DB3206T 1019-2021 醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)管理規(guī)范

DB3206南Medicalinsurance–Medicalservicebigdataintelligentmonitoringmanagementnorms2021-12-09發(fā)布2021-12-20實(shí)施南通市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布I請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件主要起草人：孫華、陳艷、顏素紅、蔣陽(yáng)、1醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)管理規(guī)范本文件適用于醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)的使用和管GB/T31596.4-2015社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)第4GB/T35274-2017信息安全技術(shù)大數(shù)據(jù)服務(wù)安全GB/T37973-2019信息安全技術(shù)大數(shù)據(jù)安GB/T38673-2020信息技術(shù)大數(shù)據(jù)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)基本監(jiān)管機(jī)構(gòu)supervisionorgan24.1監(jiān)管機(jī)構(gòu)4.1.1監(jiān)管機(jī)構(gòu)是監(jiān)控系統(tǒng)的管理機(jī)構(gòu)，應(yīng)建立監(jiān)控系統(tǒng)管理規(guī)范、制定相關(guān)管理制度，監(jiān)督和落實(shí)4.1.2監(jiān)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)查看統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有結(jié)算數(shù)據(jù)信息，無(wú)權(quán)修改定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已上傳的數(shù)據(jù)。4.1.3監(jiān)管人員4.1.3.1監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置智能監(jiān)控管理崗位，配備熟悉醫(yī)保、衛(wèi)健、物價(jià)等政策法規(guī)，熟悉醫(yī)?；斯ぷ髁鞒?，具有一定臨床專業(yè)知識(shí)及組織協(xié)調(diào)能力的工作4.1.3.2智能監(jiān)控管理工作小組負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，負(fù)責(zé)制定工作計(jì)劃，分配工作，監(jiān)督工作完成情況，總結(jié)系統(tǒng)成效，負(fù)責(zé)監(jiān)控規(guī)則4.1.3.3監(jiān)控管理工作小組成員負(fù)責(zé)按要求完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、監(jiān)控規(guī)則審核及處理、調(diào)整知識(shí)庫(kù)內(nèi)4.1.3.4監(jiān)管人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，保證信息安全，不得向任何組織和個(gè)人非法4.2定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4.2.1定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本文件要求，全面準(zhǔn)確上傳醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)。4.2.2定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)查看本單位相關(guān)數(shù)據(jù)信息，無(wú)權(quán)4.2.3醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師應(yīng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。4.2.4醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員應(yīng)掌握醫(yī)療保障相關(guān)法律、法規(guī)和有關(guān)管理要求，掌握本單位醫(yī)保管理工作流程，對(duì)本單位醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)數(shù)據(jù)智能監(jiān)控系統(tǒng)軟件，并為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供必要的信息接口35.1.3監(jiān)控系統(tǒng)軟件應(yīng)滿足對(duì)醫(yī)療保障相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析、疑似違規(guī)數(shù)據(jù)的監(jiān)控規(guī)則篩查、不規(guī)范5.1.4監(jiān)控系統(tǒng)軟件應(yīng)包含中心端和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端兩層架構(gòu)。