醫(yī)學(xué)教程 創(chuàng)傷病人的麻醉

嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉

1嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)病情緊急病情嚴(yán)重病情復(fù)雜疼痛劇烈飽胃2嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉處理特點(diǎn)對(duì)麻醉藥物耐受差難以配合局部麻醉麻醉藥物作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)難以避免誤吸常伴有不同程度的脫水，酸中毒常需支持循環(huán)功能3麻醉前病史獲取病史的獲取對(duì)象包括目擊者和病人本人，需要了解創(chuàng)傷發(fā)生的場(chǎng)景以判斷可能的隱匿性損傷了解既往疾病史、過(guò)敏史、手術(shù)史和藥物服用史雖然所有創(chuàng)傷病人都應(yīng)視為飽胃狀態(tài)，但仍應(yīng)盡可能了解進(jìn)食時(shí)間、量和種類(lèi)以了解胃內(nèi)容物性質(zhì)注意酗酒、吸煙，藥物成癮可能4麻醉前檢診同其他外科手術(shù)病人一樣需要體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，但應(yīng)特別注意呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài)（GCS）瞳孔對(duì)光反應(yīng)肢體運(yùn)動(dòng)未插管病人應(yīng)評(píng)估氣管插管的困難程度注意是否存在頸椎骨折及是否固定是否存在氣胸、心肌挫傷、心包填塞失血量評(píng)估（根據(jù)生命體征）血?dú)?、血紅蛋白計(jì)數(shù)、血球壓積、血糖、血肌酐、ECG、頸椎X線等5傷情估計(jì)1.外傷情況：包括受傷的程度和范圍，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、失血量、最初復(fù)蘇方法和效果以及氣道情況2.出血程度：大概的出血量。3.一般情況：了解最后一次進(jìn)食時(shí)間和性質(zhì)及急診化驗(yàn)等，以估計(jì)創(chuàng)傷病人麻醉時(shí)可能發(fā)生的各種危險(xiǎn)并設(shè)法預(yù)防。4.合并存在的疾病：麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)與病人潛在的疾病有關(guān)，合并其他疾病越多的患者死亡率越高，尤其是合并心血管、神經(jīng)和血液病等。6不同程度失血引起的生命體征改變≤15%15～30%30～40%≥40%心率＜100＞120＞120＞140收縮壓正常正常下降下降脈壓正?；蛟黾酉陆迪陆迪陆得?xì)血管充盈時(shí)間正常延長(zhǎng)延長(zhǎng)或消失消失呼吸頻率14～2020～3030～40＞35尿量(ml/h)>3020～305～15無(wú)尿意識(shí)狀態(tài)焦慮更加焦慮焦慮、錯(cuò)亂錯(cuò)亂到昏睡7緊急處理主要包括建立通暢的呼吸道，供氧，動(dòng)、靜脈穿刺置管及其他麻醉前準(zhǔn)備等。8氣道處理創(chuàng)傷病人都應(yīng)該被視為飽胃，發(fā)生誤吸的可能性很大。首先考慮的是避免缺氧。許多外傷病人可因氣道梗阻引起缺氧，解除氣道梗阻包括：清潔口腔，吸出血塊或嘔吐物，頭部后仰和托起下頜以及放置口咽通氣道等。9氣管插管術(shù)需要立即行氣管插管的適應(yīng)癥GCS<9的頭部創(chuàng)傷病人休克氣道阻塞需要鎮(zhèn)靜的躁動(dòng)病人全麻病人胸部創(chuàng)傷伴低血容量時(shí)復(fù)蘇后低氧血癥心跳驟停10

