護(hù)理管理規(guī)章制度匯編

護(hù)理管理規(guī)章制度匯編

查對(duì)制度

護(hù)士行為規(guī)范

護(hù)理會(huì)議制度

護(hù)理人員造假制度

在職護(hù)士繼續(xù)教育制度

護(hù)理人員崗前教育培訓(xùn)制度

護(hù)理“三基”考核制度

護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

護(hù)理查房制度

患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度

健康教育制度

飲食管理制度

病區(qū)探視制度

住院患者外出管理制度

住院病歷管理制度

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控制度

執(zhí)行醫(yī)囑制度

分級(jí)護(hù)理制度

交接班制度

搶救工作制度

物品、藥品、器械管理制度

輸液反應(yīng)處理制度

醫(yī)囑查對(duì)制度

輸血查對(duì)制度

手術(shù)查對(duì)制度

操作查對(duì)制度

手術(shù)通知制度

手術(shù)室參觀制度

術(shù)前宣教制度

手術(shù)室接送病人制度

手術(shù)室留送標(biāo)本規(guī)則

手術(shù)室清潔制度

手術(shù)室消毒隔離制度

手術(shù)室聽(tīng)班制度

手術(shù)室交接班制度

手術(shù)室統(tǒng)計(jì)制度

手術(shù)室物品保管制度

手術(shù)室安全制度

手術(shù)室訪視制度

手術(shù)室差錯(cuò)事故防范制度

手術(shù)室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

手術(shù)室院感監(jiān)測(cè)制度

手術(shù)室上報(bào)制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

重要護(hù)理操作告知制度

毒麻藥品管理制度

護(hù)理差錯(cuò)、事故定性標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度

護(hù)理差錯(cuò)處理意見(jiàn)

護(hù)理差錯(cuò)事故防范預(yù)案

手術(shù)室安全管理制度

門(mén)急診安全管理制度

急診安全管理制度

注射室安全管理制度

護(hù)理部工作制度

病房護(hù)理管理制度

門(mén)診拉理工作制度

注射室工作制度

治療室工作制度

換藥室工作制度

手術(shù)室工作制度

供應(yīng)室質(zhì)量檢測(cè)制度

供應(yīng)室下收下送制度

查對(duì)制度

1、醫(yī)囑查對(duì)制度

（1）處理醫(yī)囑后，應(yīng)做到班班查，處理醫(yī)囑及查對(duì)者須簽全名。

（2）臨時(shí)醫(yī)囑記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。

（3）搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，并請(qǐng)醫(yī)師核對(duì)藥物，

無(wú)誤后方可進(jìn)行，保留用過(guò)的空安甑，經(jīng)兩人核對(duì)后再丟棄。

（4）整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人核對(duì)。護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。

2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。

三查：操作前、操作中、操作后查

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

（2）備藥前檢杳藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)，安甑針劑有無(wú)裂痕，有

效期與批號(hào)。如不符合要求與標(biāo)簽不清，不得使用。

（3）擺藥后必須第二人查對(duì)后方可執(zhí)行。

（4）易致過(guò)敏藥物，用藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。使用毒、麻、劇毒藥時(shí)要經(jīng)過(guò)

反復(fù)查對(duì)，用后保留安甑。用多種藥物時(shí)注意配伍禁忌。

（5）發(fā)藥與注射時(shí)，如病人發(fā)出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清方可執(zhí)行。

3、輸血查對(duì)制度

（1）查采血日期、血液是否有血塊或溶血，并查血袋有無(wú)裂隙。

（2）查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符，交

叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。

（3）查病人的床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。

（4）輸血前交叉配血報(bào)告二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，輸血時(shí)注意觀察，保證安

全。

（5）輸血完畢，應(yīng)保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送驗(yàn)。

附件:

檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表

標(biāo)準(zhǔn)：扣分

質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)

得分理由

1.標(biāo)本采集、保管規(guī)范。6

2.試劑、量具、儀器準(zhǔn)確"8

3.室內(nèi)質(zhì)控形成制度并有記錄，質(zhì)控符合標(biāo)準(zhǔn)。9

4.參加市內(nèi)室間質(zhì)量評(píng)定。6

5.各項(xiàng)檢驗(yàn)分類登記齊全。8

6.檢驗(yàn)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)認(rèn)真、規(guī)范、清楚。10

7.各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)及時(shí)（急診：三大常規(guī)報(bào)告《30分鐘，10

其余急診項(xiàng)目W60分鐘。）

8.三基及技術(shù)操作考核合格率100%。（80分以上為合格）8

9.醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100%。5

10.無(wú)醫(yī)療事故。5

11.消毒隔離制度健全。5

12.做好血庫(kù)管理、保證血液質(zhì)量。10

13.儀器完好率100%。5

14.無(wú)拖延檢查或推諉患者。6

檢查人：

護(hù)士行為規(guī)范

護(hù)士，是人們心目中的健康使者生命的守護(hù)神。當(dāng)一個(gè)人因病住院，面對(duì)恐

懼、憂慮、悲觀甚至充滿絕望的時(shí)候，護(hù)士的一言一行、一舉一動(dòng)都應(yīng)給患者帶

來(lái)信任、溫暖、安慰和希望。因此護(hù)士必須不斷提高自身修養(yǎng)，在工作中摒棄一

切煩惱，以整潔端莊的儀表、優(yōu)雅大方的舉止、親切和藹的態(tài)度、積極向上的語(yǔ)

言和患者溝通，增強(qiáng)其與疾病作斗爭(zhēng)的信心。

一.護(hù)士?jī)x表

護(hù)士的儀表應(yīng)整潔簡(jiǎn)約、端莊文雅，淡妝上崗，不戴首飾：手鐲（鏈）、腳

鏈、戒指、耳墜、耳環(huán)、明顯耳釘，小濃妝艷抹，給人以親切、端莊、大方、純

潔、文明的印象。

燕帽應(yīng)整潔無(wú)皺褶，用發(fā)卡固定于頭頂，位置適當(dāng)；頭發(fā)要保持自然色，整

齊、清爽。短發(fā)前不遮眉、不宜過(guò)多，后不過(guò)衣領(lǐng)，側(cè)不掩耳；長(zhǎng)發(fā)要梳理整齊

并盤(pán)于腦后，發(fā)髻高低適中，發(fā)式素雅、端莊，不戴花哨、怪異的頭飾，以體現(xiàn)

對(duì)職業(yè)的熱情和對(duì)患者的尊重。

整潔合體的護(hù)士服是護(hù)士職業(yè)的象征，服裝的統(tǒng)一是醫(yī)院窗口的形象表現(xiàn),

要保持潔凈、平整，內(nèi)衣顏色盡量與護(hù)士服協(xié)調(diào)，衣服領(lǐng)口、袖口及裙邊不能外

露，白色褲腳不宜過(guò)長(zhǎng)、不卷褲腳，胸牌佩帶整齊，位置合適，口袋內(nèi)不亂放雜

物，護(hù)士服外不戴任何飾物；保持手部整潔清爽，不留長(zhǎng)指甲，不涂指甲油，不

戴甲套，不戴戒指；鞋襪干凈，顏色與護(hù)士服協(xié)調(diào)，穿護(hù)士鞋，不穿高跟鞋、響

底鞋、尖頭鞋、拖鞋，夏季穿肉色絲襪，不涂趾甲油。

二.護(hù)士舉止

作為護(hù)士，對(duì)自己的日常舉止和行為要加強(qiáng)規(guī)范和要求。它不僅反映一個(gè)人

的素質(zhì)教育，也展示一個(gè)人才華和修養(yǎng)的外在形象。

站姿：應(yīng)頭正頸直，雙目向前平視，嘴唇微閉，面帶微笑，下頜微收。挺胸、

收腹、展肩、提臀、立腰，雙肩放松，稍向下壓，軀干挺直，身體重心在兩腿中

間，防止重心偏移；雙肩自然下垂于身體兩側(cè)或重疊置于腹前，雙腿直立，保持

身體正直；膝和腳后跟要靠緊，腳尖分開(kāi)呈45-6。度，或左腳在前，右腳在后呈丁

字型。切忌抬頭傲視，身體顛晃，手卡腰，輕佻或佝僂。

坐姿：護(hù)士的坐姿應(yīng)優(yōu)雅端莊，上半身挺直、兩肩放松，下頜內(nèi)收，頸直,

腰立，使背部和臀部成一直角，雙膝并攏，兩手自然放于雙膝或椅子扶手上，亦

可雙手疊握置于一側(cè)大腿上，或兩手相握置于兩腿上方中部。談話時(shí)可以側(cè)坐,

上身與腿同時(shí)轉(zhuǎn)向一側(cè)，雙膝靠攏，腳跟緊靠，也可右腳后退半步；穿裙子入坐

時(shí)，雙手雙腿同時(shí)向右平行45度。椅子不能坐的太滿，一般坐椅子前1/3部，

也不能在椅子上前仰后合。切忌趴在桌上，翹二郎腿，脫鞋，將腳放在桌上或凳

上。

行姿：護(hù)士行走時(shí)應(yīng)精神飽滿，收腹立腰，步態(tài)輕快、穩(wěn)健，兩臂自然均勻

擺動(dòng)，幅度為30度左右；昂首挺胸，雙目平視，下頜微收，面容平和自然，身

體重心居中.切忌走路時(shí)東搖西晃、勾肩搭背、嬉笑打鬧等不文明表現(xiàn)，注意走

姿的端莊、自然。

三.護(hù)士談吐

護(hù)士與患者交談時(shí)應(yīng)注意談話態(tài)度，要保持穩(wěn)定的情緒和平靜的心態(tài)，做到

自然大方，發(fā)音吐字要稍緩，聲音委婉柔和，速度適中，適當(dāng)配合手勢(shì)與表情;

