證據(jù)質(zhì)量評價

優(yōu)選證據(jù)質(zhì)量評價第一頁，共一百零七頁。面臨問題【例2】一名76歲患者，已服用β受體阻斷藥、硝酸鹽類藥物、ACE抑制劑和他汀類藥物，仍有嚴(yán)重心絞痛。醫(yī)生建議他作心導(dǎo)管檢查，必要時進(jìn)行血運重建治療?；颊卟辉敢饨邮苡袆?chuàng)檢查和治療，希望了解他到底能從手術(shù)治療中獲益多大。第二頁，共一百零七頁。為什么要進(jìn)行臨床證據(jù)的質(zhì)量評價？【評價的必要性】不同來源、不同類型研究在設(shè)計、實施、統(tǒng)計分析和論文報告方面質(zhì)量不一致?！驹u價內(nèi)容】在應(yīng)用研究證據(jù)進(jìn)行決策前需要對研究證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評價，即系統(tǒng)評價研究證據(jù)的真實性、結(jié)果的重要性和相關(guān)性，【評價目的】將真實、可靠、有適用價值的理論用于指導(dǎo)醫(yī)療實踐和衛(wèi)生決策第三頁，共一百零七頁。目錄證據(jù)的分類及級別證據(jù)評價的基本要素證據(jù)評價的具體內(nèi)容和基本步驟臨床證據(jù)評價與應(yīng)用第四頁，共一百零七頁。第一節(jié)證據(jù)的分類及級別證據(jù)的分類證據(jù)的級別第五頁，共一百零七頁。一、證據(jù)分類第六頁，共一百零七頁。一、證據(jù)分類第七頁，共一百零七頁。一、證據(jù)分類第八頁，共一百零七頁。一、證據(jù)分類按研究問題分類病因、診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價等。第九頁，共一百零七頁。二、證據(jù)分級要實現(xiàn)科學(xué)高效的決策，使用者不必花費大量時間和精力檢索和評價證據(jù)質(zhì)量,只需要充分利用研究人員預(yù)先確立證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)和推薦意見，參考各種高質(zhì)量證據(jù)幫助科學(xué)決策。

