醫(yī)學教程 創(chuàng)傷與多發(fā)傷的急救護理(標準版)

創(chuàng)傷與多發(fā)傷的急救護理創(chuàng)傷與多發(fā)傷1、

創(chuàng)傷與多發(fā)傷的概念2、臨床特點與分型3、創(chuàng)傷與多發(fā)傷的急救處理4、創(chuàng)傷與多發(fā)傷的急救護理5、創(chuàng)傷急救體系與培訓據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全世界每年因車禍死亡者約為126萬人，受傷者1500萬人，即每2秒鐘有一人受傷，每50秒鐘有一人致死。我國每年因車禍死亡6萬～8萬人。2002年，我國道路交通傷害死亡11萬人，居世界之首。交通事故是人類死亡的第五大要因，僅次于心臟病、癌癥、突發(fā)?。ㄗ渲校┖头窝?。交通事故占各種死亡總數(shù)的比重最大，約為50%。道路交通事故比航空交通事故等嚴重得多。從交通事故總死亡人數(shù)來看，道路交通事故占93%

，鐵路占2%，航空占2%，水運占3%。按萬車死亡人數(shù)計算，1994年我國為24.26人，日本為1.6人，韓國為13.6人，法國為3.6人，意大利為1.8人。我國萬車死亡率是一些國家的幾倍甚至十幾倍。創(chuàng)傷與多發(fā)傷4、創(chuàng)傷與多發(fā)傷的急救護理我國萬車死亡率是一些國家的幾倍甚至十幾倍。把握生命特征：檢查呼吸、血壓、心率、意識、瞳孔。安置后要妥善固定，確保通暢。其他創(chuàng)傷概念胸外傷減少這一環(huán)節(jié)的死亡率的關(guān)鍵在于快速的轉(zhuǎn)運和迅速有效的復蘇。R：放射技師間接暴力：易忽略創(chuàng)傷外科可涉及幾乎所有的急診科室保持呼吸道通暢及充分供氧彌漫性軸索損傷創(chuàng)傷有可能或者已導致多器官功能障礙或/和循環(huán)呼吸衰竭，隨時造成傷者死亡創(chuàng)傷臨床特點傷后中晚期膿毒癥/MODS嚴重多發(fā)傷的特點是傷情變化快，各部分損傷互相影響。Cardiac心臟確定性治療如手術(shù)創(chuàng)傷與多發(fā)傷創(chuàng)傷是當今全球性的大問題。2000年全球500萬死亡美國1500人/每年住院我國多發(fā)傷的流行病學特點：①青壯年多，2/3；②已婚者多，2/3；③農(nóng)業(yè)者及城鎮(zhèn)工人多；④文化程度低；⑤男性多；⑥夏季多，12—20點高發(fā)。創(chuàng)傷的概念創(chuàng)傷有廣義和狹義兩種。廣義的創(chuàng)傷：指機體受到外界某種物理性、化學性（強酸強堿、腐蝕性毒劑）、生物性等致傷因素作用后引起人體結(jié)構(gòu)與功能的破壞。狹義的創(chuàng)傷：指機械能量作用人體造成的機體結(jié)構(gòu)完整性破壞。多發(fā)傷的概念

多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。

嚴重多發(fā)傷的特點是傷情變化快，各部分損傷互相影響。有報道，受傷2個、3個、4個、5個部位的死亡率為49%、60%、68%和71%，因此在急診科進行搶救工作是拯救嚴重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵所在，而積極有效的護理對搶救工作的成功與否直觀重要。