中心端實(shí)施整體管理，包括醫(yī)保大數(shù)5.2.1服務(wù)器b)硬件：應(yīng)支持安裝前軟硬件自檢，應(yīng)支持不同架構(gòu)的硬件環(huán)境部署；終端訪問(wèn)應(yīng)滿足如下條件:5.3評(píng)審要求5.5監(jiān)控系統(tǒng)功能要求；（點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算日記和日志3）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病區(qū)住院人數(shù)與床位數(shù)的比例4）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量5）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端系統(tǒng)事前提醒觸發(fā)數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師門(mén)（急）診、住院診療服務(wù)數(shù)據(jù)，從門(mén)診次均費(fèi)用、藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材費(fèi)用進(jìn)行排名分析；從醫(yī)統(tǒng)計(jì)分析參保人員就醫(yī)購(gòu)藥數(shù)據(jù)，從門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用、藥店4將監(jiān)控規(guī)則篩查的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)按照監(jiān)控規(guī)則或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)示，完成從疑點(diǎn)篩查-審核-提交-復(fù)審-延伸核查-下發(fā)數(shù)據(jù)-接受反建立單病種信息庫(kù)及病種模板庫(kù)。統(tǒng)計(jì)分析各單病種統(tǒng)計(jì)分析照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)數(shù)據(jù)；根據(jù)照護(hù)服務(wù)特點(diǎn)從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)以醫(yī)療保障、衛(wèi)健、物價(jià)等政策法規(guī)、臨床診療規(guī)范、稽5.6系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)a)電話支持：遠(yuǎn)程電話支持客戶在系統(tǒng)方面的操作疑問(wèn)、業(yè)務(wù)流程、配5d)常規(guī)技術(shù)支持:主要包括系統(tǒng)已有功能使用指導(dǎo)閾值參數(shù)設(shè)置；4、系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境的部署及維護(hù)；5基金支付、大額醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)基金支付、民6.1.1.2應(yīng)根據(jù)指標(biāo)的增量、增幅，按照月度、季度、年度制定合適的稽核計(jì)劃及重點(diǎn)稽核對(duì)象。6.1.2.1宜按照月度、季度、年度統(tǒng)計(jì)分析定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材發(fā)生費(fèi)用、數(shù)量6.1.2.2應(yīng)根據(jù)項(xiàng)目的增量、增幅，確定月度、季度、年度重點(diǎn)稽核項(xiàng)目，圍繞門(mén)診、住院相關(guān)數(shù)據(jù)6.1.3.1宜每季度對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師門(mén)診、住院診療服務(wù)人次、次均費(fèi)用、藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材6.1.3.2應(yīng)根據(jù)排序確定重點(diǎn)稽核對(duì)象，圍繞6.1.4.1宜按照月度、季度、年度對(duì)參保人員就診購(gòu)藥費(fèi)用、頻次指標(biāo)進(jìn)行排序分析。6.1.4.2應(yīng)根據(jù)排序情況確定重點(diǎn)稽核對(duì)象，圍繞門(mén)診、住院6.1.4.4應(yīng)將明顯存在違規(guī)就診66.1.5.1宜根據(jù)監(jiān)控規(guī)則實(shí)際應(yīng)用的成熟情況及稽核管理服務(wù)能力，將監(jiān)控規(guī)則分6.1.5.3對(duì)確認(rèn)的違規(guī)數(shù)據(jù)，制作《大數(shù)據(jù)—智能監(jiān)控稽核情況記錄表》（見(jiàn)附錄6.1.6.3通過(guò)監(jiān)控規(guī)則篩查出的疑似違規(guī)數(shù)6.1.7.1應(yīng)于每月月初對(duì)照護(hù)服6.1.7.2應(yīng)將費(fèi)用較高的照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定為重點(diǎn)稽核6.1.7.3通過(guò)監(jiān)控規(guī)則篩查出的疑似違規(guī)數(shù)6.1.8.1宜每月統(tǒng)計(jì)一次監(jiān)控規(guī)則篩查實(shí)際觸發(fā)的監(jiān)控規(guī)則數(shù)量、疑似違規(guī)數(shù)據(jù)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)數(shù)量、涉及人次、涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量、6.1.9.1每月應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為違規(guī)查處情況，對(duì)照《南通市誠(chéng)信服6.1.9.2應(yīng)動(dòng)態(tài)錄入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信服務(wù)信用記分，系統(tǒng)模塊自動(dòng)計(jì)算定點(diǎn)76.1.9.3年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)誠(chéng)信服務(wù)信用記分超過(guò)相應(yīng)等級(jí)信用記分標(biāo)準(zhǔn)的，6.1.10.1監(jiān)控規(guī)則的制定應(yīng)遵循依法依規(guī)、分級(jí)分類、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、公開(kāi)透明原則。b)新增監(jiān)控規(guī)則應(yīng)與軟件開(kāi)發(fā)公司技術(shù)人員進(jìn)行充分討論，探討可行性與實(shí)現(xiàn)的途徑和方式；6.1.11.3其他基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)變化也應(yīng)及時(shí)動(dòng)態(tài)維6.1.12.2根據(jù)人員崗位職責(zé)，合理配置人員角色、應(yīng)用權(quán)醒，可直接修改；如不接納提醒，有申述理由89是否審核通過(guò)是