第十頁，共一百零七頁。（一）證據(jù)分級起源及問題20世紀(jì)60年代，美國兩位社會科學(xué)家Campbell和Stanley首次提出了研究證據(jù)分級的思想，并引入內(nèi)部真實性和外部真實性的概念。1972年，英國醫(yī)生ArchieCochrane的經(jīng)典著作《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反映》更是喚起了人們對醫(yī)學(xué)決策科學(xué)性和衛(wèi)生資源合理配置、高效使用的深刻反思。1979年，加拿大定期體檢特別工作組（CanadianTaskForceonthePeriodicHealthExamination,CTFPHE）首次對研究證據(jù)進(jìn)行分級并給出推薦意見。此后多個機(jī)構(gòu)和組織分別對證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行了規(guī)范，但方法各異，標(biāo)準(zhǔn)不一，甚至彼此矛盾。第十一頁，共一百零七頁?！驹u價的必要性】不同來源、不同類型研究在設(shè)計、實施、統(tǒng)計分析和論文報告方面質(zhì)量不一致。研究對象選擇是否合理?檢查：心動過速、呼吸急促、出現(xiàn)第3或4心音隨訪時間應(yīng)該根據(jù)不同疾病有足夠的長度應(yīng)用似然比，根據(jù)檢測結(jié)果，計算患者患某病的驗后概率第七十三頁，共一百零七頁。研究結(jié)果是否符合病因的條件？2753-9(1990)2753-9(1990)第三十五頁，共一百零七頁。（3）若文章提供的信息是真實的，是否會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實踐?第三十六頁，共一百零七頁。保留隨機(jī)化分配的優(yōu)點根據(jù)敏感度和特異度即可確定似然比病例是否經(jīng)過認(rèn)真確定并具有代表性，而且處于病程的相同階段，通常是病程較早的階段？（一）證據(jù)分級起源及問題第十二頁，共一百零七頁。第二節(jié)證據(jù)評價的基本要素證據(jù)的內(nèi)部真實性證據(jù)的臨床重要性證據(jù)的適用性第十三頁，共一百零七頁。一、證據(jù)的內(nèi)部真實性內(nèi)部真實性是評價研究證據(jù)的核心，研究證據(jù)根基?！靖拍睢孔C據(jù)的內(nèi)部真實性(internalvalidity)指該證據(jù)本身的研究方法是否合理、統(tǒng)計分析是否正確、結(jié)論是否可靠、研究結(jié)果是否支持作者的結(jié)論等?！緦嵗咳缭u價治療性研究，應(yīng)考慮合格病例是否隨機(jī)分配到不同的治療組?隨機(jī)化方法是否完善隱藏?統(tǒng)計分析時是否按隨機(jī)分配的組別將全部研究對象納入分析?是否采用盲法等?第十四頁，共一百零七頁。二、證據(jù)的臨床重要性【概念】證據(jù)的臨床重要性指研究結(jié)果本身是否具有臨床價值。研究結(jié)果的臨床價值主要采用客觀指標(biāo)評價評價，不同研究類型其指標(biāo)不同【常用指標(biāo)】治療性研究：RRR、ARR和對照組相比，及NNT等判斷某種治療措施的凈效應(yīng)及其臨床價值；診斷性試驗則采用敏感度、特異度、陽性和陰性預(yù)測值、似然比及ROC曲線等指標(biāo)判斷某種診斷試驗的價值。第十五頁，共一百零七頁。三、證據(jù)的適用性【概念】證據(jù)適用性指證據(jù)結(jié)果和結(jié)論在不同人群、不同地點和針對具體病例的推廣應(yīng)用價值?！九袛唷吭u價文獻(xiàn)外部真實性主要考慮病人與文獻(xiàn)中研究對象的特點及具體病人對疾病不同結(jié)局的價值觀是否類似?！九R床實例】大型臨床試驗和系統(tǒng)評價均證實使用β受體阻斷藥對心力衰竭病人有益，但若心力衰竭病人有糖尿?。荒壳罢谑褂靡葝u素治療、血脂增高明顯時，是否立即使用β受體阻斷藥就需要仔細(xì)權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。第十六頁，共一百零七頁。第十七頁，共一百零七頁。第三節(jié)證據(jù)評價的具體內(nèi)容與基本步驟證據(jù)評價的具體內(nèi)容實施證據(jù)評價的基本步驟第十八頁，共一百零七頁。一、證據(jù)評價的具體內(nèi)容研究的目的：是否明確具體，并清晰陳述研究設(shè)計：設(shè)計方案的科學(xué)性和可行性研究對象：有無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)觀察或測量：是否客觀指標(biāo)，結(jié)局測量是否明確結(jié)果分析：合適的統(tǒng)計分析方法，可能的偏倚質(zhì)量控制：是否控制偏倚結(jié)果表達(dá)：是否觀點清晰，數(shù)據(jù)明確衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)：成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析研究結(jié)論：是否回答了假設(shè)，生物合理性，是否可以外推。