其他創(chuàng)傷概念多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。如火器傷引起的肝破裂，脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。復合傷兩種以上的致傷因素，同時或相繼作用于人體所造成的損傷。聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。創(chuàng)傷分類（綜合病因）刺傷擠壓傷挫裂傷火器傷墜落傷燒傷凍傷蟄咬傷創(chuàng)傷的病情分類輕傷：指沒有生命危險，無需特殊處理的傷情重傷：指暫時沒有什么危險，病人生命體征穩(wěn)定，需嚴密觀察，力爭在傷后12小時內(nèi)處理危重傷：指有生命危險，需緊急處理的傷情。①收縮壓<90mmHg或脈搏>120/分和呼吸頻率>30次/分；②頭、胸和腹部或腹股溝貫通傷；③意識喪失或意識不清；④腕或踝以上創(chuàng)傷性離斷；⑤連枷胸；⑥兩處或兩處以上長骨骨折；⑦3米以上墜落傷。現(xiàn)代社會最常見創(chuàng)傷工傷交通意外何謂創(chuàng)傷危重癥？

創(chuàng)傷有可能或者已導致多器官功能障礙或/和循環(huán)呼吸衰竭，隨時造成傷者死亡特點：

持續(xù)加重性：早期提高警惕、早期預警及合理正確的早期急救

黃金時間（傷后2-3小時）的正確及時診治后期多出現(xiàn)膿毒癥、MODS、肢體殘缺或器官功能障礙死亡的3個高峰時段

傷后即刻顱腦損傷、大出血傷后早期1～3天頑固性休克傷后中晚期膿毒癥/MODS

創(chuàng)傷死亡的三個峰值期

早期—院前急救環(huán)節(jié)主要歸因于嚴重的顱腦損傷及大血管的損傷。減少這一環(huán)節(jié)的死亡率是一個巨大的社會性的、復雜的、多學科的問題。嚴格控釋酒后駕車道路安全設(shè)施建設(shè)保險帶、安全頭盔、安全氣囊的應用社會生產(chǎn)安全設(shè)施防護、反恐等早期—院前急救環(huán)節(jié)胸外傷體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時，做好術(shù)前準備。迅速脫離危險環(huán)境我國多發(fā)傷的流行病學特點：①青壯年多，如火器傷引起的肝破裂，脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。（2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。封閉開放性氣胸、開放性腹部損傷心電監(jiān)護（監(jiān)測生命體征）。避免生理潛能進行性耗竭；保持呼吸道通暢及充分供氧減少這一環(huán)節(jié)的死亡率的關(guān)鍵在于快速的轉(zhuǎn)運和迅速有效的復蘇。損傷控制性手術(shù)創(chuàng)傷死亡的三個峰值期

中期——到達醫(yī)院后的數(shù)分鐘至數(shù)小時主要歸因于顱腦、胸部、腹部的損傷。減少這一環(huán)節(jié)的死亡率的關(guān)鍵在于快速的轉(zhuǎn)運和迅速有效的復蘇。

這是創(chuàng)傷急救系統(tǒng)發(fā)揮作用的最重要的環(huán)節(jié)！創(chuàng)傷死亡的三個峰值期

后期——數(shù)天至數(shù)周，通常于ICU內(nèi)在經(jīng)歷了原發(fā)創(chuàng)傷、轉(zhuǎn)運、復蘇術(shù)等操作的患者在該階段發(fā)生死亡主要歸因于器官灌注不足所致的功能障礙。全身性的炎癥反應及多氣管功能衰竭需關(guān)注ICU醫(yī)療團隊的工作現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點突發(fā)、來勢迅速、群體受傷、多發(fā)傷臨床表現(xiàn)復雜、病情隱匿，容易導致死亡致傷因子具有驚人的高能量，瞬間作用于人體可傷及多部位、多臟器，在局部損傷的同時可并發(fā)心、腦、肺、腎諸多臟器的損傷創(chuàng)傷應激和內(nèi)毒素的釋放，免疫機制激惹，電解質(zhì)、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，細胞內(nèi)外環(huán)境嚴重紊亂，重者可發(fā)生全身炎癥反應綜合癥(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)及多器官功能衰竭(MOF)。創(chuàng)傷臨床特點創(chuàng)傷部位多，傷情復雜