插管時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題

使用肌松劑有助于氣管插管實(shí)施，但需注意頸椎不穩(wěn)定和大范圍軟組織損傷病人對(duì)于頸椎不穩(wěn)定的病人應(yīng)在插管時(shí)手法控制頭、頸穩(wěn)定。有研究顯示，使用肌松劑經(jīng)口明視和盲探鼻插管相比，后者發(fā)生誤吸并發(fā)癥的比例更高正確應(yīng)用環(huán)狀軟骨壓迫方法有助于減少誤吸面罩通氣時(shí)避免氣體進(jìn)入胃內(nèi)11創(chuàng)傷性休克病人早期最突出的矛盾是血容量不足，這也是造成生理紊亂的主要原因，糾正低血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定必須與呼吸衰竭同時(shí)處理。深低溫通常是心跳停止的預(yù)兆，同時(shí)也可能是大片心肌細(xì)胞壞死和心跳驟停的原因術(shù)中松止血帶時(shí)應(yīng)特別注意。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)心血管功能影響較小，避免了建立氣道可能的困難麻醉計(jì)劃（AnesthesiaPlan)選擇對(duì)心血管抑制較小同時(shí)不引起顱內(nèi)壓升高的藥物常伴有不同程度的脫水，酸中毒置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的適應(yīng)證創(chuàng)傷性休克病人早期最突出的矛盾是血容量不足，這也是造成生理紊亂的主要原因，糾正低血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定必須與呼吸衰竭同時(shí)處理。麻醉藥物作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)氯胺酮禁忌使用于顱腦損傷的病人稀釋性血小板減少，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，短暫的鈣離子濃度常伴有不同程度的脫水，酸中毒面罩通氣時(shí)避免氣體進(jìn)入胃內(nèi)全身麻醉是多發(fā)傷病人的第一選擇一般情況：了解最后一次進(jìn)食時(shí)間和性質(zhì)及急診化驗(yàn)等，以估計(jì)創(chuàng)傷病人麻醉時(shí)可能發(fā)生的各種危險(xiǎn)并設(shè)法預(yù)防。插管時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題非特異性抗酸藥物、H2受體拮抗劑、胃復(fù)安插管前0.5~1h前靜注提高胃內(nèi)pH，減少胃容量平穩(wěn)的誘導(dǎo)過(guò)程和拔管時(shí)良好的氣道發(fā)射是防止誤吸的最好方法12插管時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題喉罩通氣為困難氣管插管的解決途徑之一下頜骨骨折和顴骨骨折病人通常不能使用面罩通氣，清醒插管常是解除氣道梗阻的最佳方法。由于情況緊急且出血影響視野，纖維支氣管鏡通常不能使用13插管時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題氣管切開(kāi)是建立氣道的最后途徑穿透?jìng)麑?dǎo)致的口底毀損喉或頸部氣管破裂訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師可以減少氣管切開(kāi)的數(shù)量，不得已時(shí)也可經(jīng)環(huán)甲膜使用針狀或氣管切開(kāi)導(dǎo)管建立氣道，最大程度地減少創(chuàng)傷14循環(huán)管理創(chuàng)傷性休克病人早期最突出的矛盾是血容量不足，這也是造成生理紊亂的主要原因，糾正低血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定必須與呼吸衰竭同時(shí)處理。15容量復(fù)蘇及其要解決的三個(gè)問(wèn)題

