīng)驗(yàn)生理需要應(yīng)激分心天氣“Holes”From:

Avoid

TrapMitigate

錯誤的管理就是要彌補(bǔ)這些安全漏洞一些漏洞

違背程序缺乏CRM遺忘工作負(fù)荷缺少經(jīng)驗(yàn)生理需要應(yīng)激分心天氣3.2.2.2.容錯

如果錯誤穿過了第一道障礙，它還可以在第二個障礙前被發(fā)現(xiàn)并且進(jìn)行阻擊。Avoid

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潛在的危險(xiǎn)Error控制錯誤危險(xiǎn)轉(zhuǎn)移如何容錯

Avoid

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增加防線，提高安全余度在飛飛行員非飛飛行員機(jī)載警報(bào)裝置外部警報(bào)，比如,ATC錯誤的防線Avoid

TrapMitigate

安全防線PFPNFAvoid

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