應激反應重，死亡率高容易漏診和誤診休克發(fā)生率高創(chuàng)傷臨床特點早期發(fā)生嚴重低氧血癥

感染發(fā)生率高易發(fā)生多器官功能障礙處理上的矛盾和困難輔助檢查

三大常規(guī)血：生化檢查、凝血功能、血氣分析ECG超聲X線片CT、MRI、DSA腹腔穿刺其他：腹腔鏡創(chuàng)傷急救創(chuàng)傷救治體系建設(shè)與模式選擇一體化創(chuàng)傷救治模式創(chuàng)傷急救院前急救原則立即撤離危險場地迅速評估傷情按照CRASHPLAN程序及時正確的現(xiàn)場復蘇與搶救

橈動脈搏動提示收縮壓80mmHg

股動脈70mmHg

頸動脈60mmHg

快速運輸中的監(jiān)護CRASHPLAN程序Cardiac心臟Respiratory呼吸Abdomen腹部Spine脊髓Head頭顱Pelvis骨盆Limb四肢Arteries動脈Nerves神經(jīng)院內(nèi)急救原則

液體復蘇再次傷情評估損傷部位的處理ICU/EICU監(jiān)護治療急診處理流程VIPC急救程序

V（Ventilation）氣道的通暢I（Infusion）迅速建立靜脈通路P（Pulsation）心泵功能的監(jiān)測C（Controlbleeding）控制出血診斷注意

時刻想到多發(fā)傷的存在注意并發(fā)證休克、截癱、感染、大血管及周圍神經(jīng)損傷、多器官功能障礙后續(xù)性損傷創(chuàng)傷的急救和評估嚴重創(chuàng)傷基礎(chǔ)生命支持（BTLS）強化生命支持(ATLS)后續(xù)生命支持(PTLS)BTLSPTLSATLS現(xiàn)場評估、現(xiàn)場處理（止血、包扎、固定、輸液、吸氧）、CPR、轉(zhuǎn)運再評估、生命體征監(jiān)測、給氧、液體復蘇、明確診斷、確定性治療、保護重要臟器功能、預防并發(fā)癥評估預后、治療并發(fā)癥、治療嚴重感染、恢復和盡量保留臟器肢體功能創(chuàng)傷的急救和評估顱腦外傷機制

直接暴力：對沖傷

間接暴力：易忽略常見顱腦損傷

開放性顱腦外傷腦挫裂傷顱內(nèi)大出血及血腫彌漫性軸索損傷急救處理急救現(xiàn)場保護生命轉(zhuǎn)運保持側(cè)臥位；頭部制動；保持與醫(yī)院聯(lián)系手術(shù)治療開放性顱腦損傷、閉合性損傷伴顱內(nèi)血腫或顱腦外傷引起的并發(fā)癥非手術(shù)治療生命支持和器官功能支持胸外傷

特點常見、緊急、危險

病理生理呼吸功能紊亂通氣功能、換氣功能循環(huán)功能障礙失血、心包壓增高、浮動胸壁和開放性氣胸、心臟損傷、呼吸功能紊亂常見胸外傷

胸部開放傷刀刺傷

心臟挫傷肺爆震傷創(chuàng)傷性窒息

創(chuàng)傷性濕肺（肺間質(zhì)水腫）大血管破裂心臟損傷

類型穿透傷、心包傷、心肌挫傷、瓣膜損傷、間隔穿孔、心臟破裂

臨床表現(xiàn)心悸、氣促；一過性心絞痛；心力衰竭檢查心電圖異常、心肌酶學升高、肌鈣蛋白升高、心臟彩超心臟損傷急救處理原則恢復胸壁的正常形態(tài)和運動補充血容量與抗休克呼吸道管理與呼吸支持及時處理開放性和張力性氣胸及時處理心臟壓塞不要延誤搶救時機手術(shù)治療腹部外傷單純腹壁損傷—癥狀與臨床不相符實質(zhì)性臟器損傷—失血表現(xiàn)空腔臟器損傷—腹膜炎、氣腹征腹部外傷