一、恢復(fù)有效循環(huán)血容量；二、維持血液攜帶氧的功能；三、維持正常止血功能。（詳見(jiàn)創(chuàng)傷病人救治中的容量復(fù)蘇）16創(chuàng)傷病人的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目無(wú)創(chuàng)基本ECG（HR），NBP，R，T，SaO2,EtCO2(趨勢(shì)圖）備選麻醉藥濃度和呼吸氣體監(jiān)測(cè)有創(chuàng)尿量監(jiān)測(cè)（Foley導(dǎo)尿管），ABP，CVP，TEE置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的適應(yīng)證大量出血既往有心臟疾患多發(fā)傷或或復(fù)合傷監(jiān)測(cè)氧供氧耗顱腦損傷患者液體管理17麻醉選擇區(qū)域阻滯麻醉有其特殊的吸引力，但通常只適用于單一肢體的創(chuàng)傷優(yōu)點(diǎn)：對(duì)心血管功能影響較小，避免了建立氣道可能的困難缺點(diǎn)：不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，阻滯效果不理想時(shí)需要用靜脈藥18麻醉選擇椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉對(duì)人體的影響與麻醉范圍有關(guān)。原則上講，在休克好轉(zhuǎn)前，循環(huán)不穩(wěn)定，有意識(shí)障礙，呼吸困難或凝血功能差的病人，禁用椎管內(nèi)麻醉。對(duì)病情較輕，術(shù)前經(jīng)治療已使低血容量得到一定程度糾正，低、中平面的椎管內(nèi)阻滯仍可考慮，麻醉平面不應(yīng)該超過(guò)T5，應(yīng)該謹(jǐn)慎從事，分次小劑量給藥，嚴(yán)格控制麻醉范圍，若循環(huán)變化明顯，應(yīng)立即改麻醉方法。術(shù)中松止血帶時(shí)應(yīng)特別注意。19麻醉選擇全身麻醉是多發(fā)傷病人的第一選擇嚴(yán)重創(chuàng)傷病人需要?dú)夤懿骞芎秃粑С珠L(zhǎng)時(shí)間手術(shù)過(guò)程中病人不能始終安靜合作不會(huì)影響出血引起的代償機(jī)制20麻醉計(jì)劃（AnesthesiaPlan)選擇對(duì)心血管抑制較小同時(shí)不引起顱內(nèi)壓升高的藥物小劑量的依托米酯、舒芬太尼肌松藥的劑量通常并不減少通常靜脈應(yīng)用極小劑量的藥物就能達(dá)到需要的藥效血容量的減少可能使結(jié)合于腦內(nèi)藥物作用部位的藥物濃度增加肝臟血流量的減少使藥物的清除時(shí)間延長(zhǎng)21麻醉計(jì)劃（AnesthesiaPlan)藥物禁忌氯胺酮禁忌使用于顱腦損傷的病人琥珀膽堿禁忌使用于急性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（脊髓）損害、燒傷急性期檢查并聯(lián)接好麻醉設(shè)備22術(shù)中常見(jiàn)問(wèn)題手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)多發(fā)傷手術(shù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，需要麻醉醫(yī)師制定長(zhǎng)時(shí)間的麻醉計(jì)劃麻醉醫(yī)師應(yīng)將手術(shù)室作為ICU調(diào)整病人的內(nèi)環(huán)境（如電解質(zhì)、酸堿平衡等）低溫溫度與創(chuàng)傷評(píng)分成反比所有非手術(shù)區(qū)域皮膚應(yīng)覆蓋保持室溫在22℃以上，輸入液體加溫，吸入氣體加溫、濕化、體腔溫鹽水灌洗等23雖然所有創(chuàng)傷病人都應(yīng)視為飽胃狀態(tài)，但仍應(yīng)盡可能了解進(jìn)食時(shí)間、量和種類(lèi)以了解胃內(nèi)容物性質(zhì)對(duì)于頸椎不穩(wěn)定的病人應(yīng)在插管時(shí)手法控制頭、頸穩(wěn)定。麻醉藥濃度和呼吸氣體監(jiān)測(cè)多發(fā)傷手術(shù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，需要麻醉醫(yī)師制定長(zhǎng)時(shí)間的麻醉計(jì)劃不會(huì)影響出血引起的代償機(jī)制稀釋性血小板減少，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，短暫的鈣離子濃度通常靜脈應(yīng)用極小劑量的藥物就能達(dá)到需要的藥效（詳見(jiàn)創(chuàng)傷病人救治中的容量復(fù)蘇）置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管的適應(yīng)證外傷情況：包括受傷的程度和范圍，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、失血量、最初復(fù)蘇方法和效果以及氣道情況麻醉藥物作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)全身麻醉是多發(fā)傷病人的第一選擇補(bǔ)充由于枸櫞酸螯合作用導(dǎo)致的離子鈣濃度下降，但應(yīng)當(dāng)有離子鈣濃度監(jiān)測(cè)證實(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)未插管病人應(yīng)評(píng)估氣管插管的困難程度術(shù)中常見(jiàn)問(wèn)題大量輸血稀釋性血小板減少，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，短暫的鈣離子濃度

凝血障礙可補(bǔ)充凝血因子、維持正常體溫補(bǔ)充由于枸櫞酸螯合作用導(dǎo)致的離子鈣濃度下降，但應(yīng)當(dāng)有離子鈣濃度監(jiān)測(cè)證實(shí)頜面部損傷氣道困難，常需直接喉鏡或纖支鏡插管常常難以面罩供氧通氣、合并腦、頸髓損傷，因此氣管切開(kāi)是最安全的插管途徑由于頜面部手術(shù)后面部長(zhǎng)需內(nèi)固定或敷料包扎，應(yīng)防止氣管導(dǎo)管脫出24術(shù)中常見(jiàn)問(wèn)題惡性高熱

疼痛、骨折等可以在沒(méi)有使用麻醉藥的情況下觸發(fā)惡性高熱，手術(shù)室應(yīng)備好充足的丹曲洛林熱損傷燒傷：靜脈通道建立困難，水電失衡，非去機(jī)化肌松藥需要量增加，體熱散失25術(shù)中常見(jiàn)問(wèn)題缺氧氣胸？脂肪栓塞綜合證？心跳停止創(chuàng)傷后由于心肌挫傷和失血性休克所造成的