醫(yī)學(xué)教程 床旁盲插鼻腸管的技巧

床旁盲插鼻腸管技巧EICU呂成偉徐州市第一人民醫(yī)院推薦意見14：建議對經(jīng)胃喂養(yǎng)不能耐受、胃排出梗阻、胃癱或者有高誤吸風(fēng)險的患者，采用幽門后喂養(yǎng)途徑，如鼻腸管等。（推薦強(qiáng)度：8.6±0.8分）推薦意見15：對于重癥患者，建議盲法留置鼻胃／鼻腸管；對于置管失敗或者置管困難的患者，建議在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置；對于無法耐受內(nèi)鏡引導(dǎo)置管患者，可選擇超聲或X線引導(dǎo)下放置鼻胃／鼻腸管。（推薦強(qiáng)度：8.4±0.9分）重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐專家共識臨床常用鼻腸管類型都需要導(dǎo)絲引導(dǎo)，置管方法基本相同。適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：對經(jīng)胃喂養(yǎng)不能耐受、胃排出梗阻、胃癱或者有高誤吸風(fēng)險的患者。禁忌癥：上消化道出血、幽門梗阻、麻痹性和機(jī)械性腸梗阻、嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)、休克、胃腸道手術(shù)。置管前物品、藥品準(zhǔn)備一次性使用鼻胃腸管甲氧氯普胺10mg無菌手套生理鹽水50或20ML注射器聽診器鼻貼膠布PH試紙棉簽標(biāo)示貼注：檢查以上物品藥品有效期置管流程靜推10mg胃復(fù)安等待3-5min藥品、物品準(zhǔn)備生理鹽水浸泡導(dǎo)管判斷是否在胃里“緩慢”推進(jìn)至70cm，注氣回抽試驗固定，拔出導(dǎo)絲腹部X光片確定營養(yǎng)管在幽門后喂養(yǎng)直至105-110cm注氣回抽試驗每進(jìn)10cm注氣回抽試驗改變手法：“下壓”插管至40~50cm長度注入空氣200ml向管腔注入20ml生理鹽水，并排除操作細(xì)節(jié)及注意事項已留置胃管的，拔除胃管。保留胃管情況下進(jìn)行鼻腸管置管，會增加鼻腸管在食管內(nèi)前進(jìn)阻力，影響鼻腸管的推進(jìn)，也影響置管者推進(jìn)力度的把握和對胃腸蠕動的感受，從而降低置管成功率。操作細(xì)節(jié)及注意事項體位：半坐、右側(cè)臥位此體位時，鼻腸管推進(jìn)時可貼胃小彎側(cè)胃壁前行，更容易通過幽門，進(jìn)入十二指腸。操作細(xì)節(jié)及注意事項置管前清潔鼻腔，清除分泌物及干痂清醒患者置管前宜利多卡因注射液或凝膠潤滑濕潤鼻腔，以減輕不適。操作細(xì)節(jié)及注意事項避免誤入氣道置管10~15cm時（氣管、食管入口處），囑患者做吞咽的動作，順勢推進(jìn)管道。如患者劇烈咳嗽，說明誤入氣管，應(yīng)退后幾厘米，待患者咳嗽緩解后重復(fù)以上操作。對于昏迷等意識不清的患者，往往此處易置管困難，可托起患者枕部，使下頜盡量貼近胸部進(jìn)行置管。有文獻(xiàn)報道安置側(cè)臥位、用舌鉗向外牽拉舌體、使用螺旋式置管法能提高置管成功率。整個置管過程應(yīng)動作輕柔，遇到阻力不可強(qiáng)行用力置管，尤其意識不清患者，以免造成組織損傷，強(qiáng)行置管嚴(yán)重者可發(fā)生食管穿孔、胸腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。操作細(xì)節(jié)及注意事項置管手法：“下壓”手法。該手法鼻腸管在鼻腔不易彎折，減少阻力，減輕刺激，利于推進(jìn)。操作細(xì)節(jié)及注意事項推進(jìn)力度：推進(jìn)管道力度均勻，以剛剛大于管道的彈性阻力以及管道與鼻腔、胃腸道的摩擦力為宜。并配合患者的呼吸緩慢推進(jìn)。每次吸氣時，胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，置管阻力變小，可順勢推進(jìn)3~5cm。緩慢通過幽門（置管成功與否的關(guān)鍵）：置管60至70cm時，此時是鼻腸管通過幽門的長度。動作宜緩慢，不宜過快，否則腸管易反折。操作細(xì)節(jié)及注意事項注氣回抽實驗：推進(jìn)至70cm時開始“注氣回抽實驗”：注射器注入空氣10ml，等待約10s，回抽，如抽出氣體＜10ml，繼續(xù)回抽有負(fù)壓，提示腸管尖端通過幽門進(jìn)入腸道可能；如＞10ml，提示反折在胃內(nèi)，應(yīng)后退約10cm，重新緩慢置管。此后，每推進(jìn)10cm，重復(fù)注氣回抽實驗，反復(fù)驗證，如每次注氣后回抽氣體均小于10ml，腸管通過幽門進(jìn)入十二指腸可能性極高。操作細(xì)節(jié)及注意事項避免置管過深，置管深度105~110cm。如置管深度＞120cm，可吸收腸道面積減少，患者易吸收不良而發(fā)生腹瀉。

確定導(dǎo)管是否在位——五大驗證方法一、注氣回抽實驗從導(dǎo)絲連接器端口回抽，如果回抽量<10ml，提示導(dǎo)管尖端已過幽門進(jìn)入腸道。確定導(dǎo)管是否在位——五大驗證方法二、聽診法：1、聽聲音最強(qiáng)點的位置左上腹—右上腹—左下腹2、聽聲音的性質(zhì)：氣過水聲，“咕嚕”→在胃內(nèi)聲音發(fā)悶、低沉、如風(fēng)吹過，“呼呼”→幽門后

確定導(dǎo)管是否在位——五大驗證方法三、通過導(dǎo)絲判斷1、抽出是否順暢：2、導(dǎo)絲是否有折痕：不順暢、導(dǎo)絲有折痕均提示胃內(nèi)有彎折3、觀察導(dǎo)絲表面附著液：如有金黃色腸液附著說明在空腸內(nèi)

確定導(dǎo)管是否在位——五大驗證方法四、PH試紙法：回抽液，胃內(nèi)ph＜5.0腸內(nèi)ph＞7.0但是回抽液體的pH值可能受藥物或營養(yǎng)液等因素影響，有時抽不出

確定導(dǎo)管是否在位——五大驗證方法五、腹部平片——“金標(biāo)準(zhǔn)”腹部平片腹部平片腹部平片鼻腸管的日常護(hù)理在每次喂養(yǎng)前查看刻度，判斷管道是否在合適位置；喂養(yǎng)/用藥前后均需使用20ml生理鹽水/溫開水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，每2~4h額外進(jìn)行一次脈沖式?jīng)_管；營養(yǎng)液泵完要及時更換或封管；片劑口服藥應(yīng)碾碎，溫開水溶解后注入，并使用溫開水沖管。營養(yǎng)液與藥液應(yīng)分開注入，以免相互反應(yīng)凝結(jié)。妥善固定，預(yù)防脫管防止?fàn)坷掷m(xù)壓迫鼻粘膜，預(yù)防鼻腔機(jī)械相關(guān)性壓力性損傷按照說明書定期更換如不慎堵管：如是藥液殘渣引起的堵塞，可用注