提倡禮貌用語(yǔ)：您好、請(qǐng)、對(duì)不起、謝謝、再見(jiàn)；要把握深淺和分寸，注意謙虛，

掌握主動(dòng)，語(yǔ)言簡(jiǎn)明扼要，根據(jù)患者的病情、職業(yè)、年齡、文化水平、地位和性

格不同，選擇合適的談話方式和措辭進(jìn)行交談，取得患者配合。

護(hù)理會(huì)議制度

一、周會(huì)：由科室主任或護(hù)士長(zhǎng)主持，每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本

周工作。

二、護(hù)上長(zhǎng)例會(huì)：有護(hù)理部主持，各科室護(hù)士長(zhǎng)參加。每月或季度進(jìn)行，總結(jié)上

月或季度護(hù)理工作，布置本月或季度工作。

三、醫(yī)護(hù)會(huì)：有護(hù)士長(zhǎng)主持，科室負(fù)責(zé)人和護(hù)理骨干參加。每月一次，研究解決

病區(qū)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、危重?fù)尵?、病區(qū)管理等有關(guān)問(wèn)題，協(xié)

調(diào)各科工作。

四、晨會(huì)：有病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。每晨上班15分鐘

內(nèi)召開(kāi)（8：00開(kāi)始）進(jìn)行交接班，聽(tīng)取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管

理工作中存在的主要問(wèn)題，布置當(dāng)日工作。

五、工休座談會(huì)：有病房（門(mén)診）護(hù)士長(zhǎng)指定專人召開(kāi)，工休代表參加。每月一

次，聽(tīng)取并征求病人及家屬的意見(jiàn)，改進(jìn)工作。

護(hù)理人員請(qǐng)假制度

一、病假需憑醫(yī)院“診斷證明二

二、護(hù)士請(qǐng)事假應(yīng)由本人提出書(shū)面申請(qǐng)，半天內(nèi)由科護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)：超過(guò)1天

由護(hù)理部主任批準(zhǔn)；科護(hù)士長(zhǎng)休假或外出須事先向護(hù)理部主任請(qǐng)假。

三、護(hù)士有病或有事，須本人親自來(lái)醫(yī)院請(qǐng)假，不準(zhǔn)電話請(qǐng)假。

四、因疾病等原因不能.上夜班者，須于接班之前2小時(shí)交假條，以免影響工

作和人員安排。

五、上班時(shí)間離崗要請(qǐng)假，一般不超過(guò)30分鐘，超過(guò)者按半天事假計(jì)算。

在職護(hù)士繼續(xù)教育制度

一、教育內(nèi)容

1.復(fù)習(xí)鞏固護(hù)理基本理論、基本知識(shí)、基本技能。

2.?？漆t(yī)學(xué)利護(hù)理學(xué)知識(shí)、技能。

3.護(hù)理專業(yè)理論及臨床教學(xué)、護(hù)理管理、護(hù)理科研等綜合內(nèi)容。

4.專業(yè)英語(yǔ)培訓(xùn)。

二、繼續(xù)教育途徑

1.有計(jì)劃的組織講課、查房和考核。

2.各科內(nèi)組織講座。

3.院內(nèi)外各種專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的講座、互動(dòng)學(xué)習(xí)班、研討班等。

三、續(xù)教育安排

試用期護(hù)士（3個(gè)月）

L目標(biāo)：具有良好的護(hù)士形象和行為，能獨(dú)立完成臨床護(hù)理工作。

2.重點(diǎn)：

1）鞏固專業(yè)思想，嚴(yán)格素質(zhì)教育，加強(qiáng)護(hù)士素質(zhì)培養(yǎng)。

2）與臨床實(shí)踐相結(jié)合抓好三基訓(xùn)練。

3）明確臨床護(hù)理工作程序及責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)。

4）學(xué)習(xí)專科護(hù)理理論和技能。

5）學(xué)習(xí)為患者做健康教育。

3.具體要求

1）接受護(hù)理部組織的入院教育和護(hù)士行為規(guī)范訓(xùn)練。

2）護(hù)士長(zhǎng)結(jié)合每一位護(hù)士的情況，制定具體培訓(xùn)計(jì)劃。

3）適當(dāng)安排治療性工作，熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理的知識(shí)和技能。

4）參加病房?jī)?nèi)、科內(nèi)、院內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

5）護(hù)士長(zhǎng)每月考核和抽查護(hù)士素質(zhì)、護(hù)理知識(shí)和技能。

6）試用期結(jié)束時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)考核基礎(chǔ)護(hù)理操作（19項(xiàng)），考核成績(jī)均在85分

以上，由個(gè)人寫(xiě)好總結(jié)，經(jīng)護(hù)理部批準(zhǔn)后方能正式留用。

第一年護(hù)士的繼續(xù)教育

目標(biāo)：能按要求獨(dú)立完成可使各項(xiàng)護(hù)理工作，特別是?？谱o(hù)理知識(shí)。

重點(diǎn)：

1）在熟練掌握基礎(chǔ)知識(shí)和技能的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步學(xué)習(xí)和熟練?？浦R(shí)和技

能（包括專科疾病知識(shí)、疾病護(hù)理要點(diǎn)、儀器的使用等）。

2）學(xué)習(xí)專業(yè)外語(yǔ)（醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、日常會(huì)話等）。

3）學(xué)習(xí)并充實(shí)健康教育內(nèi)容，提高教育能刀。

4）學(xué)習(xí)和熟練急救技術(shù)和相關(guān)知識(shí).

具體安排：

1）適當(dāng)安排治療工作，熟練掌握各崗位工作程序和工作職責(zé)。

2）積極參加科內(nèi)、院內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成每年的繼續(xù)教育學(xué)分，參加科內(nèi)

小講座和患者教育工作。

3）護(hù)士長(zhǎng)考核，側(cè)重專科護(hù)理知識(shí)和技能。

兩年以上護(hù)士的繼續(xù)教育

重點(diǎn)：

1）專科疾病護(hù)理知識(shí)和技能。

2）熟練掌握急救技術(shù)和相關(guān)知識(shí)。

3）學(xué)習(xí)專業(yè)外語(yǔ)（醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、日常會(huì)話等）。

4）學(xué)習(xí)臨床教學(xué)工作。

具體安排：

1）參與臨床各項(xiàng)批理工作，特別是危重患者護(hù)理。

2）參加科內(nèi)、院內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成每年的繼續(xù)教育學(xué)分，參加科內(nèi)授課

和患者健康教育的組織和管理工作。

3）參與帶教工作.以自身良好的專業(yè)形象和正確的護(hù)理行為影響其他護(hù)士。

4）參與院內(nèi)組織專業(yè)英語(yǔ)輔導(dǎo)、考試。

5）參與護(hù)理科研工作。

6）鼓勵(lì)參加護(hù)理專業(yè)高等教育自學(xué)考試。

7）每年至少有1篇文章發(fā)表。

護(hù)理人員崗前教育培訓(xùn)制度

一.院針對(duì)每年新分配及聘用各級(jí)護(hù)理人員均需參加上崗前培訓(xùn)，集中培訓(xùn)

時(shí)間不少于一周。

二.醫(yī)院的護(hù)士，分管科室護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)。

三.培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，成績(jī)合格者方可上崗，考核成績(jī)記入個(gè)人技術(shù)檔

案。

四.培訓(xùn)內(nèi)容

L行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、護(hù)士行為規(guī)范、職業(yè)道德教育。（看錄像）

2.介紹醫(yī)院各種規(guī)章制度和各級(jí)各類護(hù)理人員職責(zé)，做到有章可循，有

責(zé)可依。

3.院感染知識(shí)。

4.理常見(jiàn)差錯(cuò)事故的分類標(biāo)準(zhǔn)，常發(fā)生的原因及防范措施。

5.介紹醫(yī)院的現(xiàn)狀及發(fā)展規(guī)劃。

6.新上崗的護(hù)士長(zhǎng)也要進(jìn)行崗前教育培訓(xùn)，并進(jìn)行綜合做出評(píng)價(jià)。

護(hù)理“三基”考核制度

一、強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員知識(shí)更新、提高技術(shù)水平意識(shí)的思想教育，變被動(dòng)學(xué)習(xí)

為主動(dòng)學(xué)習(xí)。

二、制定對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)計(jì)劃及目標(biāo)，定期考核，使之達(dá)標(biāo)。

三、考核成績(jī)記入個(gè)人技術(shù)檔案。要求每人每年有考試、考核成績(jī)。理論

280分，操作285分。未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)分者，一次補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格者取消科室評(píng)選

