胡蜂蟄傷的診斷及治療

胡蜂蟄傷的診斷及治療

常見胡蜂的模樣

馬蜂、黃蜂、葫蘆包常見胡蜂蜂巢的模樣胡蜂是有益昆蟲，是農林害蟲的天敵

胡蜂對人、畜也具有攻擊性，最嚴重的后果可導致人、畜死亡。

前車之鑒，后事之師，人類必需予以重視！胡蜂蜇傷后的一般表現(xiàn)

（一）蟄傷部位的表現(xiàn)：蟄傷后出現(xiàn)疼痛、腫脹，12-48小時加重，波及范圍擴大，可潰破形成不同大小的潰瘍面

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胡蜂蜇傷后的一般表現(xiàn)（二）過敏反應：出現(xiàn)在蟄傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時，表現(xiàn)為迅速擴大的皮疹、憋悶、呼吸困難、惡心嘔吐，部分患者可出現(xiàn)腹瀉。部分可出現(xiàn)過敏性休克，是早期致死的主要原因。（三）溶血：尿呈茶色到醬油色，腰痛、腎功能改變，后期可表現(xiàn)不同程度貧血胡蜂蜇傷后的一般表現(xiàn)（四）腎臟損傷：可因毒素直接作用于腎小管或因溶血造成，表現(xiàn)為全身水腫、少尿、腎功能改變。（五）肝損傷：多由于免疫復合物沉積致肝細胞壞死，表現(xiàn)為肝損傷相關的血清酶升高。（六）神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)影響：不同毒素所致的改變不同。胡蜂蜇傷的診斷（一）臨床病例診斷1、在胡蜂活動地區(qū)；2、7～10月胡蜂活動活躍期；3、有1天內被胡蜂蜇傷的病史；4、具有相應的臨床癥狀及實驗室檢驗結果；5、依據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢驗進行嚴重程度分級。

胡蜂蜇傷的診斷（二）臨床分類1、輕度胡蜂蜇傷（1）蜂蜇傷皮膚損害≤10處；（2）無明顯皮膚紅腫及蕁麻疹等改變；（3）無其他全身不適癥狀；（4）血、尿常規(guī)連續(xù)3天監(jiān)測無異常。胡蜂蜇傷的診斷2、中度胡蜂蜇傷（1）蜂蜇傷皮膚損害＞10處；（2）具有以下臨床表現(xiàn)之一：皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛，或出現(xiàn)瘀點和皮膚壞死；眼睛疼痛劇烈、流淚、紅腫，甚至發(fā)生角膜潰瘍；出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁；有蕁麻疹；或有嘔吐、腹痛、腹瀉等全身癥狀。

胡蜂蜇傷的診斷（3）實驗室檢查：每日檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、肝功、肌酶系列、凝血功能等。連續(xù)觀察至少3天，常規(guī)檢查和生化檢查指標正常或輕微損害，無進行性惡化。胡蜂蜇傷的診斷3、重度（癥）胡蜂蜇傷（1）出現(xiàn)嚴重全身癥狀：嗜睡、全身水腫、血壓降低、少尿、醬油色尿等；（2）出現(xiàn)器官功能損害表現(xiàn)：

1）生命體征不穩(wěn)定：患者出現(xiàn)呼吸加快、體溫升高（也可不升高，或出現(xiàn)低體溫）、脈搏增快、血壓升高或降低等

2）神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙程度加重

3）急性溶血：出現(xiàn)血紅蛋白尿（醬油色），血壓進行性下降

4）急性腎臟損傷：尿量減少，血清肌酐進行性上升胡蜂蜇傷的診斷5）急性心肌損傷：各項心肌酶進行性升高，心電圖出現(xiàn)各種類型心律失常（尤其是室顫、多源／頻發(fā)室早等惡性心律失常）

6）急性肝臟損傷：出現(xiàn)黃疸，轉氨酶進行性上升，嚴重者出現(xiàn)膽酶分離，膽固醇下降

7）凝血功能障礙：自發(fā)出血，各凝血項異常并進行性加重

胡蜂蜇傷的診斷8）急性呼吸功能不全：呼吸增快，血氣分析顯示低氧血癥和／或二氧化碳潴留，一般鼻導管吸氧治療不能糾正9）嚴重水電解質及酸堿平衡紊亂：出現(xiàn)相應生化指標改變