第十九頁，共一百零七頁。二、實施證據(jù)評價的基本步驟（一）評價研究目的目的不同，評價內(nèi)容和重點也有所變化，有時側(cè)重評價證據(jù)的報告質(zhì)量，有時側(cè)重評價方法學(xué)，有時兼顧。第二十頁，共一百零七頁。1、證據(jù)的真實性（二）初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性第二十一頁，共一百零七頁。（1）這篇文章是否來自經(jīng)同行評審的雜志?【同行評審現(xiàn)狀】多數(shù)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)雜志的文章均經(jīng)過同行評審后才發(fā)表，也有少數(shù)雜志未經(jīng)同行評審或其目的是通過廣告獲得經(jīng)濟(jì)收益。有同行評審的雜志上發(fā)表文章均經(jīng)過嚴(yán)格評審過程，盡可能篩除有嚴(yán)重缺陷的文章，提高發(fā)表文章的質(zhì)量?！就陡逶u審】雜志收到作者投稿后，先由編輯部確定該文章是否適合在本雜志上發(fā)表。若認(rèn)為可以接受再送給至少兩名評審人員?！就性u審人員】為某一領(lǐng)域和研究方法學(xué)上的專家。第二十二頁，共一百零七頁?！就性u審的目的】篩除設(shè)計不合理、不重要或難以解釋、有缺陷的文章，以提高文章設(shè)計和統(tǒng)計分析方法的質(zhì)量?！纠俊秲?nèi)科學(xué)年鑒)(AnnalsofInternalMedicine)每年可收到約1200篇論著，編輯部會篩除一半，剩下的一半由至少兩名評審員評審，最終只發(fā)表15％?！緲?biāo)準(zhǔn)】同行評審仍被公認(rèn)為提高醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報告質(zhì)量的重要方法?！救毕荨考词菇?jīng)過很好的同行評審，發(fā)表偏倚也不可能避免，陽性結(jié)果和大樣本研究常常比陰性結(jié)果的研究容易被發(fā)表。第二十三頁，共一百零七頁。（2）這篇文章的研究場所是否與你的醫(yī)院相似，以便結(jié)果真實時可應(yīng)用于你的患者?這個問題可以通過閱讀作者單位或研究場所確定?！静町愋浴考膊‰y易程度；醫(yī)生技術(shù)水平；醫(yī)療設(shè)備條件；醫(yī)保報銷條件第二十四頁，共一百零七頁。（3）該研究是否由某個組織所倡議，導(dǎo)致其研究設(shè)計或結(jié)果可能受到影響?【核心問題】利益沖突帶來偏倚【注意事項】①藥廠在同行評審的雜志上主辦的欄目或?qū)］嬐鶐в写黉N性質(zhì)，其題目容易誤導(dǎo)醫(yī)師和病人，且多采用商品名，或不像正刊一樣經(jīng)過同行評審；②發(fā)表在增刊上的隨機(jī)對照試驗的質(zhì)量往往不如正刊，但這并不是說有商業(yè)目的的研究都存在偏倚，相反，許多設(shè)計完善的大型研究均有藥廠資助。但若一個研究有藥廠或其他商業(yè)組織資助，應(yīng)要求研究人員保證其研究設(shè)計和結(jié)果并未因此受到影響。第二十五頁，共一百零七頁。2、臨床相關(guān)性【臨床相關(guān)性確定】閱讀摘要的結(jié)論和相關(guān)部分獲得。【相關(guān)性判斷】①若一篇文章涉及的問題臨床很少見，或涉及的治療或診斷方法在你的醫(yī)院根本沒有開展。即使閱讀也只是滿足了你的學(xué)術(shù)好奇心，不會影響你的臨床實踐就不值得閱讀。②以病人為中心的臨床研究證據(jù)遠(yuǎn)比以疾病為中心的研究證據(jù)實用?！緦嵗恳黄恼旅枋瞿撤N方法用于篩選某種癌癥的敏感度和特異度(以疾病為中心的證據(jù))；另一篇描述經(jīng)過這種篩選試驗可以提高患者生存質(zhì)量或壽命(以病人為中心的證據(jù))你選擇閱讀那篇論文？？？第二十六頁，共一百零七頁。（1）若文章提供的信息是真實的，對我的病人健康有無直接影響，是否為病人所關(guān)心的問題?【判斷方法】閱讀文章摘要的結(jié)論部分初步解決此問題?！緦嵗垦芯拷Y(jié)論為某種治療方法，腦卒中患者偏癱肢體的肌電圖有明顯改善，并未涉及肌力和活動能力；但病人和醫(yī)生可能更關(guān)心經(jīng)過治療后偏癱肢體的肌力是否改善、能否活動。【問題】患者需要什么？醫(yī)生關(guān)注什么？

