縣域醫(yī)療服務(wù)共同體醫(yī)?？冃Э己斯芾磙k法

縣域醫(yī)療服務(wù)共同體醫(yī)?？冃Э己斯芾磙k法（試行）

為進一步規(guī)范醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療需求，完善激勵約束機制，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，確?；踞t(yī)療保障制度長期可持續(xù)運行。根據(jù)**等文件精神，將醫(yī)共體作為一個統(tǒng)一結(jié)算考核單元的實際，特制定本縣域醫(yī)共體醫(yī)?？冃Э己宿k法。一、組織領(lǐng)導(dǎo)**縣衛(wèi)健局成立縣內(nèi)醫(yī)共體醫(yī)保支付考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由局分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)政科負(fù)責(zé)人和醫(yī)共體各牽頭醫(yī)院分管副院長任副組長，各成員單位的執(zhí)行院（主任）長為成員，負(fù)責(zé)縣醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保支付考核工作。二、實施范圍

**縣第一人民醫(yī)院醫(yī)共體、**縣中醫(yī)院醫(yī)共體、**縣第二人民醫(yī)院醫(yī)共體各成員單位發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費用實行總額預(yù)算考核管理，住院醫(yī)療費用由醫(yī)保部門DRG點數(shù)付費相關(guān)規(guī)定執(zhí)行并直接清算至有住院床位的各成員單位。三、考核原則（一）按照“規(guī)范使用、合理支付、消除浪費、可持續(xù)發(fā)展”的原則，積極引導(dǎo)各共同體建立自我管理、自我約束的良性機制，合理、有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源，做好基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理工作。（二）各醫(yī)共體根據(jù)醫(yī)保部門年度清算結(jié)果結(jié)合當(dāng)年各成員單位醫(yī)保績效情況進行清算，建立“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)、失控處罰”的激勵約束機制。四、年度費用預(yù)算每年在醫(yī)保部門對醫(yī)共體進行上年度醫(yī)?？傤~預(yù)付清算后，各醫(yī)共體根據(jù)上年度各成員單位的醫(yī)療費用決算情況和調(diào)節(jié)系數(shù)提出當(dāng)年的醫(yī)療費用總額預(yù)算方案，報衛(wèi)健部門研究確定后予以下達。調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)醫(yī)保部門每年下達的醫(yī)共體統(tǒng)一預(yù)算指標(biāo)中的次頭比、次均費用調(diào)節(jié)系數(shù)確定。（一）對上年度清算總體指標(biāo)有結(jié)余的，結(jié)余部分采用分段累計的方法在上年度實際發(fā)生次均費用指標(biāo)和人次人頭比指標(biāo)乘積的基數(shù)上計算增加：1.結(jié)余20%（含）以內(nèi)的，按結(jié)余部分增加50%；2.結(jié)余20%以上的，按結(jié)余部分增加10%。（二）對上年度清算總體指標(biāo)有超標(biāo)的，超標(biāo)部分采用分段累計的方法在上年度下達次均費用指標(biāo)和人次人頭比指標(biāo)乘積的基數(shù)上計算增加。1.超標(biāo)10%（含）以下的，按超標(biāo)部分增加20%；2.超標(biāo)10%以上的，按超標(biāo)部分增加10%。五、年度費用清算每年在醫(yī)保部門對醫(yī)共體進行上年度醫(yī)?？傤~預(yù)付清算后，各醫(yī)共體根據(jù)醫(yī)共體總體清算結(jié)果、結(jié)合各成員單位上年度的次均費用、人次人頭比預(yù)算指標(biāo)和實際發(fā)生指標(biāo)進行考核。（一）確定決算指標(biāo)額各單位上年度門診醫(yī)療費用決算指標(biāo)主要決定于上年度門診預(yù)算額及績效情況。醫(yī)共體內(nèi)各成員單位績效情況主要參考門診就診人頭、就診人次、人次人頭比、次均費用等因素。同時，各醫(yī)共體適度體現(xiàn)牽頭單位通過醫(yī)療技術(shù)下沉、雙向轉(zhuǎn)診、績效管理等各個層面對成員單位的幫扶工作績效。決算較預(yù)算指標(biāo)超標(biāo)或結(jié)余的認(rèn)可/激勵比例，由各醫(yī)共體結(jié)合上年度醫(yī)共體整體醫(yī)保基金運行情況提出清算方案，由縣衛(wèi)健局審核確定，確保醫(yī)?；鹎逅愀雍侠怼f(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效。按以上方式確定各單位的決算指標(biāo)后，再按決算指標(biāo)計算各單位決算指標(biāo)額。（二）確定決算額

1.發(fā)生的醫(yī)療費用未超過決算指標(biāo)的，先按照基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定結(jié)算，再采用分段累計的方法計算。（1）在決算指標(biāo)80%—100%（含）之間的，按差額部分的60%增加決算額，并按年度醫(yī)療費用實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權(quán)重比例給予支付。（2）在決算指標(biāo)60%—80%（含）之間的，按差額部分的50%增加決算額，并按年度醫(yī)療費用實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權(quán)重比例給予支付。（3）低于決算指標(biāo)60%（含）的，差額部分不計入決算額并不予支付醫(yī)療費用。2.發(fā)生的醫(yī)療費用超過決算指標(biāo)的，決算指標(biāo)內(nèi)的醫(yī)療費用按照基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定予以結(jié)算，超過決算指標(biāo)部分采用分段累計的方法計算。（1）超過決算指標(biāo)5%（含）以下的，超過部分按照30%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費用實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權(quán)重比例給予支付。（2）超過決算指標(biāo)5%—10%（含）的，超過部分按照20%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費用實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權(quán)重比例給予支付。（3）超過決算指標(biāo)10%以上的，超過部分按照10%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費用實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金實際支付的權(quán)重比例給予支付。六、醫(yī)保資金考核流程與支付方式（一）醫(yī)共體上年度醫(yī)保清算結(jié)果由醫(yī)保部門在各醫(yī)共體牽頭單位賬戶中撥付（或抵扣），牽頭單位結(jié)合本辦法進行醫(yī)共體內(nèi)部考核后予以清算。（二）各成員單位應(yīng)根據(jù)單位內(nèi)部的醫(yī)保績效考核細(xì)則，把醫(yī)共體清算后的獎懲情況落實到內(nèi)部科室、村衛(wèi)生室和個人，同時把內(nèi)部考核獎懲情況報醫(yī)共體備案核查。七、其他規(guī)定

各醫(yī)共體牽頭單位形成年度清算方案后，應(yīng)報縣衛(wèi)健局醫(yī)政科審核備案。本辦法試行一年，在實施過程中如有未盡事宜，由**縣衛(wèi)健局組織各醫(yī)共體牽頭單位協(xié)商決定。八、指標(biāo)及相關(guān)術(shù)語解釋就診人頭：一個年度內(nèi)在單個成員單位門診就診結(jié)算的參保人員去重合并個數(shù)。就診人次：同一個參保人員、同一天（0時至24時）在同一家成員單位的結(jié)算記錄計為1個人次。列支費用（符合基本醫(yī)療保險開支范圍費用）：總醫(yī)療費用-自理自費。人次人頭比：就診人次數(shù)÷就診人數(shù)次均費用：列支費用÷就診總?cè)舜螖?shù)

門診醫(yī)療費用預(yù)算總額具體計算公式：門診醫(yī)療費用預(yù)算總額=一般費用預(yù)算