10）應激性潰瘍及消化道出血：出現(xiàn)嘔血等

11）急性橫紋肌溶解：各肌酶指標迅速上升胡蜂蜇傷的診斷（3）實驗室檢查：每日檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、肝功、肌酶系列、凝血功能等，若有以下實驗室指標之一即為重度患者：血紅蛋白及血小板進行性下降；出現(xiàn)血紅蛋白尿；血肌酐進行性上升；轉氨酶進行性上升，或合并膽紅素上升；凝血項出現(xiàn)異常；肌酶系列進行性惡化。鑒別診斷

胡蜂蜇傷應與蜜蜂蜇傷或其他蚊蟲叮咬相鑒別：1、胡蜂蜇傷：①生活在胡蜂活動的地區(qū)，能見到胡蜂蜂巢（俗稱葫蘆包）；②具有胡蜂蜇傷的典型皮損：蜇傷處疼痛，皮膚呈局部瘀斑，潰瘍性凹陷形成，全身可伴發(fā)蕁麻疹樣改變；③胡蜂蜂毒為堿性，局部需要以酸性液清洗。鑒別診斷

2、蜜蜂蜇傷或其他蚊蟲叮咬：①局部皮膚一般腫脹、充血，疼痛或瘙癢，沒有潰瘍性凹陷；②一般不會造成全身多臟器功能損害；③蜜蜂蜂毒為酸性，局部處理需用堿性液體，這是與胡蜂蜇傷最大的區(qū)別點。胡蜂蜇傷的臨床治療

（一）輕度胡蜂蜇傷胡蜂不留刺在人體，蜜蜂有可能將刺留在體內。如有刺應可拔除蜂蜇傷皮損處的毒針或用黏性大的膠帶拔除，并用食醋清洗局部。冰敷對減輕局部反應有效。過敏嚴重者，可用0.1%腎上腺素0.5ml皮下注射。局部可敷用水調的季得勝蛇藥。胡蜂蜇傷的臨床治療（二）中度胡蜂蜇傷1、局部處理：如有刺應可拔除蜂蜇傷皮損處的毒針或用黏性大的膠帶拔除，并用食醋清洗局部。冰敷對減輕局部反應有效。過敏嚴重者，可用0.1%腎上腺素0.5ml皮下注射。局部可敷用水調的季得勝蛇藥。2、全身治療：（1）全身水化及堿化治療：為防止溶血或／和橫紋肌溶解造成腎臟損傷，需要給予患者充分的補液及適度堿化血液，以降低或避免急性腎衰的發(fā)生。胡蜂蜇傷的臨床治療具體方案為：水化治療：可選用5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液輸注，其容量比例為1:3，每日給液體總量為4000ml～6000ml。堿化治療：可選用4～5%碳酸氫鈉注射液，每日400～600ml。以上兩類液體必須同步輸注，特別要注意的是碳酸氫鈉不能單獨使用！水化及堿化充分的標準為：患者尿pH值維持在7～9之間，尿量保持150～250ml／h，HCT維持在30～35%。胡蜂蜇傷的臨床治療（2）使用糖皮質激素：若患者皮膚紅腫、有蕁麻疹或嚴重過敏征象者應使用氫化考的松100～200mg／d，一般3～5天。若皮膚改變消失或不明顯，也可不用激素。（3）抗組胺藥物：皮膚過敏性改變明顯者，可選擇如苯海拉明等抗組胺藥物治療，使用療程以患者的皮膚病變?yōu)橐罁?jù)，病變消失即可停止用藥。在3～5日內，中度蜂蜇傷病例有可能發(fā)展為重度病例，所以必須密切觀察患者的病情變化，有針對性地做好救治工作。重癥處理（救治）原則

（一）具有以下情況可初步評定為重癥患者，需盡早收住院。1.臨床表現(xiàn)：生命體征不穩(wěn)定；意識障礙程度加深；全身水腫、少尿、醬油色尿等。2.以下常規(guī)及生化指標之一有惡化趨勢：（1）血紅蛋白及血小板進行性下降；（2）出現(xiàn)血紅蛋白尿；（3）血肌酐進行性上升；（4）轉氨酶進行性上升或合并膽紅素上升；（5）凝血功能出現(xiàn)異常。

重癥處理（救治）原則

（二）基礎治療措施：盡快拔除蜂刺；皮膚局部的酸性液（如食醋）處理；充分水化；有專家建議當蟄傷皮膚紅腫明顯時，可使用氫化可的松200mg/日，療程3

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5天。目前尚無法證實上述治療的有效性，建議根據(jù)患者病情謹慎使用。