第二十七頁，共一百零七頁。（2）是否為常見臨床問題，文章中涉及的干預(yù)措施或試驗方法在你的醫(yī)院是否可行?

若文章涉及的問題在臨床實踐中經(jīng)常遇到，且研究的干預(yù)措施或試驗方法在你的醫(yī)院也有條件實行，這樣的文章值得深人閱讀。第二十八頁，共一百零七頁。（3）若文章提供的信息是真實的，是否會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實踐?若文章涉及干預(yù)措施或試驗方法你過去未在類似病人中使用過，也許新嘗試可能獲得意外收獲，有必要繼續(xù)閱讀這篇文章。綜上所述，數(shù)分鐘就可以回答上述6個問題，從而決定你是否值得花時間精讀某一篇文章。第二十九頁，共一百零七頁。（三）確定研究證據(jù)的類型如果你決定繼續(xù)閱讀某一篇文章，下一步就要明確該研究的目的和要解決的臨床問題是什么?【確定研究目的】閱讀文章摘要；文章正文前言?！敬_定研究問題及類型】原始研究主要問題病因、診斷、治療和預(yù)后。二次研究證據(jù)：Meta分析或系統(tǒng)評價、臨床指南、決策分析或經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等。第三十頁，共一百零七頁?！驹u價類別】根據(jù)研究的側(cè)重點如疾病病因、診斷方法、治療措施、預(yù)防、預(yù)后、系統(tǒng)評價、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和決策分析等的不同，具體評價的原則和方法也不相同。第三十一頁，共一百零七頁。第四節(jié)臨床證據(jù)評價與應(yīng)用病因和不良反應(yīng)臨床研究證據(jù)診斷性臨床研究證據(jù)治療性臨床研究證據(jù)預(yù)后性臨床研究證據(jù)第三十二頁，共一百零七頁。病因和不良反應(yīng)證據(jù)評價與應(yīng)用第三十三頁，共一百零七頁。第一步提出問題，查找相關(guān)證據(jù)第三十四頁，共一百零七頁。第二步評價病因?qū)W和不良反應(yīng)證據(jù)的真實性第三十五頁，共一百零七頁。第三十六頁，共一百零七頁。第三步評價病因?qū)W和不良反應(yīng)證據(jù)的臨床重要性第三十七頁，共一百零七頁。第三十八頁，共一百零七頁。第三十九頁，共一百零七頁。第四十頁，共一百零七頁。第四十一頁，共一百零七頁。第四十二頁，共一百零七頁。第四十三頁，共一百零七頁。例2：在非盲法對照試驗中有意無意地對試驗組患者加強(qiáng)指導(dǎo)、咨詢、幫助，導(dǎo)致增加了直接影響最終結(jié)局的結(jié)果。原因：本研究均為門診病人，以癥狀出現(xiàn)為研究始點，而其他同類研究是以確診后為研究始點，研究對象病情更嚴(yán)重。第十一頁，共一百零七頁。（三）確定研究證據(jù)的類型Walsh在研究中采用的終點指標(biāo)是“死亡”，記錄患者的死亡日期，這一終點指標(biāo)為硬指標(biāo)，客觀而不易造成意見分歧，也不需采用盲法。第八十九頁，共一百零七頁。第八十一頁，共一百零七頁。評估療效大小時，應(yīng)考慮其在臨床上的顯著意義和統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)選擇懷疑患有某種疾病的所有可疑患者第二步檢索預(yù)后研究證據(jù)研究的兩組間除暴露因素/干預(yù)措施不同，其他重要特征的組間是否可比？衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)：成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析一、證據(jù)評價的具體內(nèi)容①藥廠在同行評審的雜志上主辦的欄目或?qū)］嬐鶐в写黉N性質(zhì)，其題目容易誤導(dǎo)醫(yī)師和病人，且多采用商品名，或不像正刊一樣經(jīng)過同行評審；干擾(co-intervention)第四十四頁，共一百零七頁。病因和不良反映研究證據(jù)真實性的評價原則1.研究的兩組間除暴露因素/干預(yù)措施不同，其他重要特征的組間是否可比？2.暴露與非暴露組對于暴露因素/干預(yù)措施的確定和臨床結(jié)局的測量方法是否一致（是否客觀或采用了盲法）？3.隨訪時間是否足夠長，是否隨訪所有納入研究對象？4.研究結(jié)果是否符合病因的條件？（1）因果時相關(guān)系是否明確？（2）是否存在劑量與效應(yīng)關(guān)系？（3）暴露因素/干預(yù)措施的消長是否與不良反應(yīng)的消長一致？（4）不同研究結(jié)果是否一致？（5）暴露因素/干預(yù)措施與不良反應(yīng)的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律？不良反應(yīng)研究證據(jù)重要性的評價原則1.暴露因素/干預(yù)措施與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何？3.多發(fā)生1例不良反應(yīng)所需要治療的患者數(shù)（NNH）3.暴露因素/干預(yù)措施與不良反應(yīng)之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度如何？不良反應(yīng)研究證據(jù)適用性的評價原則1.你的患者與研究中的研究對象是否存在較大差異，導(dǎo)致研究結(jié)果不能應(yīng)用？2.你的患者可能接觸到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？3.是否應(yīng)該停止或繼續(xù)暴露因素（即可疑的診治干預(yù)措施）？病因和不良反映研究證據(jù)評價第四十五頁，共一百零七頁。診斷性試驗證據(jù)評價與應(yīng)用第四十六頁，共一百零七頁。例78歲女性，腹部手術(shù)后10天出現(xiàn)呼吸困難，呈進(jìn)行性加重，有時深吸氣時呈胸部不適體檢：腹部有壓痛，雙肺底有散在爆裂音,胸片示右側(cè)胸腔少量積液，血氣分析示氧分壓為9.32Kpa（70mmHg），氧飽和度為92％，心電圖示非特異性改變醫(yī)師懷疑患者為肺栓塞的可能性為70％。為了確診，測定肺的通氣/灌注功能，報告結(jié)果為中度可灌注功能，該檢查結(jié)果是否能肯定肺栓塞的診斷？第四十七頁，共一百零七頁。肺栓塞的臨床診斷美國肺栓塞的發(fā)生率為1-2/1000人如果未治療，死亡率高；抗凝治療可有效降低患者的死亡率肺栓塞的診斷較困難，癥狀體征不具有特異性典型患者：呼吸困難、急性胸痛，偶有咳嗽、咯血或暈厥危險因素：下肢手術(shù)、長時間制動檢查：心動過速、呼吸急促、出現(xiàn)第3或4心音頸靜脈怒張第四十八頁，共一百零七頁。第四十九頁，共一百零七頁。第一步提出可回答的問題問題：腹部手術(shù)后10天出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和胸部不適的老年患者，肺通氣/灌注掃描結(jié)果為中度可能，此結(jié)果能否診斷肺栓塞？患者及問題腹部手術(shù)后10天出現(xiàn)呼吸困難和胸部不適的老年患者干預(yù)措施肺通氣/灌注掃描比較的措施結(jié)果肺栓塞（血管造影）第五十頁，共一百零七頁。第二步檢索證據(jù)檢索結(jié)果用“pulmonaryembolism”檢索：共檢出1749篇文獻(xiàn)（1989-1992年）加入副標(biāo)題“radionuclideimaging”和“comparativestudy”(希望與金標(biāo)準(zhǔn)比較)，最后得到31篇文獻(xiàn)其中僅1篇關(guān)于前瞻性肺栓塞的診斷性試驗：ThePIOPEDInvestigators,Anonymous.Valueoftheventilation/perfusionscaninacutepulmonaryembolism.Resultsoftheprospectiveinvestigationofpulmonaryembolismdiagnosis(PIOPED).JAMA263.2753-9(1990)第五十一頁，共一百零七頁。第三步評價證據(jù)真實性評價重要性評價臨床實用性評價第五十二頁，共一百零七頁。真實性評價1.是否將診斷試驗與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法、獨立、同步比較？金標(biāo)準(zhǔn)（Goldstandard）或標(biāo)準(zhǔn)診斷外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)病理學(xué)診斷（組織活檢和尸體解剖）影像學(xué)診斷臨床醫(yī)學(xué)專家共同制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷風(fēng)濕熱的標(biāo)準(zhǔn)）JohesJohes標(biāo)準(zhǔn)長期臨床隨訪等第五十三頁，共一百零七頁。2.研究對象選擇是否合理?應(yīng)選擇懷疑患有某種疾病的所有可疑患者典型和不典型的病例早、中、晚期的病例輕、中、重型有和無并發(fā)癥的病例容易和該病混淆的其他病例