腹部開放性損傷腹內(nèi)臟器破裂傷外傷性胰腺炎

大血管破裂或假性血管瘤腹膜后血腫實質(zhì)性臟器損傷

肝破裂

出血征象、右肩放射痛、伴有膽管破裂（膽汁性腹膜炎）、常合并右下肋骨骨折

脾破裂

出血征象、腹痛較輕、左肩放射痛、常合并左下肋骨骨折

胰腺損傷

合并背痛及附近臟器損傷、常在動態(tài)觀察中診斷空腔臟器損傷

上消化道損傷

腹膜刺激征強烈、氣腹征、腹水征陽性

下消化道損傷

腹痛稍弱、感染中毒癥狀重、氣腹征、腹水征可不明顯急診處理

圍手術(shù)期處理手術(shù)治療腸道菌群的重建損傷控制性手術(shù)損傷控制性手術(shù)概念以暫時的或簡單的方式、不進一步增加過多損傷來控制腹部損傷，從而有利于復蘇和后期確定性手術(shù)的進行。目的救命、保全傷肢；控制出血；減輕污染;避免生理潛能進行性耗竭；為計劃確定性手術(shù)贏得時機。脊柱外傷分類

部分損傷：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型完全損傷損傷機制

直接暴力間接暴力肌肉拉力病理型骨折脊柱外傷臨床特征

一般癥狀神經(jīng)癥狀其他癥狀影像學檢查

X線—骨折周圍及局部特征；CT—涉及椎管、特殊部位脊椎；MRI—脊髓損傷脊柱外傷處理治療原則

單純骨折：按一般原則多數(shù)需閉合方法復位和固定重度不穩(wěn)定者需開放性手術(shù)脊髓損傷者，著重于脊髓功能恢復與重建預防及治療并發(fā)癥：肺、泌尿系感染、壓瘡、靜脈血栓積極康復治療骨關(guān)節(jié)損傷傷情評估

外傷史局部表現(xiàn)：特有表現(xiàn)（畸形、反?；顒印⒐遣粮校?，注意與軟組織挫傷鑒別。輔助檢查傷情特點骨關(guān)節(jié)損傷現(xiàn)場處置

挽救生命創(chuàng)口處理妥善固定迅速轉(zhuǎn)運創(chuàng)傷護理要點現(xiàn)場救護

迅速脫離危險環(huán)境快速初步傷情評估保持呼吸道通暢建立有效靜脈通路處理活動性出血封閉開放性氣胸、開放性腹部損傷迅速轉(zhuǎn)運傷員創(chuàng)傷護理

急救護理

急救處理原則

迅速護理體檢建立有效靜脈通路特殊傷情處理：腸管脫出、刺入腹部的刀和其他物品急救措施第一步驟把握生命特征：檢查呼吸、血壓、心率、意識、瞳孔。脫去衣服，迅速估計傷情。第二步驟心肺復蘇，尤其注意保持呼吸道通暢、給氧。

迅速開放兩條以上靜脈，同時配血。有明顯外傷者給予止血（可加壓包扎縫扎）必要時輸血。心電監(jiān)護（監(jiān)測生命體征）。急救措施第三步驟詳細詢問病史：分析受傷情況，詢問患者或護送人員、事故目擊者（病史詢問很重要），了解受傷機制，可以幫助發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的創(chuàng)傷，如腹部、脊柱、骨盆損傷。仔細體格檢查。第四步驟施行各種診斷性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等各項輔助檢查，如X線、B超、CT、各項化驗（一定要有專人護送，注意患者安全）。急救措施第五步驟