重癥處理（救治）原則

（三）循環(huán)系統(tǒng)功能支持——液體復蘇方案：1.紅細胞壓積＜30﹪合并低蛋白血癥，首先選擇人血白蛋白。2.紅細胞壓積＞45﹪，首先選擇晶體液擴容（生理鹽水或林格氏液500-1000ml）。3.同時給予烏司他丁20-100萬IU靜推抑制炎癥因子，后序貫給予前列地爾10-20ug靜推，改善循環(huán)（血小板計數(shù)＜30×109/L禁用）4.密切觀察生命體征變化情況，若2小時無好轉，可再次重復進行液體復蘇，并嚴格監(jiān)測每小時出入量。

重癥處理（救治）原則

（四）呼吸功能支持——供氧：1.常規(guī)鼻導管或面罩吸氧，維持指脈氧飽和度＞95﹪，氧分壓＞60mmHg；若氧流量＞5L/min，監(jiān)測2小時以上不能保證指脈氧飽和度＞95﹪，氧分壓＞60mmHg，需積極評估插管，進行機械通氣。2.機械通氣后，嚴密監(jiān)測相關指數(shù)，酌情調整模式與參數(shù)。

重癥處理（救治）原則

（五）營養(yǎng)支持治療：應根據(jù)患者耐受情況，盡可能在48小時內開始經(jīng)消化道喂養(yǎng)；急性期可實施低熱卡喂養(yǎng)；僅當無法進行腸內營養(yǎng)且預計7天內無法恢復時，方可考慮進行胃腸外營養(yǎng)。

重癥處理（救治）原則

（六）應激性潰瘍的預防

：當患者具有明顯的凝血功能障礙并長時間使用機械通氣時，有指征進行應激性潰瘍的預防；優(yōu)先選擇組織胺H2受體阻滯劑。

重癥處理（救治）原則

（七）腎臟支持治療

：橫紋肌溶解患者應充分水化并堿化尿液；出現(xiàn)急性腎臟功能衰竭，嚴重酸堿和（或）電解質紊亂，利尿治療無效的充血性心力衰竭，是腎臟替代治療的適應癥。

重癥處理（救治）原則

（八）腎臟替代治療的適應證

：血流動力學不穩(wěn)定時優(yōu)先選擇持續(xù)腎臟替代治療而非間斷治療模式，無證據(jù)表明腎臟替代治療或其他血液凈化治療措施通過清除毒素改善臨床預后，應根據(jù)臨床經(jīng)驗和病情，在充分考慮可能并發(fā)癥的基礎上謹慎使用。

血液凈化治療血液灌流能較好清除血中毒素。重癥患者可連續(xù)2次灌流治療。

重癥處理（救治）原則

（九）抗感染治療

：蜂蜇傷屬于非感染性疾病，早期無需使用經(jīng)驗性抗生素，重視各種感染控制措施，有效預防醫(yī)院獲得性感染。

重癥處理（救治）原則

（十）嚴格血糖管理

：1.目標：8-10mmol/l；2.胰島素50IU+0.9﹪NS50ml，微量泵泵入，1-2小時監(jiān)測、調整。

重癥處理（救治）原則

（十一）血液系統(tǒng)支持

：1.依據(jù)常規(guī)及凝血結果，配輸相應的血液成分；2.升血小板，用集落細胞刺激因子。

重癥處理（救治）原則

（十二）全身水化及堿化治療：為防止溶血或/和橫紋肌溶解造成腎損傷，需要給予患者充分的補液及適度堿化血液，具體方案為：水化治療：5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液以1:3的容量，每日給液體總量為4000ml-6000ml。堿化治療：4-5%碳酸氫鈉注射液，每日400-600ml。以上兩類液體必須同步輸注，特別要注意碳酸氫鈉不能單獨使用。水化及堿化標準為：患者尿PH值維持在7-9之間，尿量保持150-250ml/h。

出院標準

滿足以下條件并在醫(yī)院觀察3天無特殊變化的患者可考慮出院：1、生命體征恢復正常，且保持穩(wěn)定2、本次中毒損害停止3、受損的臟器功能恢復，不需要人工支持干預4、若腎臟功能永久損害或趨勢，只要生命體征穩(wěn)定就可出院，但務必囑咐患者進行門診治療與隨訪5、本次治愈出院的患者應門診隨訪至少一年

一點建議酌情適時轉送病人：各家醫(yī)院診療條件不等，最好具體問題，具體分析，具體對待，不可心存僥幸，因為每個人的運氣總會被用完的，酌情考慮轉上級醫(yī)院或條件更好的醫(yī)院診治患者，不是我們無能，恰是智者的風范！這，對病人，對醫(yī)生，對醫(yī)院，對社會都是公平的，是負責任的。上醫(yī)治未??！

百年大計，重在預防！胡