第五十四頁，共一百零七頁。3.診斷試驗是否影響金標(biāo)準(zhǔn)如果診斷性試驗的結(jié)果影響受試對象接受金標(biāo)準(zhǔn)檢查以確定診斷，則診斷性試驗的特性將會受到影響workupbias/verificationbias第五十五頁，共一百零七頁。重要性評價是否報告了診斷試驗的似然比或提供了相關(guān)的數(shù)據(jù)資料？第五十六頁，共一百零七頁。臨床實用性評價第五十七頁，共一百零七頁。1、似然比的應(yīng)用分類變量的似然比根據(jù)敏感度和特異度即可確定似然比連續(xù)變量的似然比選擇的臨界值不同，敏感度、特異度和似然比也不同，應(yīng)計算不同水平診斷試驗結(jié)果的似然比，有助于根據(jù)診斷試驗結(jié)果準(zhǔn)確估計患者的患病概率第四步應(yīng)用證據(jù)第五十八頁，共一百零七頁。第五十九頁，共一百零七頁。V/Q掃描肺栓塞有無高度可能10214其他結(jié)果149616合計251630V/Q掃描肺栓塞有無高、中度可能207231其他結(jié)果44399合計251630V/Q掃描肺栓塞有無高、中、低度可能246504其他結(jié)果5126合計251630第六十頁，共一百零七頁。第六十一頁，共一百零七頁。診斷試驗結(jié)果能幫助我們根據(jù)試驗結(jié)果重新估計患者的患病概率（驗后概率）驗后概率的計算取決于：診斷試驗前對患者患病機(jī)會（驗前概率）和診斷試驗似然比的大小估算具體病人的驗前概率：應(yīng)根據(jù)患者病史和體征、醫(yī)師的臨床經(jīng)驗進(jìn)行推測，或者從他人的報告和實踐資料中獲得第六十二頁，共一百零七頁。驗后概率的計算步驟根據(jù)患者的病史、體征等估計驗前概率應(yīng)用似然比，根據(jù)檢測結(jié)果，計算患者患某病的驗后概率驗前比（pre-testodds）：=驗前概率/（1-驗前概率）驗后比（post-testodds）：=驗前比×似然比驗后概率（post-testprobability）：=驗后比/（1+驗后比）第六十三頁，共一百零七頁。例：多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為診斷PE概率為70%，如果血管掃描結(jié)果是“高度可能”，LR即為18.3根據(jù)公式計算：驗前比=0.7/（1-0.7）=2.33驗后比=2.33*18.3=42.64驗后概率=42.64/(1+42.64)=97.70%第六十四頁，共一百零七頁。第六十五頁，共一百零七頁。診斷性試驗證據(jù)的評估診斷性研究證據(jù)真實性的評價原則診斷性研究證據(jù)是否真實？1.是否將診斷試驗與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨立、盲法和同步比較？2.研究對象選擇是否包括適當(dāng)?shù)募膊∽V？與臨床實際情況相似？3.診斷試驗的結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的使用？診斷性研究證據(jù)重要性的評價原則1.該真實的研究結(jié)果具有重要性嗎？2.該真實的研究證據(jù)能否證明該試驗具有準(zhǔn)確區(qū)分患者和非患者的能力？診斷性研究證據(jù)適用性的評價原則具有真實和重要性的診斷試驗結(jié)果能否用于解決患者問題？1.該診斷試驗在你所在醫(yī)院是否可行、準(zhǔn)確、精確且患者能支付費用？2.能否從臨床上合理估計患者的驗前概率？3.驗后概率是否影響我們對患者的處理并有助于解決患者問題？第六十六頁，共一百零七頁。治療性研究證據(jù)評價與應(yīng)用第六十七頁，共一百零七頁。循證醫(yī)學(xué)實踐的五步曲1、確定擬弄清的問題人群/病人干預(yù)措施比較結(jié)局指標(biāo)2、全面查找證據(jù)檢索策略電子檢索手工檢索3、嚴(yán)格評價證據(jù)真實性重要性適應(yīng)性4、做出臨床決策診斷閾值以下：否定該病的診斷治療閾值以上：肯定該病的診斷診斷與治療閾值之間：建議進(jìn)一步檢查5、后效評價、與時俱進(jìn)Evidenceisneverenough不斷更新終身教育第六十八頁，共一百零七頁?；颊咝靫x，男性，45歲。其具體情況如下：1．有慢性乙型肝炎病史20年，平時肝功能轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)、膽紅素(TB、CB)、堿性磷酸酶(AKP)等均在正常范圍，白蛋白、球蛋白正常，乙肝病毒標(biāo)志HbsAg(+)，HbcAb(+)，HbeAg(+)；2．不飲酒，有慢性肝病肝硬化家族史．其父死于肝硬化；3．本次因進(jìn)行性腹脹1個月來院檢查，體檢慢性肝病容，肝掌，無蜘蛛痣，腹輕度隆起，腹軟，肝肋下未及，脾肋下剛及，移動性濁音(+)，踝部水腫(+)，血常規(guī)在正常范圍，肝功能轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)、膽紅素(TB、CB)、堿性磷酸酶(AKP)增高，白蛋白、球蛋白含量下降，凝血酶原時間延長；4．B超檢查提示肝硬化、脾腫大．腹水，門脈16mm，胃鏡檢查顯示距門齒30一40cm食管下段4條曲張靜脈呈串珠樣，下端粘膜紅色征。臨床案例第六十九頁，共一百零七頁。診斷：1、乙型肝炎肝硬化2、肝功能失代償3、食管下段靜脈曲張治療原則：1、一般治療(休息、營養(yǎng)、低鹽少渣飲食)2、保肝治療(包括維生素、協(xié)助肝臟代謝藥物)3、對癥治療(包括補(bǔ)償白蛋白、利尿)4、預(yù)防和處理并發(fā)癥治療。目前沒有并發(fā)癥存在，如何預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血并發(fā)癥，是藥物預(yù)防或者內(nèi)鏡下治療？P食管下段靜脈曲張的肝功能失代償?shù)幕颊逫CO對于食管下段靜脈曲張的肝功能失代償?shù)幕颊?，藥物預(yù)防與內(nèi)鏡下治療相比，何種方式對于預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血并發(fā)癥更好？第七十頁，共一百零七頁。檢索證據(jù)