優(yōu)秀資格，仍不及格要降級(jí)降職使用。

四、平時(shí)工作考核：利用晨會(huì)、護(hù)理查房或者利用對(duì)每一班次、每位護(hù)士

的工作質(zhì)量進(jìn)行檢查，了解實(shí)際工作情況，進(jìn)行考核評(píng)估。

五、各科室護(hù)理質(zhì)量控制小組根據(jù)各班考核標(biāo)準(zhǔn)每周定期考核1次，每月

總結(jié)分析一次并及時(shí)督促、改進(jìn)。

六、每季度組織全院護(hù)理人員進(jìn)行“三基”考核，評(píng)分。

七、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制小組根據(jù)各科室考核標(biāo)準(zhǔn)每月考核、評(píng)分、公布、

存檔。

八、年底根據(jù)工作表現(xiàn)及考核成績(jī)?cè)u(píng)選優(yōu)秀并給予獎(jiǎng)勵(lì)。

護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

一、護(hù)理部組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育全年不少于兩

次。

二、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況組織科護(hù)士長(zhǎng)，參加省市組織的培訓(xùn)班，不斷接受

新理論、新觀念，以提高護(hù)理管理人員素質(zhì)水平。

三、成立科室學(xué)習(xí)小組每周一次，有記錄，內(nèi)容要豐富。（規(guī)章制度，安全

教育，疾病護(hù)理常規(guī)，人文服務(wù)等）

四、鼓勵(lì)護(hù)理人員利用業(yè)余時(shí)間參加各種成人教育（夜大、成人自學(xué)考試

等），以提高護(hù)理人員整體素質(zhì)水平。

護(hù)理查房制度

一、護(hù)理查房分為行政查房與業(yè)務(wù)查房，其中包括教學(xué)查房。

1.護(hù)理行政查房：重點(diǎn)查病房管理，崗位責(zé)任制，護(hù)理規(guī)章制度及上次查

房時(shí)所提的問(wèn)題改進(jìn)情況。

2.業(yè)務(wù)查房（教學(xué)查房）：檢查基礎(chǔ)護(hù)理與專科護(hù)理常規(guī)執(zhí)行情況，責(zé)任制

護(hù)理，計(jì)劃護(hù)理實(shí)施情況，結(jié)合護(hù)理工作中某一技術(shù)操作進(jìn)行討論與示范，也可

選擇重癥或護(hù)理內(nèi)容多的病例進(jìn)行討論。

二、查房要有目的，有計(jì)劃的進(jìn)行，每次查房要重點(diǎn)突出，解決護(hù)理上的實(shí)

際問(wèn)題。

1.病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每2周進(jìn)行1次護(hù)理查房，亙點(diǎn)是一級(jí)護(hù)理以上危重

病人病情分析及修改護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理措施及必要的操作示范。

2.科護(hù)士長(zhǎng)每2周進(jìn)行1次護(hù)理查房，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)提出查房的病

人，幫助解決實(shí)際護(hù)理問(wèn)題，修訂護(hù)理計(jì)劃等。

3.對(duì)疑難護(hù)理病例由科護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部提出申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診，由護(hù)理部決定

是否組織院護(hù)理查房或請(qǐng)護(hù)理院長(zhǎng)參加查房。

4.各級(jí)護(hù)理查房所制定的護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士長(zhǎng)必須組織具體落實(shí)，并建立必

要的護(hù)理記錄，以備各級(jí)護(hù)士長(zhǎng)檢查落實(shí)情況。

患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度

一、入院

1.住院患者持住院證，按制度辦理住院手續(xù)，并進(jìn)行衛(wèi)生處置后方可進(jìn)入

病區(qū)，急診患者由護(hù)士送入病房。

2.病房辦公室護(hù)士熱情接待患者，安排床位，通知主管醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士向

患者及家屬介紹醫(yī)院環(huán)境、規(guī)章制度、配餐及探視陪護(hù)有關(guān)內(nèi)容。

3.院患者遵守醫(yī)院病房作息時(shí)間，未經(jīng)醫(yī)生允許不得私自外出，否則按自

動(dòng)處院處理，外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者負(fù)責(zé)。

4.入院患者24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處置和護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)。

二、出院

1.護(hù)士提前告知患者出院時(shí)間，做好出院準(zhǔn)備。

2.醫(yī)生開(kāi)出院醫(yī)囑后，值班護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑注銷一切治療卡，結(jié)清帳目，整

理病歷送病案室。

工患者及家屬辦理結(jié)賬手續(xù).

4.責(zé)任護(hù)士為患者做好出院健康指導(dǎo)。

5.出院前征求患者意見(jiàn)，填寫(xiě)“滿意度調(diào)查表”。

6.患者離開(kāi)病房時(shí)，護(hù)上要熱情送出病房。

7.做好終末消毒。

三、轉(zhuǎn)科

1.護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑填寫(xiě)轉(zhuǎn)科時(shí)間，終止本科一切治療并潔清帳目。

2.轉(zhuǎn)出科室由當(dāng)班護(hù)士將轉(zhuǎn)出時(shí)間記錄在護(hù)理記錄中，并按時(shí)寫(xiě)病歷、醫(yī)

療護(hù)理文件、輔助檢查等，安全護(hù)送患者至所轉(zhuǎn)入科室（家屬最好同行），與該

科室護(hù)士嚴(yán)格交接，并在護(hù)理記錄單上簽名。

3.轉(zhuǎn)出患者書(shū)面接班。

健康教育制度

一、包括門(mén)診及住院病人的健康教育。

1.指導(dǎo)內(nèi)容：包括一般的衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、

常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識(shí)及簡(jiǎn)單的急救知識(shí)、婦幼知識(shí)、嬰兒

保健、計(jì)劃生育等。注解要通俗易懂，應(yīng)在護(hù)理病人時(shí)，結(jié)合病情、文化水平、

家庭情況和生活條件予以具體的指導(dǎo)。

2.集體講解，在門(mén)診利用病人候診時(shí)間，病區(qū)則應(yīng)根據(jù)工作情況與病人的

作息制度，安排時(shí)間進(jìn)行集體講解。除講解外，還可結(jié)合示范、幻燈等病人容易

接受的形式進(jìn)行。文字宣傳，利用板報(bào)、宣傳欄編寫(xiě)成短文、圖畫(huà)或詩(shī)詞等，標(biāo)

題要醒目，內(nèi)容要通俗。

3.衛(wèi)生展覽，如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容要定時(shí)更換。

4.衛(wèi)生廣播，利月候診及住院病人飯前時(shí)間進(jìn)行宣傳。

二、住院病人的健教要求：

1.住院病人入院后24小時(shí)內(nèi)要完成病人的入院宣教，如責(zé)任護(hù)士、住院

醫(yī)師的介紹，作息時(shí)間，打水、開(kāi)飯的時(shí)間及位置以及醫(yī)院的規(guī)章制度等。

2.對(duì)住院三天內(nèi)的病人要告知病情、治療、飲食、活動(dòng)及應(yīng)該如何配合治

療等情況.

3.病人在住院期間如需作手術(shù)或作特殊檢查、治療前后，均要對(duì)其告知相

關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。

4.病人出院時(shí)要做好病人的用藥指導(dǎo)及生活指導(dǎo)，同時(shí)建立反饋及跟蹤機(jī)

制。

飲食管理制度

一、有醫(yī)生視病情為患者開(kāi)出所需飲食醫(yī)囑，床頭牌內(nèi)放飲食標(biāo)記，告知

患者執(zhí)行。

二、開(kāi)飯前停止一切治療，協(xié)助臥床患者入廁、洗手，安排舒適臥位。

三、開(kāi)飯時(shí)工作人員執(zhí)行飲食醫(yī)囑。

四、要求患者訂營(yíng)養(yǎng)飲食，如特殊情況家屬送飯時(shí)，須經(jīng)護(hù)士檢查同意后

方可食用。

五、對(duì)禁食或限制的食品要?jiǎng)褡杌颊卟皇秤谩?/p>

六、醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)禁食醫(yī)囑后，在床頭牌內(nèi)放醒目標(biāo)記。

七、護(hù)士要告訴患者禁食的目的及開(kāi)始時(shí)間。

八、禁食期間，手理人員按常規(guī)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，觀察患者情況，防止意外

情況發(fā)生。

九、禁食結(jié)束，責(zé)任護(hù)士通知患者進(jìn)流質(zhì)飲食。

病區(qū)探視制度

一、查房、治療、護(hù)理期間探視人員不允許探視。

二、陪伴需要嚴(yán)格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證。

陪伴停止，將證收回。

三、探視人員在探視時(shí)不應(yīng)大聲談笑嬉戲，不得在病房?jī)?nèi)發(fā)生爭(zhēng)吵等防礙

治安管理秩序的行為。

四、醫(yī)院設(shè)有氧氣設(shè)施、儀器設(shè)備，為了保證病區(qū)安全，不允許探視者將

易燃、易爆、腐蝕物品，如酒精、電爐、鞭炮等帶入病區(qū)，禁止病區(qū)使用手機(jī),

以免影響儀器的正常使用。

五、探視人員不要將大量現(xiàn)金帶入病區(qū)，貴重物品請(qǐng)隨身攜帶，以防丟失。

六、探陪人員必須遵守院規(guī)，聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，不在病員床上睡覺(jué)，要