施行確定性治療，如各種手術(shù)、胸腔式引流、頸椎牽引、骨牽引及石膏固定等。創(chuàng)傷急救的新進展創(chuàng)傷急救原則：先救命，后治傷步驟：生命體征的監(jiān)護（脈率、血壓、呼吸、瞳孔、神志）、CPR

止血、包扎、固定抗休克治療（輸液、輸血）、呼吸管理（通暢氣道、鼻導管或面罩給氧、氣管插管、氣管切開、機械通氣）病史詢問、體格檢查、輔助性診斷（穿刺、抽血、影像學檢查）確定性治療如手術(shù)強調(diào)反復評估傷情、強調(diào)生命支持、強調(diào)全面整體觀念、強調(diào)各步驟無絕對界限創(chuàng)傷急救的新進展低血壓性液體復蘇理想目的是既補充了容量，改善了組織的氧供，又不因為升高血壓而增加出血量，目前這個理想的平衡點仍然沒有確定。創(chuàng)傷救治中大量輸血的并發(fā)癥。大量輸血也容易帶來與常規(guī)輸血許多不同的特殊問題，如出血傾向、低體溫、微聚物和肺微栓塞、免疫抑制、酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥，甚至也是嚴重創(chuàng)傷患者發(fā)生MODS的原因之一創(chuàng)傷微創(chuàng)外科以最小的侵襲和最小的生理干擾達到最佳外科療效的一種新的外科技術(shù)，問題是由于設(shè)備和技術(shù)的缺陷，容易遺漏和無法處理復雜創(chuàng)傷護理要點

絕對臥床禁食禁飲完善術(shù)前準備早期使用抗生素慎用鎮(zhèn)痛劑嚴密監(jiān)視病情密切觀察病情并記錄加強引流管的護理重視心理護理創(chuàng)傷的急救護理保持呼吸道通暢及充分供氧

在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時上呼吸機輔助通氣。吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應盡快行氣管內(nèi)插管的準備。如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴重氣胸、血胸、或血氣胸，應做好胸腔穿刺的準備與配合。創(chuàng)傷的急救護理迅速止血

開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供應。抬高傷肢，增加回心血量。體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時，做好術(shù)前準備。備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。創(chuàng)傷的急救護理輸液、輸血擴充血容量及細胞外液迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立2～3條靜脈通道，臨床上多采用16～18號靜脈套管針進行靜脈穿刺，操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達到補充血容量的目的。（2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。創(chuàng)傷的急救護理配血

護士在靜脈穿刺成功后，應立即常規(guī)采集血液標本，以便及時做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗檢查。

創(chuàng)傷的急救護理尿管、胃管與胸腔引流管的留置

搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。對合并氣胸傷員，應及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴密觀察引流液顏色及量。安置后要妥善固定，確保通暢。

創(chuàng)傷的急救護理術(shù)前準備

在創(chuàng)傷急救中，一個關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后1小時內(nèi)對傷員實施手術(shù)。因此，在搶救中應同時進行術(shù)前準備如皮試、備血、備皮等，以贏得時間，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。

重要臟器的功能監(jiān)測

循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測

傳統(tǒng)的循環(huán)動力學監(jiān)測指標，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等，是估價心功能及循環(huán)動態(tài)的主要方法。

重要臟器的功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測

包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。

重要臟器的功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測合并顱腦損傷時，傷員意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）變化。重要臟器的功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^嚴密觀察尿量及檢測尿比重來監(jiān)測。24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010～1.，經(jīng)過補液試驗，則可進一步證實。創(chuàng)傷的急救護理心理護理主動關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準、輕、快，沉著冷靜，讓傷員有安全感。樹立時間就是生命的觀念，盡快采取相應的急救措施。做好說服開導工作，解除其恐懼的心理。護士對傷員的焦躁行為應善于忍耐和克制，不計較傷員的過激言行，使傷員能配合各項急救治療措施，早日康復。創(chuàng)傷醫(yī)療組的人員配備急診科醫(yī)師創(chuàng)傷外科醫(yī)師