主題詞第一次食管靜脈曲張出血臨床試驗Meta分析人類or+and———Lui.預(yù)防食管靜脈曲張出血，一項隨機(jī)對照試驗比較內(nèi)鏡下套扎、普萘洛爾與單硝酸異山梨醇酯.Gastroenterology，2001———Imperiale.內(nèi)鏡下靜脈套扎預(yù)防食管靜脈曲張出血的Meta分析.Hepatology，2001第七十一頁，共一百零七頁。嚴(yán)格評價證據(jù)1、研究結(jié)果的真實性1）研究對象是否隨機(jī)分配？是否隱藏了隨機(jī)分配方案2）研究對象隨訪時間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均進(jìn)行了隨訪3）是否根據(jù)隨機(jī)分組的情況對所有患者進(jìn)行結(jié)果分析(是否采用意向分析法分析結(jié)果)4）是否對患者和醫(yī)師采用盲法5）除試驗方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同6）組間基線是否可比第七十二頁，共一百零七頁。研究對象是否隨機(jī)分配？是否隱藏了隨機(jī)分配方案?是否設(shè)立對照組“對照組”，指設(shè)立條件相同、診斷一致的一組對象，除不接受被研究的某項療法外，其他方面都應(yīng)與試驗組相同是否采取隨機(jī)化分配治療方案保證試驗組與對照組的可比性是否實現(xiàn)隨機(jī)分配的隱藏隨機(jī)化隱藏即研究者只按隨機(jī)化設(shè)計的順序號納入患者，執(zhí)行者不知道患者將接受何種治療患者是否真正隨機(jī)分配是決定防治性研究科學(xué)性最關(guān)鍵的問題第七十三頁，共一百零七頁。研究對象隨訪是否完整，對于決定結(jié)果評定的可靠性十分重要研究對象隨訪時間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均進(jìn)行了隨訪隨訪時間應(yīng)該根據(jù)不同疾病有足夠的長度

失訪的定義指在試驗?zāi)骋粫r間點上，需要測定患者結(jié)果時，卻不能找到該患者失訪的常見原因治療有不良反應(yīng)，患者不愿繼續(xù)接受治療；或患者在隨訪這段時間中已經(jīng)死亡；由于癥狀已緩解，患者不愿繼續(xù)治療或隨訪；患者由于搬遷離開原地址；病人拒絕接受某些檢查，特別是創(chuàng)傷性檢查失訪病例在10％—20％之間，可試行將觀察組丟失的病例數(shù)計入無效，而對照組丟失的病例數(shù)作為有效，重新作統(tǒng)計學(xué)處理并計算其差異，如仍具有臨床和統(tǒng)計學(xué)意義，則結(jié)果仍有真實性及應(yīng)用價值失訪對結(jié)果評定的影響(失訪率超過20％，研究的結(jié)果不可信)