保持病房整潔，不準(zhǔn)吸煙、喝酒、玩撲克牌等，要愛(ài)護(hù)公物，節(jié)約水電。

七、各探視人員應(yīng)自覺(jué)遵守本制度，對(duì)違反本制度的人員，經(jīng)勸阻不聽(tīng)著，

保安人員有權(quán)采取有效措施,制止其違規(guī)行為,維護(hù)好醫(yī)院正常的治安管理秩序。

住院患者外出管理制度

一、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出。

二、住院患者外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，護(hù)士在體溫單上相應(yīng)時(shí)間內(nèi)寫(xiě)“請(qǐng)假”

二字，并記錄在護(hù)理記錄欄內(nèi)。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由該患

者本人負(fù)責(zé)。

三、住院患者外出之前護(hù)士交待注意事項(xiàng)，將服用藥物交給患者。

四、住院患者外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金放在病房。否則

后果一'律由患者本人負(fù)責(zé)。

五、住院患者外出期間，如有身體不適必需及時(shí)返回醫(yī)院住院治療。

六、外出患者應(yīng)按時(shí)返院。

住院病歷管理制度

一、住院病歷應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)

人員均按管理要求執(zhí)行。

二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴(yán)格交接。

三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，

用后必須歸還原處。

四、病歷一般不允許出病房。需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科

室人員負(fù)責(zé)攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊螅v按出院要求順序排列整齊，送病案室

保管。

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控制度

一、護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行山東省《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)。

二、各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

三、記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀，項(xiàng)目齊全、字跡工整、清晰，無(wú)

錯(cuò)別字；格式正確，無(wú)漏項(xiàng)。

四、書(shū)寫(xiě)要實(shí)事求是，對(duì)患者負(fù)責(zé)，能提供必要的法律依據(jù)。

五、檢查方法

1.護(hù)理部組織科護(hù)士長(zhǎng)，分組對(duì)護(hù)理單位進(jìn)行質(zhì)控檢查。

2.每月抽項(xiàng)查，每季度全面查，并記錄、評(píng)價(jià)、分析和反饋措施。

3.每季度全面檢查，每病區(qū)抽取5份病歷查體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單,

體溫在班護(hù)士有關(guān)基本知識(shí)。

4.檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)反饋給科室，科室做好記錄并提出改進(jìn)措施上報(bào)護(hù)

理部。

5.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率295%(100%)

執(zhí)行醫(yī)囑制度

一、護(hù)士應(yīng)遵照醫(yī)囑為病人實(shí)施各種治療和護(hù)理

二、值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床號(hào)、藥名、劑

量、次數(shù)、用法和時(shí)間，填寫(xiě)各種執(zhí)行卡。

三、執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)執(zhí)行卡內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。

四、出搶救病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

五、搶救病人時(shí)對(duì)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)

行，并監(jiān)督醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。

六、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑問(wèn)清后再執(zhí)行。

七、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織查對(duì)一次，做好查對(duì)記錄。

分級(jí)護(hù)理制度

一、特級(jí)護(hù)理

1.病情依據(jù)

1）病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者。

2）各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)后的患者。

3）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。

2.護(hù)理要求

1）設(shè)專人管理，密切觀察病情變化，備齊急救藥品、器械，隨時(shí)準(zhǔn)備

搶救。

2）制定護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)觀察病人生命體征變化，及時(shí)書(shū)寫(xiě)危重病人護(hù)

理記錄。

3）認(rèn)真、細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。

二、一級(jí)護(hù)理

1.病情依據(jù)

1）重癥病、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。

2）生活一部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

2.護(hù)理要求

1）隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2）重癥患者的生活護(hù)理應(yīng)由護(hù)士完成，做到“六潔”、“四無(wú)二

3）定期巡視病房，隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

三、二級(jí)護(hù)理

1.病情依據(jù)

1）急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、仍需臥床休息的患者。

2）慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者八

2.護(hù)理要求

1）定期巡視患者，觀察和掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測(cè)體?溫、

脈搏、呼吸、血壓。

2）協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)患者做到“六潔”。

四、三級(jí)護(hù)理

1.病情依據(jù)

1）情穩(wěn)定恢復(fù)期的患者。

2）生活完全可以自理的患者。

2.護(hù)理要求

1）按常規(guī)為息者測(cè)量體溫、脈搏、呼吸及血壓。

2）定期巡視患者，觀察和掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。督促、檢

查患者做到“六潔”。

3）遵守作息時(shí)間，做好衛(wèi)生宣教。

交接班制度

交接班制度是保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的一項(xiàng)重要措施，必須嚴(yán)

肅地貫徹執(zhí)行。

一、護(hù)理人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，接班者以各種原因未準(zhǔn)時(shí)到崗，

擬交班者不得下班，以保證各項(xiàng)護(hù)理工作正確、及時(shí)進(jìn)行。

二、交班前交班者應(yīng)完成本班工作，寫(xiě)好交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理

好醫(yī)療護(hù)理物品，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。因特殊原因造成本班工作無(wú)

法完成需移交下一班時(shí)，除口頭交班外，應(yīng)當(dāng)有書(shū)面記錄。

三、班者需提前10—15分鐘到崗，清點(diǎn)物品。

四、交接班應(yīng)按照先書(shū)面交班后床邊交班的程序嚴(yán)格進(jìn)行書(shū)面、口頭及床

邊交班。交接班應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、正確，再為交接清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。

五、接班時(shí)，除查看病人外，交接班雙方還應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清有關(guān)藥物、醫(yī)療護(hù)

理器械等，發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)當(dāng)場(chǎng)提出。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)有交班者負(fù)責(zé)，接班后再發(fā)

現(xiàn)問(wèn)題，則由接班者負(fù)責(zé).

六、交班內(nèi)容

1）交清住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、危重、

死亡及請(qǐng)假人數(shù)，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查

處置、病情變化及思想情緒波動(dòng)的病人。

2）交清各項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理記錄、各種檢查、標(biāo)本采集及各種處置完

成情況。

3）查看昏迷、癱瘓等危重病人的生命體征、皮膚完整性、補(bǔ)液及基礎(chǔ)護(hù)理

完成情況，各種導(dǎo)管固定、通暢程度和引流液情況等。

4）接班者共同巡視檢查病房，查看病人是否都在病床或病室內(nèi)（所缺病人

應(yīng)交明原因），病情有無(wú)變化，環(huán)境是否達(dá)到清潔、整齊、安靜、安全、舒適的

要求及各項(xiàng)制度落實(shí)情況。

I、交、接班者1個(gè)不交不接。

1）衣帽不整齊不交不接。

2）本班工作天完成不交不接。

3）各種導(dǎo)管天暢通不交不接。

4）病人病情與交班描述不符不交不接。

5）病人目前治療與交班內(nèi)容不符不交接。

6）危重病人護(hù)理不到位不交不接。

7）為下一班準(zhǔn)備工作未做好不交不接。

8）醫(yī)療器械木齊不交不接。

9）搶救物品木齊不交不接。

10）治療室辦公室不整齊不交不接。

搶救工作制度

一、提高醫(yī)護(hù)人員的搶救意識(shí)和搶救水平，搶救患者時(shí)，做到人員到位、

行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭(zhēng)。

二、各種急救藥品和器材定量、定位放置，經(jīng)常檢查維修，使其處于備用

狀態(tài)。

三、護(hù)士緊密配合醫(yī)生參加搶救。醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情采取應(yīng)急

措施。

四、密切觀察病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，準(zhǔn)確及時(shí)的填寫(xiě)《危

重患者記錄》，記錄時(shí)間準(zhǔn)確。

五、在搶救患者過(guò)程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須復(fù)述一

遍，兩人核對(duì)后方可執(zhí)行；保留安泡，核對(duì)無(wú)誤后棄去。撿救結(jié)束六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)

補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑并簽名。

六、特別護(hù)理患者需做輔助檢查時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同。

七、認(rèn)真做好患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，

加床檔和采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。

八、搶救后的清理、補(bǔ)充、檢查及家屬的安撫工作。

物品、藥品、器械管理制度

一、一般管理制度

（1）護(hù)士長(zhǎng)總負(fù)責(zé)對(duì)病房的物品、藥品、器械全面負(fù)責(zé)領(lǐng)取、保管、報(bào)損。

病區(qū)應(yīng)建立帳目，并做到分類保管每月檢查做到帳物相符。

（2）在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，各類物資指定專人分工管理，每月清點(diǎn)，每半年

與保管部門(mén)核對(duì)一次，如有不符應(yīng)查明原因。

（3）凡因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞醫(yī)療器械，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度

進(jìn)行處理。

（4）掌握各類物品的性能，及時(shí)消毒，分別保管，注意保養(yǎng)維修，防止生

銹、霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀等現(xiàn)象，提高使用率。

（5）借出物品必須有登記的手續(xù)，經(jīng)手人要簽名。重要的物品需經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)

的同意方可借出，搶救器材一般不外借。

（6）護(hù)士長(zhǎng)調(diào)動(dòng)時(shí)，必須做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)并簽字。

二、被服管理制度

（1）病區(qū)內(nèi)根據(jù)床位確定被服基數(shù)與機(jī)動(dòng)數(shù)，每班要認(rèn)真交接清楚，如果

基數(shù)不符或遺失，須立即追查原因.