第七十四頁，共一百零七頁。是否根據(jù)隨機(jī)分組的情況對所有患者進(jìn)行結(jié)果分析意向治療分析(intention-to-treat，ITT分析)是在最后資料分析中包括所有納入隨機(jī)分配的患者，不管是否最終接受分配給他的治療完成治療分析(perprotocal，PP分析)可防止預(yù)后較差的患者在最后分析中被排除出去保留隨機(jī)化分配的優(yōu)點導(dǎo)致假陰性結(jié)果的可能性增加.確定進(jìn)入最終資料分析的病例只限定于那些完全遵循醫(yī)囑的對象分析時剔除了失訪者的資料可能會過高地估計治療結(jié)果失訪者越少，PP與ITT的結(jié)果越接近，結(jié)果越可信。第七十五頁，共一百零七頁。盲法是指患者、醫(yī)師或研究者不知道患者接受的是治療措施還是對照措施；是否采用盲法

對于結(jié)果變量是客觀性指標(biāo)時，不采用盲法可能會影響對照組的依從性對于結(jié)果變量是主觀評價的指標(biāo)時尤為重要需考慮倫理問題第七十六頁，共一百零七頁。除試驗方案不同外,各組患者接受的其他治療方法是否相同除干預(yù)措施外，兩組治療的一致性對研究結(jié)果的真實性有很大影響干擾(co-intervention)當(dāng)治療組額外接受了有利的治療，結(jié)果人為地夸大了該治療措施的有效性例1：在考核促肝細(xì)胞生長素對重癥肝炎的治療中，與對照組相比，治療組得到較多的血制品從而影響了療效的真實性。例2：在非盲法對照試驗中有意無意地對試驗組患者加強(qiáng)指導(dǎo)、咨詢、幫助，導(dǎo)致增加了直接影響最終結(jié)局的結(jié)果。第七十七頁，共一百零七頁。除試驗方案不同外,各組患者接受的其他治療方法是否相同沾染(contamination)當(dāng)對照組額外接受了治療組措施或其他有利的治療，結(jié)果人為地夸大了對照組的療效例1：在觀察應(yīng)用小劑量阿司匹林預(yù)防暫時性腦缺血發(fā)作及腦卒中的研究中，可能因?qū)φ战M成員，多次應(yīng)用阿司匹林治療感冒而出現(xiàn)沾染。例2：在比較硬化劑療法與β-受體阻滯劑預(yù)防食管靜脈再出血時，后一組患者出現(xiàn)出血時，也被送去做硬化劑注射止血，此種情況亦稱為沾染。第七十八頁，共一百零七頁。基線情況：包括各種臨床特征和預(yù)后因素如性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病等一般資料和疾病的病因診斷、功能診斷等組間基線是否可比基線情況不一致，說明治療前兩組可比性差，可能對結(jié)論有影響。一般通過嚴(yán)格的隨機(jī)化分組可保證兩組的可比性。年齡項目治療組（n=48）對照組（n=48）P性別（男/女）33/1538/10>0.0545±1144±10>0.05吸煙史40%50%>0.05既往潰瘍史66%60%>0.05合并急性出血24%20%>0.05潰瘍大小（<1cm/>1cm）29/1932/16>0.05多發(fā)潰瘍比例18%20%>0.05第七十九頁，共一百零七頁。1）干預(yù)措施的治療效應(yīng)如何2）樣本量是否足夠大3）效應(yīng)值的精確性如何研究結(jié)果的重要性第八十頁，共一百零七頁。評估療效大小時，應(yīng)考慮其在臨床上的顯著意義和統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)措施的治療效應(yīng)如何相對危險度(relativerisk，RR)評價參數(shù)治療組發(fā)生不良事件的危險度除以對照組的危險度相對危險度減少(relativeriskreduction，RRR)治療組比對照組減低的危險度除以對照組危險度RRR＝(對照組發(fā)生率—治療組發(fā)生率)／對照組發(fā)生率絕對危險度減少(absoluteriskreduction，ARR)ARR是治療組和對照組不良結(jié)果事件的絕對差別ARR＝對照組發(fā)生率—治療組發(fā)生率第八十一頁，共一百零七頁。[例]在一項評價普萘洛爾預(yù)防食管靜脈首次出血的RCT研究中，1TT分析結(jié)果顯示兩年中對照組(無干預(yù))出血率為61％，干預(yù)組(普萘洛爾治療)出血率為26％。RR＝26%/61%＝43％（說明普萘洛爾干預(yù)組的出血率為對照組出血率的43％）ARR＝61%—26%＝35%（說明普萘洛爾干預(yù)組比對照組降低出血的幅度為35%）RRR＝(61％—26％)／61％＝57％(說明患者服普萘洛爾兩年中發(fā)生首次出血的危險性較對照組減少57％)第八十二頁，共一百零七頁。樣本量是否足夠大陰性結(jié)果試驗研究結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)上意義,也就是說治療組與對照組相比并不能降低不良事件的發(fā)生率或者療效相當(dāng)。假陰性結(jié)果實際上治療措施是有效的，但由于樣本量不夠，使其與對照組之間的差異在統(tǒng)計學(xué)上顯示不出來第八十三頁，共一百零七頁。治療性研究證據(jù)的適用性評價1.自己患者的情況是否與研究中的患者相似？3、治療措施對患者的潛在利弊如何？2.治療性證據(jù)的可行性如何？4.對欲采用治療措施，患者的價值取向和意愿如何？治療性研究證據(jù)的重要性評價（一）如何評價治療效果的大?。浚ǘ┤绾卧u估療效的準(zhǔn)確度？治療性研究證據(jù)的真實性評價1.研究對象是否進(jìn)行隨機(jī)化分組？5.統(tǒng)計學(xué)分析是否按照最初分組進(jìn)行？2.分配方案是否進(jìn)行了隱藏？6.對研究對象、研究執(zhí)行者和資料分析者是否采用盲法3.試驗開始時試驗組和對照組的基線可比性如何？7.除試驗措施外，不同組間接受的其他處理是否一致4.研究對象的隨訪是否完整？隨訪時間是否足夠？第八十四頁，共一百零七頁。預(yù)后研究證據(jù)評價與應(yīng)用第八十五頁，共一百零七頁。預(yù)后指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為各種不同后果（痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等）的預(yù)測或估計。要求：專業(yè)知識+患者的疾病特征+預(yù)后文獻(xiàn)提供的科學(xué)證據(jù)，進(jìn)行綜合性判斷和估計，使預(yù)測結(jié)果盡可能接近患者的真實結(jié)局。第八十六頁，共一百零七頁。