（2）病人入院時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)介紹被服管理制度，以取得病人的合作。

（3）病人出院時(shí)，值班人員應(yīng)將被服點(diǎn)清、收回。

（4）病區(qū)的臟衣服、被單、被套等應(yīng)放指定的地點(diǎn)，與洗衣房當(dāng)面點(diǎn)清。

三、器材管理制度

（1）治療室器材由治療護(hù)士負(fù)責(zé)保管，定期檢查，保持性能良好，每班要

認(rèn)真交接班。

（2）使用醫(yī)療器械、必須掌握其性能及保養(yǎng)方法，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用

好必須清潔處理，消毒后物歸原處。

（3）精密電子儀器必須指定專人負(fù)責(zé)保管，應(yīng)經(jīng)常保持儀器的清潔、干燥。

用后需保管者檢查性能并簽字，各種現(xiàn)代化的儀器應(yīng)按其不同的性能妥善保管。

四、藥品管理制度

（1）各病房藥柜的藥品，根據(jù)病種存定數(shù)量的基數(shù)，便丁臨床應(yīng)急使用，

工作人員不得擅自取用。

（2）病房藥品應(yīng)按內(nèi)服、外用、注射、毒麻劇藥定量分別管理，毒麻藥品

應(yīng)設(shè)專用藥柜或抽屜加鎖保管，保存基數(shù)嚴(yán)格交接班，取藥時(shí)，要攜帶領(lǐng)藥單及

住院病歷，并在領(lǐng)藥單上蓋章。使用后，保留空安甑，在下一次取藥時(shí)，交給調(diào)

劑室。

（3）病房藥柜應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)、請(qǐng)領(lǐng)和保管，定期檢查藥品質(zhì)量，防止積

壓、變質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：乃幤窇?yīng)停止使用。

（4）急救藥品應(yīng)集中保管，急救車或急救箱內(nèi)藥品用后及時(shí)補(bǔ)充。

（5）各種藥品用后應(yīng)及時(shí)開(kāi)處方取回補(bǔ)充，以免漏收費(fèi)。

（6）病人個(gè)人的貴重藥品，應(yīng)注明床號(hào)、姓名，單獨(dú)存放，不用時(shí)及時(shí)退

回藥房或病人，以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

輸液反應(yīng)處理制度

一、反應(yīng)后，應(yīng)立即停止輸液和輸血，并保留輸液原瓶、輸液器等，經(jīng)請(qǐng)

示護(hù)士長(zhǎng)和負(fù)責(zé)醫(yī)生決定是否送檢后方可處理液體等。

二、出現(xiàn)輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)對(duì)癥處理，注意觀察病情（排除其他感染之可能），

及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

三、輸液反應(yīng)，要逐級(jí)匯報(bào)，輸液執(zhí)行者要報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和值班醫(yī)生，折士

長(zhǎng)報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)理部，嚴(yán)重輸液反應(yīng)和出現(xiàn)成批輸液反應(yīng)時(shí),

護(hù)理部報(bào)告主管院長(zhǎng)。

四、出現(xiàn)輸液反應(yīng)一律按要求填寫(xiě)輸液反應(yīng)報(bào)告單，送交護(hù)理部。

五、為了減少輸液反應(yīng)，治療室護(hù)士接收大液體時(shí)，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)檢查，清

潔處理后將液體放置治療柜內(nèi)；執(zhí)行輸液者應(yīng)嚴(yán)密檢查液體，瓶蓋有無(wú)松動(dòng)、裂

口、渾濁、異物、標(biāo)簽不清等現(xiàn)象，把好液體關(guān)。

六、靜脈輸液，不得提前配制，原則上現(xiàn)輸現(xiàn)配。

七、執(zhí)行輸液者必須自覺(jué)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每天護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督檢查，違反

無(wú)菌技術(shù)按差錯(cuò)處理。

八、輸血反應(yīng)處理原則網(wǎng)上，輸血袋必須保存24小時(shí)。

醫(yī)囑查對(duì)制度

一、醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑后，護(hù)士正確轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上。

二、醫(yī)囑開(kāi)寫(xiě)做到“五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（搶救除外）、醫(yī)囑不全

不執(zhí)行、醫(yī)囑不清不執(zhí)行、用要時(shí)間劑量不準(zhǔn)不執(zhí)行、自備藥無(wú)醫(yī)囑不執(zhí)行。

三、搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，與醫(yī)生核對(duì)無(wú)誤后，方

可執(zhí)行，安泡保留至搶救結(jié)束，以備記錄。搶救結(jié)束六小時(shí)內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)齊

醫(yī)囑并簽字。

四、護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，要及時(shí)填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名，做到醫(yī)囑班班核

對(duì)，每周總查對(duì)，并簽名。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)補(bǔ)救。

輸血查對(duì)制度

一、查采血日期、血液是否有血塊或溶血，并查血袋有無(wú)裂隙。

二、查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、丸型、血袋號(hào)及血量是否相符，

交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。

三、查病人的床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。

四、輸血前交叉配血報(bào)告二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，輸血時(shí)注意觀察，保

證安全。

五、輸血完畢，折士將血袋送回檢驗(yàn)科保留至少一天，以備必要時(shí)送驗(yàn)。

手術(shù)查對(duì)制度

一、術(shù)前嚴(yán)格核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)

部位、麻醉方法及術(shù)前用藥、病歷、患者禁食等情況，并簽名。

二、手術(shù)前護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生再次核對(duì)以上有關(guān)內(nèi)容，無(wú)誤后開(kāi)

始手術(shù)。

三、進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)M,要在術(shù)前、縫合前、縫合后經(jīng)兩人核對(duì)

所使用的敷料和器械數(shù)，做好記錄并簽名。

四、手術(shù)標(biāo)本經(jīng)檢查核對(duì)后進(jìn)行登記、簽名，送病理科。

五、無(wú)菌物品要嚴(yán)格查對(duì)滅菌指示卡、3M膠帶等，評(píng)價(jià)滅菌效果，達(dá)到

標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。

六、嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度，防止紗布、器械、縫針等遺留在傷口內(nèi)，造成不

良后果。

七、巡回護(hù)士應(yīng)正確填寫(xiě)《手術(shù)護(hù)理記錄單》

操作查對(duì)制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”（操作前、操作中、操作后查。對(duì)床號(hào)、姓名、

藥名、劑量、用法、時(shí)間、濃度）。

二、操作前嚴(yán)格查對(duì)藥品質(zhì)量，名稱、標(biāo)簽是否清楚，有無(wú)變質(zhì)、過(guò)期。

三、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。

四、藥品備好后，需由兩人核對(duì)后使用。有“未核對(duì)”、“已核對(duì)”標(biāo)牌。

五、使用易過(guò)敏藥物前，詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，注意配

伍禁忌。

六、使用毒麻藥品應(yīng)兩人核對(duì)，用后保留安泡，以備查對(duì)，并做好記錄。

七、使用溶媒時(shí)，瓶簽上要注明開(kāi)瓶日期和時(shí)間，超過(guò)24小時(shí)后不再使用。

八、嚴(yán)格按醫(yī)囑時(shí)間給藥。

九、藥品備好后，必須由兩人核對(duì)后方可使用，口服藥要有“未核對(duì)”、“已

核對(duì)”標(biāo)牌。

手術(shù)通知制度

1、行手術(shù)應(yīng)先由手術(shù)科室填寫(xiě)手術(shù)通知單，手術(shù)前一日上午9點(diǎn)半前送手

術(shù)室。

2、急癥手術(shù)由值班醫(yī)師電話通知，同時(shí)填寫(xiě)急癥手術(shù)通知單，以便做好手

術(shù)及搶救準(zhǔn)備。

3、手術(shù)中需用的特殊器械物品應(yīng)在手術(shù)通知單上注明。

4、時(shí)間排定后，參加手術(shù)人員均應(yīng)在預(yù)定時(shí)間前20?30分鐘到手術(shù)室做

好準(zhǔn)備工作，盡量不隨意增減手術(shù)及改變手術(shù)時(shí)間。

手術(shù)室參觀制度

1、外參觀需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

2、內(nèi)參觀需經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意。

3、觀者入手術(shù)室前，需戴好口罩、帽子、更衣、換鞋。

4、一般參觀者應(yīng)丁手術(shù)前準(zhǔn)備工作完畢后方可進(jìn)入手術(shù)間。參觀人員在手

術(shù)間不得隨意走動(dòng)。參觀手術(shù)時(shí)應(yīng)離手術(shù)者0.3米以外，人數(shù)不得超過(guò)三人。

5、參觀者須遵守手術(shù)室的一切規(guī)章制度。

6、參觀完畢，須將其腳踏凳放回原處。將衣服、鞋交回本室?？谡?、帽子

放在指定地方方可離開(kāi)。

術(shù)前宣教制度

1、術(shù)前1日訪視病人，了解病人的身體狀況、輔助檢查、心理活動(dòng)及

所作手術(shù)的名稱。

2、做好病人的心理疏導(dǎo)，以緩解病人的緊張情緒。

3、針對(duì)病人病情，向病人講解術(shù)前及術(shù)后需做的準(zhǔn)備，以增長(zhǎng)病人對(duì)

該病的認(rèn)識(shí)，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

手術(shù)室接送病人制度

1、術(shù)前半小時(shí)接病人，嚴(yán)格做好查對(duì)制度；病人的姓名、性別、年齡、

床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱及部位。

2、不得將首飾、手表、假牙帶入手術(shù)室。

3、病人進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)戴好帽子，并將病歷放在手術(shù)床頭。根據(jù)需要帶

入手術(shù)室腹帶或胸帶、水封瓶及各種片子。

4、危重、昏迷病人及小兒需有人看護(hù)，并適當(dāng)約束病人，以免發(fā)生意

外。

5、急癥室病人應(yīng)由急癥室做好術(shù)前準(zhǔn)備，由醫(yī)護(hù)人員送至手術(shù)室。

6、手術(shù)結(jié)束后，由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生手術(shù)大夫一起將病人送至病房,

途中注意各種管道，并注意保暖。到病房后與值班護(hù)士交接病人的術(shù)中情況及所

帶管道物品后方可離開(kāi)病人。

手術(shù)室留送標(biāo)本規(guī)則

1、值班護(hù)士定期配備容器及固定液。

2、手術(shù)取卜的病變組織，由洗手護(hù)士妥善保管，手術(shù)結(jié)束后交由手術(shù)醫(yī)

師留取標(biāo)本后負(fù)責(zé)固定。

3、由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)病理組織切片、檢查單的各項(xiàng)內(nèi)容。標(biāo)本容器上

貼病人姓名、住院號(hào)、床號(hào)、病變組織等以防出現(xiàn)差錯(cuò)。

4、由手術(shù)室在手術(shù)后送病理科。

手術(shù)室清潔制度

1、手術(shù)室的一切衛(wèi)生清潔均用濕式打掃。

2、凡接觸病人的器械用后先用1：100“84”液浸泡10分鐘后進(jìn)行清洗。

3、手術(shù)間地面于每次術(shù)后用1：200“84”液拖擦兩遍。

4、術(shù)前進(jìn)行衛(wèi)生小清掃，由衛(wèi)生員及巡回、值班護(hù)士進(jìn)行各手術(shù)間及各房

間的平面濕擦。

5、周六進(jìn)行衛(wèi)生大清掃，手術(shù)室地面用“84”液或來(lái)蘇清刷，清水沖凈。

6、每月25?26日將個(gè)人劃分的衛(wèi)生區(qū)（門(mén)、窗、家具等）清掃、擦洗，

迎接院部的每月一次衛(wèi)生大檢查。

7、衛(wèi)生員周六清潔工作鞋、手術(shù)間的污物桶、污物缸、污物車及垃圾桶，

清潔環(huán)境衛(wèi)生。

8、衛(wèi)生員每天清洗病人拖鞋，與洗衣房清點(diǎn)敷料，并將手術(shù)室污物送焚燒

爐。

手術(shù)室消毒隔離制度

1、凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員，必須更換手術(shù)室備用衣褲、口罩、帽子、

拖鞋，但不可穿出手術(shù)室。非手術(shù)用品不得帶入手術(shù)間。手術(shù)間應(yīng)按各類手術(shù)不

同的無(wú)菌要求進(jìn)行使用。

2、室內(nèi)空氣每周用40%福爾馬林或乳酸薰蒸一次。手術(shù)間空氣丁每次手

術(shù)后用1：100“84”液噴霧消毒，每日晨用紫外線消毒二小時(shí)，每月做手術(shù)間

空氣培養(yǎng)一次。

3、手術(shù)間內(nèi)各類物品除定期清潔外，于每次手術(shù)后按污染性質(zhì)不同進(jìn)行

消毒，隔離手術(shù)間手術(shù)時(shí)和術(shù)后均應(yīng)按有關(guān)要求進(jìn)行工作和處理。

4、手術(shù)器械、敷料及其他用品凡高壓滅菌者應(yīng)內(nèi)放指示卡，外貼指示膠

帶，井注明物品名稱、消毒日期。有效滅菌期為一周，霉季3天。過(guò)期應(yīng)重新消

毒。不能高壓滅菌者用40%福爾馬林熏蒸或煮沸或用95%酒精燃燒。需浸泡者

須用高效消毒劑。布類敷料要無(wú)破洞。

5、無(wú)菌物品開(kāi)啟未用完者，應(yīng)按無(wú)菌要求放置，超過(guò)24小時(shí)重新消毒。

無(wú)菌與有菌物品嚴(yán)格區(qū)分存放。

6、無(wú)菌持物鉗實(shí)行干缸法，每4小時(shí)更換一次，止血帶、固定帶、驅(qū)血

帶等均應(yīng)實(shí)行一人一套一消毒，物品容器應(yīng)每周更換消毒一次。

7、術(shù)后器械、敷料及用品均應(yīng)按照消毒、清潔、滅菌的程序處理后再用

于手術(shù)。

8、無(wú)菌物品每月抽樣作細(xì)菌培養(yǎng)、每月抽查刷手質(zhì)量，作細(xì)菌培養(yǎng)。

9、手術(shù)間地面于每次手術(shù)后用1：100“84”液拖擦二次。

10、注射器用后各部分離浸泡于1：200“84”液中，拖把、抹布應(yīng)分區(qū)使

用,用后浸泡消毒。吸引瓶?jī)?nèi)污液以1：200“84”比例倒入“84”消毒液10分

鐘后倒掉，再用1：100“84”液浸泡10分鐘，沖洗備用。污敷料筒每次用后用

1：100“84”液浸泡沖刷備用。

11、一次性輸液，輸液管用后倒掉其內(nèi)液體，浸泡于1：100“84”液中，

其他一次性物品（針管、口罩、帽子、鞋套、治療巾、枕套等），用后均進(jìn)行焚

燒。

手術(shù)室聽(tīng)班制度

1.聽(tīng)班時(shí)間：每日下午5：30至次日8：00點(diǎn)，節(jié)假日24小時(shí)。

2.聽(tīng)班者要在辦公室內(nèi)留有自己的可靠電話號(hào)碼，以備及時(shí)通知。

3.聽(tīng)班者聽(tīng)班時(shí)，要以工作為重，不能借助任何理由不接電話或不來(lái)手術(shù)室

加班。

4.聽(tīng)班者要嚴(yán)格要求自己，聽(tīng)到電話通知后，10分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室迎接急

癥手術(shù)。

5.聽(tīng)班者到達(dá)手術(shù)室后，要以積極的態(tài)度、高度的責(zé)任感進(jìn)行工作，保證手

術(shù)的順利進(jìn)行。

手術(shù)室交接班制度

1.班人員必須堅(jiān)守工作崗位，交班前必須將手術(shù)用物整理好，手術(shù)間清潔整

齊。當(dāng)班任務(wù)完不成者不能交班。

2.物品交班本必須記錄清楚，內(nèi)容整齊，書(shū)寫(xiě)整齊。

3.交班時(shí)一定要和接班者及巡回護(hù)士和洗手聲士共同清點(diǎn)好各種物品。了解

病人的情況及手術(shù)進(jìn)展。

4.對(duì)手術(shù)中的用物一定清點(diǎn)清楚，不得馬虎簡(jiǎn)單。

5.交班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題由交班者負(fù)責(zé)，交班后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。

6.嚴(yán)格交接班，接班者不到交班者即使到下班時(shí)間也不得離開(kāi)工作崗位。

手術(shù)室統(tǒng)計(jì)制度

1.責(zé)統(tǒng)計(jì)登記工作人員，必須認(rèn)真、仔細(xì)、負(fù)責(zé)、實(shí)事求是，不得錯(cuò)登、謊

報(bào)、漏報(bào)。

2.日及時(shí)、準(zhǔn)確地將各類報(bào)表交有關(guān)部門(mén)。

3.及時(shí)將各類手術(shù)及有關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)登記。

4.年終應(yīng)將各類數(shù)字及時(shí)、正確制表上報(bào)有關(guān)部門(mén)及護(hù)士長(zhǎng)。

5.各類原始記錄應(yīng)妥善保管，不得擅自銷毀。

手術(shù)室物品保管制度

1.器械、敷料等設(shè)專人負(fù)責(zé)保管，定期檢查、清點(diǎn)、報(bào)廢、請(qǐng)領(lǐng)及維修補(bǔ)充。

2.各類物品管理人員必須認(rèn)真履行職責(zé)。

3.被子、毛毯等易丟失的物品實(shí)行每日交接班。

4.急救用物不得外借，其他物品外借時(shí)須經(jīng)負(fù)責(zé)人員許可并登記于借物本上。

囑其按時(shí)歸還，院外借物需經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。

5.所有物品6個(gè)月大清點(diǎn)帳目一次。

手術(shù)室安全制度

1.手術(shù)室的電氣設(shè)備，如電爐子、電刀、消毒鍋、無(wú)影燈、立燈插座等每周

檢查一次。

2.手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士應(yīng)拔出所有電源插頭。

3.劇毒藥應(yīng)貯藏于專柜內(nèi)，由專人保管。

4.值班人員應(yīng)按時(shí)巡視手術(shù)室內(nèi)每個(gè)房間，負(fù)責(zé)氧氣、吸引器、水電門(mén)窗的

安全檢查及大門(mén)的安全。

5.非值班工作人員勿任意進(jìn)入手術(shù)室。

6.凡在手術(shù)室工作的各級(jí)人員應(yīng)按常規(guī)行事，保障病人的安全。

7.如有意外發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告有關(guān)部門(mén)，并向院部稟報(bào)。