疾病預(yù)后證據(jù)的質(zhì)量水平

級別研究設(shè)計I隊列研究Ia前瞻性隊列研究Ib歷史性對列研究II病例-對照研究III縱向描述性研究IV系列病例分析V專家意見，個案報道級別研究設(shè)計第八十七頁，共一百零七頁。

臨床病案

一位76歲退休女教師，因進(jìn)行性記憶力減退3年，伴激越、偏執(zhí)1年，認(rèn)知障礙1月就診于精神科門診。標(biāo)化精神現(xiàn)狀檢查（SMMS）18分(滿分30)，查體正常，神經(jīng)系統(tǒng)陰性，繼發(fā)性癡呆原因（-），診斷“阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease）”。兒子提出的預(yù)后問題：“我母親的病情嚴(yán)重嗎？會死于癡呆癥嗎？”76歲阿爾茨海默病婦女，什么時候會死于癡呆？第八十八頁，共一百零七頁。第一步將臨床問題轉(zhuǎn)化成可以回答的問題阿爾茨海默病生存概率多大？（survival)即死于癡呆的可能性是多少？生存期多長？病情進(jìn)展快還是慢？（progression)

第八十九頁，共一百零七頁。第二步檢索預(yù)后研究證據(jù)基本檢索策略1.檢索資源:OvidMedline(UofAonly)orPubMed2.Stepone：檢索確定的疾病名Tosearchforyourdisease/disorder3.Steptwo:檢索合理的干預(yù)并篩選高質(zhì)量文獻(xiàn)Tosearchfortheappropriateinterventionandtofilteryourresultsforgoodqualityarticles4.用“and”連接上面的步驟，最終得到檢索結(jié)果第九十頁，共一百零七頁。第九十一頁，共一百零七頁。第九十二頁，共一百零七頁。第三步預(yù)后研究證據(jù)的評價評價研究結(jié)果的真實性臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義臨床實用性第九十三頁，共一百零七頁。

評價前

-----了解研究與自己實踐的相關(guān)性

研究對象與這位老年女性病人相似嗎？

Onehundredandtwenty-sixpatientsdiagnosedwithAlzheimer-typedementiawereselectedfromamong200consecutiveoutpatientsevaluatedforsuspecteddementiafrom1980to1982.All126patientshadatleast6yearsoffollow-up.Allpatientswereinitiallyseenasoutpatientsatauniversityhospital.MEASUREMENTSandMAINRESULTS:SurvivalanalysiswasdoneusingKaplan-MeierestimatesandtheCoxproportionalhazardsmodel.Themeanageatsymptomonsetwas73.9yearsandatenrollmentinthestudy,77.6years.

第九十四頁，共一百零七頁。

該文獻(xiàn)的研究設(shè)計是

Cohortstudy?Case-controlstudy?Randomizedcontrolledtrial?第九十五頁，共一百零七頁。

1.病例是否經(jīng)過認(rèn)真確定并具有代表性，而且處于病程的相同階段，通常是病程較早的階段？

Walsh的研究共納入了從1980～1982年，大學(xué)綜合醫(yī)院門診就診的126例阿爾茨海默病患者（連續(xù)抽樣）內(nèi)科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、心理醫(yī)生及護(hù)士共同組成的研究小組，對患者診斷進(jìn)行核實，診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一使用MMSE、mDRS量表、癡呆第四修訂版。文獻(xiàn)敘述了癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究納入標(biāo)準(zhǔn)。真實性