手術(shù)室訪視制度

1.由手術(shù)室巡回護(hù)士對(duì)擇期手術(shù)的患者于術(shù)前一天進(jìn)行訪視。

2.查閱患者病歷，詢問(wèn)患者或家屬獲取相關(guān)性資料?，填寫(xiě)訪視表格，為手術(shù)

做好充分準(zhǔn)備。

3.與患者有效溝通，了解患者心理活動(dòng)及心理障礙，提供正確心理疏導(dǎo)。

4.發(fā)放“入手術(shù)室須知”，使患者獲得更多信息，取得病人的密切配合。

手術(shù)室差錯(cuò)事故防范制度

一、防止接錯(cuò)患者：

1、接病人時(shí)，根據(jù)手術(shù)通知單核對(duì)以下各項(xiàng)：病室、床號(hào)、姓名、住

院號(hào)、手術(shù)名稱及規(guī)定手術(shù)時(shí)間。

2、病人接入手術(shù)間，由巡回護(hù)士第二次核對(duì)患者的姓名、住院號(hào)及手

術(shù)部位。

3、麻醉醫(yī)師與手術(shù)第一助手第三次核對(duì)。

二、防止碰傷、摔傷患者：

1、接送病人出入病房門(mén)時(shí)，注意保護(hù)病人頭部及手足，防止碰傷，移

動(dòng)患者至手術(shù)床或平車時(shí)，須有人扶住車身防止?jié)L動(dòng)，搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)輕巧穩(wěn)妥。

2、患者（特別是小兒）臥在手術(shù)臺(tái)上等手術(shù)或手術(shù)完畢等待送回病房

時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)在旁照顧，防止掉床摔傷。

3、全麻病人誘導(dǎo)期應(yīng)有人在旁協(xié)助，注意患者的肢體位置，防止擠碰

傷，必要時(shí)用保護(hù)帶固定。

4、經(jīng)常檢查立車、擔(dān)架有無(wú)損傷，防止接送時(shí)摔傷病人。

三、防止因器械不足或不良造成意外：

1、術(shù)前器械護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備器械，并應(yīng)檢查其性能是否良好。

2、實(shí)行重大或特殊手術(shù)所需特殊器械，手術(shù)者應(yīng)在術(shù)前一日親自檢查

是否備齊、適用。

3、在進(jìn)行重要手術(shù)步驟前，手術(shù)者應(yīng)先檢查器械是否適用；發(fā)現(xiàn)有壞

損器械，應(yīng)交巡回護(hù)士處理。上手術(shù)臺(tái)后，手術(shù)者應(yīng)再次檢查器械是否適用。

4、應(yīng)備有急月的器械單包。

四、防止手術(shù)部位錯(cuò)誤：

1、腦、頸、胸、腎、肢體等部位以及疝的手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)單上注明何

側(cè)。

2、手術(shù)開(kāi)始前，手術(shù)者必須按病例記載，X線片等核對(duì)手術(shù)部位。

五、防止用藥錯(cuò)誤：

1、使用任何注射藥物，應(yīng)先核對(duì)瓶簽，并會(huì)同另一人核對(duì)濃度、劑量

然后使用。瓶簽脫落、字跡不清或有疑問(wèn)者，一律不用。用過(guò)的空安甑，應(yīng)留在

桌上以備核對(duì)，待手術(shù)完畢方可棄之。

2、局麻藥加腎上腺素時(shí)，應(yīng)先問(wèn)劑量再加入。

3、手術(shù)臺(tái)上應(yīng)采用不同式樣容器盛局麻藥液，以免與其他藥物混淆。

4、執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥，需復(fù)誦一遍，并做記錄。

六、防止燃燒爆炸意外：

1、使用電爐、酒精燈等，要遠(yuǎn)離氧氣，以防爆炸?？谇?、面部、頸部

及胸部手術(shù)，如用乙酷麻醉需用電灼器時(shí)，事先應(yīng)與麻醉醫(yī)師聯(lián)系。

2、手術(shù)臺(tái)及手術(shù)間地面，應(yīng)有導(dǎo)電裝置，防止乙醛麻醉時(shí)靜電爆炸事

故C

3、氧氣瓶壓力計(jì)上不可涂油、近火、纏膠布和存放在高熱地方。使用

完畢應(yīng)立即關(guān)好閥門(mén)，每個(gè)氧氣瓶應(yīng)至少保留490kpa(5kg/cm2)壓力。

七、防止器械和紗布遺留于創(chuàng)口或體腔內(nèi)：

1、手術(shù)前，器械護(hù)士與第二助手應(yīng)對(duì)所需器械及敷料作全面整理，做

到各有固定的地方，有條不紊。同時(shí)認(rèn)真清點(diǎn)器械、紗布、紗墊、針及線卷的數(shù)

量，至少兩次，并將準(zhǔn)確數(shù)字通知巡回護(hù)士，登無(wú)備查。

2、隨患者帶入手術(shù)間的創(chuàng)口敷料、繃帶等以及消毒手術(shù)區(qū)所用的紗布、

紗球等，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前全部送出手術(shù)間。

3、在手術(shù)過(guò)程中，所增減的敷料及器械，巡回護(hù)士準(zhǔn)確記錄。

4、在手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)人員應(yīng)隨時(shí)做到手術(shù)區(qū)周圍的物品有序。醫(yī)師

不得自行拿取器械。暫不用的物品應(yīng)及時(shí)交還器械護(hù)士，不得亂丟亂堆放手術(shù)區(qū)

周圍。

5、深部手術(shù)填入紗布?jí)|或留置止血鉗時(shí)，手術(shù)者應(yīng)及時(shí)告知助手和器

械護(hù)士，以便清點(diǎn)，防止遺留。凡腹腔內(nèi)所用紗布?jí)|，須留有長(zhǎng)帶，帶尾系金屬

環(huán)或帶上夾止血鉗放在創(chuàng)口外，以防紗布?jí)|遺留在體腔內(nèi)。

6、深部膿腫或多發(fā)膿腫行切開(kāi)引流時(shí)，創(chuàng)口內(nèi)所填入的紗布，引流物

種類和數(shù)目，均應(yīng)詳細(xì)記錄與麻醉單上。手術(shù)完更正式記錄于手術(shù)記錄內(nèi)，取出

時(shí)應(yīng)記錄數(shù)核對(duì)。

7、凡手術(shù)臺(tái)上掉下的紗布、紗布?jí)|、器械、縫針、線卷等，均應(yīng)及時(shí)

撿起，放在固定地方，任何人未經(jīng)巡回護(hù)士許可不得拿出室外。

8、在縫合胸、腹腔或深部創(chuàng)口前，巡叵護(hù)士及器械護(hù)士應(yīng)清點(diǎn)紗布、

紗墊、器械、縫針、線卷等數(shù)量，并與術(shù)中登記的數(shù)字核對(duì)，完全相符或確保胸、

腹腔內(nèi)無(wú)紗布.等存留時(shí)，方準(zhǔn)縫合。縫合完畢，再清點(diǎn)一次。

八、防止輸錯(cuò)血：

輸血前應(yīng)仔細(xì)核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、血型三遍：取血人在血庫(kù)核對(duì)一遍,

麻醉師與巡回護(hù)士核木一遍，輸血或加血者對(duì)一遍。取血者每次只能取一名患者

所需的血。

九、防止?fàn)C傷、燒傷患者：

1、使用熱水袋時(shí)應(yīng)有外套，蓋要扭緊，保證不漏水C清醒、能活動(dòng)的成人

水溫60~70℃左右，小兒、昏迷、低溫麻醉及癱瘓患者為50℃,熱水袋與患者身

體間應(yīng)隔一層毛毯和薄被，放好后應(yīng)經(jīng)常檢查。

2、使用電灼器時(shí)，應(yīng)將接觸患者的電極涂以導(dǎo)電膠或套以充分蘸濕20%鹽

水的布套，電極極板要平坦，緊貼患者皮膚，固定患者遠(yuǎn)離心臟的肌肉豐厚處,

防止電極板灼傷患者?；颊呱眢w其它部位，避免與手術(shù)床上的金屬部分接觸，要

正確接好電源。

3、使用化學(xué)藥品要準(zhǔn)確掌握濃度、劑量及方法，避免灼傷粘膜、皮膚。

十、防止創(chuàng)口感染：

1、全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌觀念，熟練無(wú)菌技術(shù)，嚴(yán)格遵守手術(shù)室無(wú)菌技

術(shù)操作常規(guī)，手術(shù)間內(nèi)應(yīng)盡量減少不必要的活動(dòng)，以免浮塵飛揚(yáng)。

2、一切人員應(yīng)經(jīng)常注意自己及他人有無(wú)違反無(wú)菌技術(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即糾

正，有違反無(wú)菌技術(shù)處，-經(jīng)指出，任何人不得爭(zhēng)辯，并應(yīng)立即糾正。

3、凡泡于消毒液內(nèi)的器械，如刀片、鑿子等，應(yīng)在外注明消毒完畢時(shí)

間。

4、手術(shù)進(jìn)行中有可能污染時(shí)，應(yīng)小心保護(hù)切口及手術(shù)區(qū)。污染性標(biāo)本

及易污染的器械，應(yīng)放在指定的盒內(nèi)。

5、先做無(wú)菌手術(shù)，后做污染手術(shù)，最好將無(wú)菌手術(shù)與污染手術(shù)劃分專

用手術(shù)間，分別進(jìn)行手術(shù)，以減少無(wú)菌手術(shù)感染率。

6、手術(shù)者應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少組織創(chuàng)傷。若手術(shù)時(shí)間超過(guò)6h,

則手術(shù)區(qū)周圍應(yīng)重新加蓋無(wú)菌中單。

7、實(shí)行感染手術(shù)的人員，手術(shù)后不得在其余手術(shù)間參觀走動(dòng)。

十一、防止病理標(biāo)本遺失或弄丟：

1、器械護(hù)士應(yīng)將所取下的標(biāo)本用濕鹽水紗布包裹，用海綿鉗（或其他

鉗）夾住，做為標(biāo)志，妥善放置器械臺(tái)上。

2、若標(biāo)本需作冰凍切片病理檢查時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)立即放入有固定液的

容器內(nèi)，貼上標(biāo)簽，寫(xiě)對(duì)科別、患者姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱或被采取部位，再

填好病理送檢單，由專人連同標(biāo)本即送病檢室，面交該室負(fù)責(zé)人員。

3、一般病理檢查標(biāo)本有器械護(hù)士于手術(shù)畢交給手術(shù)主管醫(yī)師，后者將

標(biāo)本放入有固定液的容器里，貼上標(biāo)簽，標(biāo)簽填法同前二再將病理檢查單逐條填

寫(xiě)清楚。與標(biāo)本核對(duì)后連同標(biāo)本由專人送病檢室。

4、所有病理診斷報(bào)告（冰凍切片、石蠟切片）都須以正式文字報(bào)告為

準(zhǔn)。

5、手術(shù)室送檢標(biāo)本人員，應(yīng)對(duì)標(biāo)本盛器上的標(biāo)簽與病檢單上所填各項(xiàng)

再核查一次，無(wú)誤后將兩者放置一處送檢。

6、手術(shù)室設(shè)送檢本，標(biāo)本、送檢人員及收標(biāo)本人員均應(yīng)登記。

手術(shù)室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

1、周六下午2：00開(kāi)始，因工作不能參加者應(yīng)主動(dòng)補(bǔ)課。

2、參加者應(yīng)認(rèn)真做筆記，定于每季末檢查一次，每缺一次扣0.5分，每季

滿六次者獎(jiǎng)勵(lì)2分。

3、護(hù)士長(zhǎng)提前做好準(zhǔn)備或安排，被安排做輔導(dǎo)者應(yīng)積極進(jìn)行準(zhǔn)備，做好配

合工作。

4、如有新知識(shí)、新技術(shù)愿在此學(xué)習(xí)中間大家進(jìn)行講授、交流者可事先向護(hù)士

長(zhǎng)提出，以便安排，有此舉動(dòng)者，一次獎(jiǎng)勵(lì)2分。

5、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)過(guò)程中，護(hù)士長(zhǎng)每月進(jìn)行一次理論測(cè)試（筆試或口試）和技術(shù)

操作考核，考核情況做記錄。

手術(shù)室院感監(jiān)測(cè)制度

一、醫(yī)院感染病例檢測(cè)

1、醫(yī)院必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)

部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)

依據(jù)。

2、醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。

3、醫(yī)院應(yīng)在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

4、100張病床以下、100~500張病床、500張病床以上的醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)

分別低于7%、8%和10%；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1%、0.5%和0.5%。

二、毒滅菌效果監(jiān)測(cè)

1、醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，滅菌合格率必須達(dá)到100%,

不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門(mén)。

2、進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、

粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中4.2規(guī)定，檢測(cè)方法見(jiàn)《醫(yī)院消

毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。

三、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)。

手術(shù)室上報(bào)制度

1、凡有重大手術(shù)，重要臟器切除，首次開(kāi)展新手術(shù)，新技術(shù)新療法，自制

藥品首次應(yīng)用臨床時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，報(bào)告單必須山科主任簽字。

2、緊急手術(shù)而病人單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班。

3、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)、損壞或丟失貴重器材和貴重藥品、發(fā)現(xiàn)成批

藥品變質(zhì)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、主管院長(zhǎng)，同時(shí)各有關(guān)科室均應(yīng)組織討論，調(diào)

查原因，寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告，并提出處理意見(jiàn)，附上當(dāng)事人的檢查，在事故發(fā)生1

周內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科。

4、省、市（局）主要領(lǐng)導(dǎo)，知名人士、外賓、勞動(dòng)模范住院或危重時(shí)，應(yīng)

報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班。

5、病員死亡需進(jìn)行尸體解剖時(shí)，應(yīng)報(bào)告書(shū)記、院長(zhǎng)，付職離院時(shí)，應(yīng)報(bào)告

主管院長(zhǎng)。

6、第一次手術(shù)不順利，3天內(nèi)需再次手術(shù)考，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)。

護(hù)理質(zhì)量管理制度

1.成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)

責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。

2.負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。

3.質(zhì)量委員會(huì)成員定期召開(kāi)會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題，分析原因，

提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。

4.實(shí)行護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、二級(jí)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量管理,科室質(zhì)檢小組每周抽查兩次，

護(hù)理部每月抽項(xiàng)查、每季全面查，并有記錄。

5.將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人。

6.科室根據(jù)存在問(wèn)題和反饋意見(jiàn)進(jìn)行改進(jìn)，弁匯報(bào)護(hù)理部，己達(dá)到持續(xù)改進(jìn)

的目的。

7.護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長(zhǎng)管理考

核重點(diǎn)

重要護(hù)理操作告知制度

1.對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，實(shí)施前必須提前告知。

2.操作前向患者告知該項(xiàng)操作的目的、必要性和操作方法，以及由此帶來(lái)的

不適和意外，取得患者配合。

3.必要時(shí)由患者家屬簽字。

4.操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時(shí)解釋，盡量減輕息者痛苦。

5.無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者理解。

毒麻藥品管理制度

1.專人負(fù)責(zé)，專柜存放并加鎖。

2.每班交接，清點(diǎn)并記錄。護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次并簽字。

3.遵照醫(yī)囑使用后，有已盛開(kāi)麻醉處方，取藥補(bǔ)齊。

4.每周檢查毒麻藥品有無(wú)變質(zhì)、、沉淀、變色或過(guò)期等情況，不合格者及時(shí)

更換。

5.毒麻藥品不得隨意外借，一般只供本病區(qū)病人使用，醫(yī)務(wù)人員不得處方

自用。

護(hù)理差錯(cuò)、事故定性標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)療事故定義及分級(jí)：

1.1定義：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理

法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事

故。

1.2分級(jí)：根據(jù)國(guó)務(wù)院2018年發(fā)布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)患者人身

造成的損害程度，將醫(yī)療事故分成四級(jí)：

一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；

三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙；

四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。

2.護(hù)理差錯(cuò)定義及分類

2.1嚴(yán)重差錯(cuò)：在護(hù)理工作中，因責(zé)任性不強(qiáng)，違反操作規(guī)程，查對(duì)不嚴(yán),

技術(shù)水平低等原因，發(fā)生錯(cuò)誤，給病人造成一定的痛苦，但未造成患者明顯人身

損害。

2.2嚴(yán)重差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):

2.2.1錯(cuò)抄、漏抄醫(yī)囑，而影響病人治療者。

2.2.2執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真，發(fā)錯(cuò)藥，打錯(cuò)針，給病人增加痛苦者。漏打針、

漏發(fā)藥影響病人治療者。

2.2.3漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)，做過(guò)敏試驗(yàn)后未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者。錯(cuò)做

或漏做滴眼藥、滴鼻藥及冷、熱敷、霧化吸入、鼻飼、導(dǎo)尿、灌腸等臨床處置者。

2.2.4護(hù)理不周發(fā)生二度褥瘡，經(jīng)短期治療痊愈，為造成不良后果者。實(shí)施

熱敷造成二度燙傷，面積不超過(guò)體表0.2%者。

2.2.5誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對(duì)病情有一定影響者；手術(shù)病人因禁食而

未禁食，以致拖延手術(shù)時(shí)間者。

2.2.6未進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格或備皮劃傷多處，而影響手術(shù)或檢

查者，但未造成不良后果。

2.2.7搶救時(shí)，執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)，以致影響治療但未造成嚴(yán)重不良后果者0

2.2.8監(jiān)護(hù)失誤，引流不暢，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)，影響治療；或各種記錄不準(zhǔn)確,

影響診斷治療。靜脈注射外滲外漏，面積達(dá)3cmX3cm以上或有局部壞死者。

2.2.9損壞血液、腦脊液、胸水、腹水等重要標(biāo)本或未按要求留取、及時(shí)送

檢。以致影響檢查結(jié)果者。2.2.10由于手術(shù)器械、敷料準(zhǔn)備不全，以致延誤手

術(shù)時(shí)間，但未造成不良